畢 岑，景麗偉，鄒圣強(qiáng)*，薛 琦，唐文玲

1.江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院，江蘇 212005；2.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院；4.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院

食管癌惡性程度高、預(yù)后差[1]，病人經(jīng)手術(shù)質(zhì)量結(jié)合放化療后仍會(huì)存留一系列具有相關(guān)性的癥狀，以癥狀群的形式出現(xiàn)。Dodd 等[2]將癥狀群定義為“3 種或3 種以上相互關(guān)聯(lián)但不需要具有相同病因的并發(fā)癥狀”。2005 年，Kim 等[3]將其定義修改為“相關(guān)的2 個(gè)或2 個(gè)以上癥狀相互聯(lián)系、共同發(fā)生，一個(gè)癥狀群內(nèi)的癥狀應(yīng)比不同癥狀群內(nèi)的癥狀之間的關(guān)系更緊密，可能具有或不具有相同的病因”。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)了解癥狀群，可以開(kāi)發(fā)更全面、更有用的評(píng)估和診斷工具，以及更有針對(duì)性、可能更具成本效益的干預(yù)策略。Wikman等[4]針對(duì)術(shù)后6 個(gè)月食管癌病人進(jìn)行癥狀群研究，研究對(duì)象以腺癌病人居多；國(guó)內(nèi)食管癌病人以鱗癌為主，李露等[5-7]分別對(duì)術(shù)后2～7 d、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月食管癌病人及術(shù)后放療、化療[8-9]期間出現(xiàn)癥狀群開(kāi)展研究。目前，針對(duì)胃癌、肺癌、婦科惡性腫瘤病人已開(kāi)展癥狀群的縱向研究[10-12]，本研究主要選取食管癌術(shù)后1～3 d 病人為研究對(duì)象，了解其術(shù)后相關(guān)癥狀，探討其癥狀類(lèi)型及其與生活質(zhì)量的關(guān)系，為有效進(jìn)行食管癌術(shù)后病人早期癥狀評(píng)估、管理和提高術(shù)后病人生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法，于2020 年4 月—2021 年1 月選取鎮(zhèn)江市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院胸外科首次行食管癌術(shù)后1～3 d 病人為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理學(xué)檢查確診為食管惡性腫瘤；②首次行外科手術(shù)治療；③年齡≥18 歲；④明確自身病情；⑤對(duì)中文熟悉且無(wú)理解障礙；⑥知情同意接受調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重威脅生命的疾??；②有認(rèn)知障礙及精神疾??；③無(wú)法進(jìn)行語(yǔ)言溝通或拒絕參加；④正在參加其他臨床試驗(yàn)，且相關(guān)治療對(duì)本研究可能有影響；⑤家屬對(duì)病人進(jìn)行病情保密。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①問(wèn)卷填寫(xiě)有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)；②答案呈同一性。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)。調(diào)查內(nèi)容包括住院號(hào)、姓名、年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住地、民族、職業(yè)類(lèi)型、體質(zhì)指數(shù)、合并疾病、術(shù)前新輔助治療、手術(shù)方式、病變部位、病理分期、病理類(lèi)型等。

1.2.1.2 安德森癥狀評(píng)估量表消化道版（M.D.Anderson Symptom Inventory for Gastrointestinal Cancer，MDASI-GI） 安德森癥狀評(píng)估量表是安德森癌癥研究中心開(kāi)發(fā)的普適性癥狀自評(píng)量表，由13 個(gè)核心癥狀組成，根據(jù)其存在和嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，6 個(gè)癥狀干擾項(xiàng)根據(jù)癥狀對(duì)功能的干擾程度進(jìn)行評(píng)分，采用數(shù)字評(píng)分法0～11 分進(jìn)行計(jì)分，0～4 分為輕度，5 分或6 分為中度，7～10 分為重度[13]。目前，己修訂了適合不同類(lèi)型癌癥病人的特異性模塊。MDASI-GI 在原有量表基礎(chǔ)上添加了5 個(gè)胃腸道特異性癥狀項(xiàng)目（便秘、腹瀉、吞咽困難、味覺(jué)障礙和腹脹），是一種簡(jiǎn)明、內(nèi)部穩(wěn)定且敏感的工具，用于測(cè)量胃腸道癌癥病人多種癥狀的嚴(yán)重程度及癥狀的干擾程度，既可用于臨床實(shí)踐，以評(píng)估干預(yù)措施的有效性，又可用于流行病學(xué)研究，以估計(jì)癥狀的發(fā)生率，尤其適用于需要頻繁評(píng)估的癥狀縱向捕獲[14]。中文版MDASI-GI 量表的信效度良好[15]。本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.853。

