劉云訪，李素云，喻姣花，張獻娜，柯 卉，晏 蓉，劉天藝

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院，湖北 430022

腸內營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）是臨床常用的營養(yǎng)支持方式[1-5]，在符合機體生理、改善病人預后、降低成本及減少感染并發(fā)癥等方面較腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）更具優(yōu)勢，但由于腸內營養(yǎng)液滲透壓高、輸注量大、輸注速度快，病人乳糖不耐受或脂肪吸收不良，使用抗生素或其他藥物等原因，病人極易發(fā)生胃腸道并發(fā)癥，其中腹瀉和腹脹較為常見[6]。研究顯示，普通病房和重癥監(jiān)護病房內病人腸內營養(yǎng)相關腹瀉發(fā)生率分別為30%、80%，腹瀉可導致腸內營養(yǎng)中斷和營養(yǎng)吸收減少，從而加劇營養(yǎng)不良，還可導致水、電解質和酸堿平衡失調，皮膚損傷，甚至引起多臟器功能障礙綜合征[7-9]。腹脹則是一種主觀感覺，表現為腹部的飽脹感或壓力感，可導致日?；顒訙p少與腸內營養(yǎng)中斷[10]。因此，積極采取措施，有效預警與應對腸內營養(yǎng)相關腹瀉、腹脹具有重要意義。目前，對腸內營養(yǎng)相關腹瀉、腹脹的報道多聚焦于影響因素和單一干預措施的效果研究，對不同程度腹瀉、腹脹的腸內營養(yǎng)病人的應對措施缺乏統(tǒng)一標準，致使臨床護理工作無據可循。預警管理可對并發(fā)癥進行分析、預警和報警，為風險管理提供依據，在我國得到了廣泛的關注[11]。因此，本研究擬通過構建腸內營養(yǎng)相關腹瀉、腹脹預警分級標準及相應的干預方案，實現腸內營養(yǎng)病人的分級管理。

1 方法

1.1 選取函詢專家 2021 年2 月—2021 年5 月選取護理管理、臨床護理、腸內營養(yǎng)領域的專家18 人作為函詢專家。納入標準：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③在腸內營養(yǎng)領域有10 年以上工作經驗；④自愿參加并能完成2 輪專家函詢。專家來自湖北、湖南、北京、上海、浙江、江蘇、江西、山東、陜西9 個省市；年齡（41.22±4.55）歲；工作年限（19.00±5.24）年；碩士6 人，本科12 人；副高級職稱15 人，中級職稱3 人；護理部副主任及以上職務5 人。

1.2 研究方法

1.2.1 初步構建腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉和腹脹風險預警分級與護理措施 以"(enteral nutrition OR enteral feeding OR force feeding* OR tube feeding OR gastric feeding tube* OR EN) And (diarrhea* OR diarrhoea)"和"(enteral nutrition OR enteral feeding OR force feeding*OR tube feeding or gastric feeding tube* OR EN) And(bloating OR abdominal distension)"為英文檢索策略，以“(腸內營養(yǎng)OR 營養(yǎng)支持) AND 腹瀉AND(管理OR預防OR 護理OR 干預OR 防護)”和“(腸內營養(yǎng)OR營養(yǎng)支持) AND 腹脹AND(管理OR 預防OR 護理OR 干預OR 防護)”為中文檢索策略，檢索BMJ Best Practice、Up To Date、國際指南協作網（Guideline International Network, GIN）、美國國立指南文庫（National Guideline Clearinghouse,NGC)、英國國家臨床優(yōu)化研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO)、醫(yī)脈通、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數據庫、The Cochrane Library、Web of Science、PubMed、歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）、美國腸外腸內營養(yǎng)學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN）、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、中國知網和萬方數據等數據庫，檢索時段限定為建庫至2021 年5 月31 日。納入標準：①研究對象為行腸內營養(yǎng)的住院病人；②研究內容為腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉或腹脹預警分級標準及干預措施；③主要結局指標為腸內營養(yǎng)病人腹瀉或腹脹發(fā)生率和腸內營養(yǎng)中斷發(fā)生率；④文獻類型為指南、推薦實踐、證據總結、系統(tǒng)評價、專家共識和隨機對照研究；⑤語種為英文或中文。選擇符合納入標準的文獻，由3 名接受過系統(tǒng)的循證護理學學習的研究小組成員獨立地進行文獻質量評價。使用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[12]評價指南；系統(tǒng)評價、專家共識使用JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準[13]；證據總結、臨床決策、推薦實踐則需追溯證據對應原始文獻，根據原始文獻類型選擇相應的評價標準。最后由2 人單獨從通過文獻質量評價的文獻中提取證據，基于證據形成腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉腹脹風險預警分級標準及護理措施初稿。