1.2.1.3癌癥治療功能評(píng)價(jià)量表（Functional Assessment of Cancer therapy-G，F(xiàn)ACT-G） 該量表包括生理維度（7 個(gè)條目）、社會(huì)/家庭維度（7 個(gè)條目）、情感維度（6 個(gè)條目）、功能維度（7 個(gè)條目）4 個(gè)維度，共27 個(gè)條目，用于評(píng)估病人的生活質(zhì)量[16]，采用數(shù)字評(píng)分法（0～4 分）進(jìn)行評(píng)分，總分0～108 分，為各維度評(píng)分之和，＜61 分表示病人生存質(zhì)量相對(duì)較差；≥61 分表示病人生存質(zhì)量相對(duì)較好，得分越高表示病人生存質(zhì)量越好[17]。中文版FACT-G 量表Cronbach's α 系數(shù)為0.86，適用于中國(guó)人群[17]。本研究中“我對(duì)自己的性生活感到滿(mǎn)意”這一條目應(yīng)答率較低，予以刪除，本研究中該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.91。

1.2.2 樣本量的計(jì)算 通過(guò)經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算樣本量，樣本量=[Max(維度數(shù))×(15-20)]×[1+(15%-20%)]。本研究中量表的維度數(shù)最多有4 個(gè)，故計(jì)算本研究所需樣本量為69～96 例，考慮可能存在樣本無(wú)效率為20%，最終確定本研究樣本量為116 例。

1.2.3 資料收集方法 統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，在征得調(diào)查科室護(hù)士長(zhǎng)同意后進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前向病人及家屬進(jìn)行必要的解釋說(shuō)明，征得其同意后發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷116 份，回收有效問(wèn)卷103 份，問(wèn)卷的有效回收率為88.79%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，定性資料使用頻數(shù)、百分比（%）描述；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，為了保證研究的臨床意義，本研究對(duì)發(fā)生率≥20%[17]的癥狀進(jìn)行探索性因子分析，對(duì)研究對(duì)象各癥狀嚴(yán)重程度得分進(jìn)行主成分分析，結(jié)合方差最大正交旋轉(zhuǎn)提取公因子，從而確定癥狀群。癥狀群與生活質(zhì)量各維度間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般資料 本研究共納入食管癌術(shù)后1～3 d 病人103 例，其中男75 例，女28 例；年齡：≥60 歲86 例，＜60 歲17 例；婚姻狀況：已婚99 例，離婚或喪偶4 例；民族：漢族102 例，壯族1 例；腫瘤病變部位：上段17 例，中段56 例，下段30 例；手術(shù)方式：常規(guī)手術(shù)31 例，腔鏡手術(shù)72 例；體質(zhì)指數(shù)：＜18.5 kg/m29 例，18.5～25.0 kg/m277 例，＞25.0 kg/m217 例；文化程度：初中及以下93 例，高中及以上10 例；居住地：農(nóng)村65 例，城市38 例；職業(yè)：農(nóng)民56 例，職工18 例，其他29 例；術(shù)前新輔助治療：有5 例，無(wú)98 例；合并疾?。禾悄虿? 例，心腦血管疾病39 例，其他18 例，無(wú)40 例；病理類(lèi)型：鱗癌101 例，腺癌2 例；病理分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期42 例，Ⅲ期43 例。

2.2 食管癌病人術(shù)后早期癥狀評(píng)分及嚴(yán)重程度 食管癌術(shù)后1～3 d 發(fā)生率≥20%的癥狀有吞咽困難、疼痛、口干、睡眠不安、疲勞(乏力）、苦惱、瞌睡（昏昏欲睡）、氣短、悲傷、胃口差、惡心、味覺(jué)障礙、嘔吐、便秘、腹脹、麻木。各癥狀條目評(píng)分、中重度癥狀發(fā)生情況見(jiàn)表1。

表1 食管癌病人術(shù)后早期癥狀評(píng)分及中重度癥狀發(fā)生情況（n=103）

2.3 食管癌病人術(shù)后早期癥狀困擾程度得分 食管癌術(shù)后癥狀影響病人生活、活動(dòng)功能?chē)?yán)重程度，以工作（包括家務(wù)勞動(dòng)）最高，其次為一般活動(dòng)、生活樂(lè)趣、行走能力、情緒、與他人關(guān)系。各困擾條目評(píng)分、中重度癥狀困擾發(fā)生情況見(jiàn)表2。

表2 食管癌病人術(shù)后早期癥狀困擾評(píng)分及中重度癥狀發(fā)生情況（n=103）

2.4 食管癌病人術(shù)后早期癥狀群

2.4.1 癥狀群因素分析 本研究KMO 值為0.729，Bartlett's 值為417.729，自由度為120，P＜0.001，適合做因子分析。

2.4.2 癥狀群主要類(lèi)型 根據(jù)碎石圖決定癥狀群主要類(lèi)型選取，選特征值＞1 的因子，因子載荷≥0.5 的癥狀納入癥狀群。結(jié)合累計(jì)貢獻(xiàn)率與病人臨床實(shí)際情況，研究發(fā)現(xiàn)主要類(lèi)型有4 種。類(lèi)型1 為疲乏相關(guān)癥狀群，包括疲乏、疼痛、睡眠不安、瞌睡（昏昏欲睡）4 種癥狀，Cronbach's α 系數(shù)為0.725；類(lèi)型2 為病感癥狀群，包括氣短、麻木、嘔吐3 種癥狀，Cronbach's α 系數(shù)為0.659；類(lèi)型3 為胃腸道癥狀群，包括便秘、吞咽困難、味覺(jué)障礙3 種癥狀，Cronbach's α 系數(shù)為0.618；類(lèi)型4為情感癥狀群，包括苦惱、悲傷2 種癥狀，Cronbach's α系數(shù)為0.777。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 食管癌病人術(shù)后早期癥狀群主要癥狀的因子載荷

2.5 食管癌病人生活質(zhì)量評(píng)分 食管癌病人FACT-G總分為（53.02±13.98）分，低于中等水平，4 個(gè)維度得分及總分見(jiàn)表4。

表4 食管癌病人生活質(zhì)量評(píng)分單位：分

2.6 食管癌病人術(shù)后早期癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性 將各個(gè)癥狀群的總分與生存質(zhì)量各維度得分及總分進(jìn)行Pearson 相關(guān)分析，結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 食管癌病人術(shù)后早期癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析（r 值）

3 討論

3.1 食管癌術(shù)后病人早期癥狀群

3.1.1 疲乏相關(guān)癥狀群 研究表明，晚期癌癥病人疲勞患病率為50～70%[18]。針對(duì)食管癌術(shù)后病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人疼痛的發(fā)生率、頻繁程度、嚴(yán)重程度、困擾程度最高[5]。研究表明，呼吸困難、疼痛、食欲不足、感覺(jué)困倦、悲傷和易怒獨(dú)立預(yù)測(cè)疲勞，疼痛會(huì)直接或通過(guò)睡眠障礙間接導(dǎo)致疲乏[19]。密歇根州的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用癥狀管理藥物（生長(zhǎng)刺激因子、抗生素、止吐藥和止痛藥）的病人更易報(bào)告無(wú)疼痛與疲勞[20]。因此，早期識(shí)別病人癥狀群并采取癥狀管理措施格外重要。

3.1.2 病感癥狀群 包括氣短、嘔吐、麻木。氣短可能與食管癌術(shù)后胃被拉入胸腔從而導(dǎo)致肺容積減少有關(guān)[21]。研究表明，術(shù)后麻木可能與手術(shù)或藥物等治療方式導(dǎo)致神經(jīng)元受損、代謝紊亂有關(guān)[22]。對(duì)于嘔吐的解釋則是與食管癌術(shù)后消化道重建有關(guān)，術(shù)后正常的抗反流結(jié)構(gòu)被破壞，胃被上提到胸腔，會(huì)導(dǎo)致病人嘔吐[23]。醫(yī)務(wù)人員需要及時(shí)對(duì)相關(guān)癥狀進(jìn)行干預(yù)。