1.2.2 制定專家函詢問卷 研究小組由1 名神經外科ICU 護理專家、1 名綜合ICU 護理專家、1 名胃腸外科護理專家、2 名腸內營養(yǎng)小組護理骨干、4 名護理研究生組成，結合臨床護理實際情況，通過小組會議對初稿內容進行整合，形成腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹風險預警分級標準及護理措施函詢問卷。函詢問卷包括4 部分：①函詢說明（介紹研究目的和進展）及知情同意書；②專家基本信息調查表（包括年齡、工作年限、職稱、職位、工作領域等）；③專家評定表，請專家使用Likert 5 級評分法對分級標準和對應干預措施進行重要性評價，其中5 分為非常重要，1 分為非常不重要,同時設備注欄和補充欄供專家按需求對函詢表內容進行修改、刪除或增加；④專家熟悉程度和判斷依據調查表。

1.2.3 Delphi 專家函詢 采用電子郵件、微信或直接送達的方式發(fā)放問卷。問卷中詳細注明填寫問卷注意事項、回收時間及研究者聯系方式，以便及時解決專家對問卷的疑問。及時驗收問卷并給予專家反饋,若專家回復超出問卷回收時間，則適當催促，以確保有效問卷的回收率。第1 輪問卷回收后，以各指標重要性均數＞3.5 分、變異系數＜0.25 為標準篩選條目[14]，小組成員整理、分析、討論專家意見，進一步修訂和補充條目，形成第2 輪函詢問卷后再次發(fā)放，2 輪函詢后，專家意見基本趨于一致，結束專家函詢。2 輪專家咨詢間隔2～3 周。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2010、SPSS 23.0 和Yaahp 10.0 進行數據錄入與統(tǒng)計分析。專家一般資料采用頻數、構成比、均數及標準差進行描述；專家積極性采用有效問卷回收率表示；專家熟悉程度采用熟悉程度系數(Cs)表示,專家對研究內容的判斷依據采用判斷系數(Ca)表示,專家權威程度用權威系數(Cr)表示，計算公式為Cr=(Cs+Ca)/2；專家意見的一致性采用肯德爾和諧系數（W 值）和變異系數表示[6]?；趯哟畏治龇?，使用Yaahp 軟件計算各條目權重。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過文獻檢索得到腹瀉相關文獻2 387 篇，剔除重復文獻后剩余2 231 篇，經閱讀文題、摘要后剔除部分文獻，剩余96 篇，經閱讀全文后篩選出19 篇，經過文獻質量評價，最終納入腹瀉相關文獻6 篇，包括指南5 篇，專家共識1 篇。經文獻檢索得到腹脹相關文獻196 篇，剔除重復文獻后剩余172 篇，閱讀文題、摘要后剔除102 篇，閱讀全文后剔除59 篇，經過文獻質量評價，最終納入腹脹相關文獻6 篇，包括指南5 篇，專家共識1 篇。

2.2 專家積極程度和權威程度 2 輪專家咨詢均發(fā)放問卷17 份，回收有效問卷17 份，有效回收率100%；說明專家對本研究的積極性很高。第1 輪Ca 為0.817，Cs 為0.929，Cr 為0.873；第2 輪Ca 為0.882，Cs為0.917，Cr 為0.899，兩輪函詢Cr 均＞0.7，說明專家權威性較好，本研究結果的可信度較高。

2.3 專家意見協調程度 第1 輪專家函詢各指標重要性評分為4.647～5.000 分，變異系數為0.000～0.146，肯德爾和諧系數為0.108，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）；第2 輪專家函詢各指標重要性評分為4.471～5.000 分，變異系數為0.000～0.189，肯德爾和諧系數為0.194，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。說明專家意見趨于一致，協調程度較好。

2.4 腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹風險預警分級標準及干預方案 第1 輪專家函詢共有8 名專家提出了建設性意見，以指標重要性均數＞3.5 分、變異系數＜0.25 為標準，經小組討論并綜合專家意見對相關內容進行以下調整：①腹脹分級依據中均增加“腹圍較腸內營養(yǎng)前增加”；②在腹脹Ⅲ級分級依據中增加“難以忍受，有明顯壓痛”和“明顯影響正?；顒雍惋嬍场?；③在腹脹Ⅱ級處理措施中，刪除“胃腸減壓”；④將腹瀉Ⅳ分級級依據修改為“腹瀉Ⅲ級伴有血流動力學改變”；⑤在腹瀉Ⅰ～Ⅲ級處理措施中，均增加“保持營養(yǎng)液溫度接近37 ℃，對于老年人，則保持營養(yǎng)液溫度為38～42 ℃”。經過2輪專家函詢，最終確立腸內營養(yǎng)并發(fā)腹脹風險預警分級標準及干預方案和腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉風險預警分級標準及干預方案，見表1 和表2。

表1 腸內營養(yǎng)并發(fā)腹脹風險預警分級標準及干預方案

表2 腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉風險預警分級標準及干預方案

3 討論

3.1 腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹風險預警分級標準及干預方案的科學性 本研究以循證理論為指導，將經過全面的文獻檢索、嚴格的質量評價和規(guī)范的證據提取所形成的證據總結作為構建腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹風險預警內容的基礎，相較于一般的文獻回顧法，本研究更能保證內容的全面性、準確性和質量水平。本研究邀請17 名專家參與2 輪專家函詢，對分級標準及干預方案進行評價。17 名專家來自國內9 個省市，均為本科及以上學歷，副高級及以上職稱15 人。2 輪函詢專家積極系數均為100%，專家積極系數大于70%表明專家對本研究積極程度佳；2 輪專家權威程度分別為0.873 和0.899，均大于0.7，表明專家權威性高，函詢結果可靠性強；經2 輪函詢后，各項指標變異系數均＜0.2，Kendall's W 值為0.108，0.194，均P＜0.05，表明專家對指標意見的一致性和協調性較好，結果可信度高。綜上所述，本研究在實現證據總結和方案構建的過程中，選取的方法具備合理性和嚴謹性，保證了腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉腹脹風險預警分級標準及干預方案的科學性。

3.2 腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹風險預警分級標準及干預方案的必要性 醫(yī)護人員在腸內營養(yǎng)治療中，對病人病情的觀察至關重要。有研究指出，醫(yī)護人員應充分認識到腸內營養(yǎng)并發(fā)癥預警的重要性，構建適用的體系和工具，科學地對腸內營養(yǎng)相關腹脹、腹瀉進行評估、判斷和預測[22-23]。2016 年，美國危重病醫(yī)學會與美國腸外腸內營養(yǎng)學會發(fā)布新的重癥病人營養(yǎng)指南[18］指出，對腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉的評估需全面，并進行分類。本研究所構建的腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹分級標準詳細地將臨床病人出現的癥狀和體征作為評估的主要內容，并根據病人的不同表現和程度進行分級，幫助護理人員在護理過程中客觀、規(guī)范地對病人進行評估和分級。處理方案的構建則幫助醫(yī)護人員根據評估結果對病人進行針對性的干預，提高了護理人員對病人癥狀評估及處理的準確性，避免并發(fā)癥發(fā)生后醫(yī)護人員盲目地停用腸內營養(yǎng)，能夠有效改善病人的胃腸道功能，提高救治成功率。

3.3 腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹風險預警分級標準及干預方案的內容分析 通過文獻檢索，初步擬定腸內營養(yǎng)并發(fā)腹脹分級標準為3 級。在第1 輪函詢中，專家認為“行腹部探查后腹圍較前增加”是腹脹客觀、量性的判斷標準，建議增加該標準，經小組討論予以采納，在腹脹3 個分級標準中均增加“腹圍較腸內營養(yǎng)前增加”；專家建議，在腹脹Ⅲ級分級依據中增加“難以忍受，有明顯壓痛”和“明顯影響正?；顒雍惋嬍场?，更符合臨床情況且利于判斷，經小組討論予以采納；專家提出，胃腸減壓會導致病人咽喉部刺激引起惡心、嘔吐，增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風險，同時引發(fā)病人緊張和焦慮情緒，在臨床上并不作為緩解一般程度腹脹的解決方式，建議在腹脹Ⅱ級處理措施中刪除“胃腸減壓”，經小組討論予以采納。對于腸內營養(yǎng)相關腹瀉預警分級標準，專家在第1 輪函詢時達成一致，將腸內營養(yǎng)相關腹瀉分為4 級。專家建議為了表達簡潔、清晰，將腹瀉Ⅳ級分級標準改為“腹瀉Ⅲ級伴有血流動力學改變”，經小組討論予以采納；專家建議，在腹瀉干預措施中增加對腸內營養(yǎng)液溫度的設置，共識建議，如果腸內營養(yǎng)作為腹瀉的原始原因，可以調整腸內營養(yǎng)液溫度，將營養(yǎng)液溫度調至接近體溫，對老年腹瀉病人則調至38～42 ℃。經小組討論，在Ⅰ～Ⅲ級腹瀉干預措施中均增加“保持營養(yǎng)液溫度接近37 ℃，對于老年人，則保持營養(yǎng)液溫度為38～42 ℃”。

4 小結

本研究基于循證檢索、提取證據作為構建腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹風險預警分級標準及干預方案的基礎，通過小組討論和專家函詢逐步形成腸內營養(yǎng)并發(fā)腹瀉、腹脹風險分級及干預方案，可為腸內營養(yǎng)病人腹瀉、腹脹的管理提供參考依據。研究方法科學、合理，研究方案客觀、實用。課題組下一步計劃推進該方案的臨床應用，并進行效果評價，進一步完善腸內營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥預警風險分級標準與干預方案，驗證該方案的可行性。