3.1.3 胃腸道癥狀群 研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道癥狀群是癌癥病人最常見(jiàn)的癥狀群[24]。消化系統(tǒng)癥狀不僅會(huì)給病人帶來(lái)不良的癥狀體驗(yàn)，還會(huì)引起水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)缺乏，而營(yíng)養(yǎng)缺乏又會(huì)導(dǎo)致治療效果降低、病人生存期縮短等不良結(jié)局。本研究中胃腸道癥狀群包括便秘、吞咽困難與味覺(jué)障礙，與既往研究結(jié)果[5]基本一致。有研究指出，手術(shù)及化療藥物的毒性反應(yīng)、治療后病人活動(dòng)能力下降、進(jìn)食和飲水量過(guò)少以及使用止痛藥物均會(huì)導(dǎo)致便秘發(fā)生[25]。吞咽困難是病人最重的癥狀，由于吻合口瘺發(fā)生率高，易發(fā)生良性狹窄[26]，可能增加吞咽困難，并最終導(dǎo)致生活質(zhì)量惡化[27]。反酸、苦澀的膽汁及腸道中的氣味可能導(dǎo)致病人味覺(jué)改變[7]。目前，臨床干預(yù)主要針對(duì)便秘、吞咽困難，忽略了對(duì)其他消化道癥狀的管理。開(kāi)展胃腸道癥狀群研究，可以幫助病人識(shí)別癥狀群中不同癥狀間的相互關(guān)系，提高癥狀管理效率。

3.1.4 情感癥狀群 既往研究中，苦惱與悲傷常常作為一個(gè)獨(dú)立的癥狀群[28]，結(jié)果與本研究一致。多數(shù)食管癌術(shù)后病人對(duì)疾病的發(fā)展及預(yù)后缺乏信心，易產(chǎn)生苦惱、悲傷心理。本研究中情感癥狀群的Cronbach's α系數(shù)為0.777，說(shuō)明內(nèi)部一致性良好，護(hù)士應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)病人心理狀態(tài)的評(píng)估，制定相應(yīng)的干預(yù)方案，做好心理護(hù)理。

3.2 食管癌病人術(shù)后早期癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性 本組食管癌病人的生活質(zhì)量水平總體偏低，其中功能狀況維度得分最低，表明病人在術(shù)后1～3 d 有較重的癥狀困擾，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量；社會(huì)/家庭狀況維度得分最高，表明大多數(shù)病人得到了較多的家庭情感支持。相關(guān)分析結(jié)果顯示，各癥狀群與生活質(zhì)量總分呈負(fù)相關(guān)，癥狀群得分越高，生活質(zhì)量得分越低，與既往研究結(jié)論[29-30]一致。本研究中各癥狀群與生理狀況維度和情感狀況維度的相關(guān)系數(shù)較高，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)病人術(shù)后的生理狀況和情感狀況給予更多的關(guān)注，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，構(gòu)建相關(guān)干預(yù)方案，從而有效改善病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

食管癌病人手術(shù)后經(jīng)歷多重癥狀，癥狀之間相互協(xié)同強(qiáng)化、聚集形成癥狀群，即疲乏相關(guān)癥狀群、病感癥狀群、胃腸道癥狀群和情感癥狀群，且都與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)癥狀群進(jìn)行早期識(shí)別與癥狀管理，制定高效、個(gè)體化的干預(yù)計(jì)劃，改善病人生活質(zhì)量。本研究為單中心研究，有一定的局限性，建議未來(lái)擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心研究；本研究?jī)H對(duì)食管癌術(shù)后1～3 d 病人展開(kāi)調(diào)查，未對(duì)病人圍術(shù)期癥狀與生活質(zhì)量的變化開(kāi)展動(dòng)態(tài)追蹤，后期可以針對(duì)食管癌病人構(gòu)建特異性的癥狀評(píng)估模塊，開(kāi)展縱向研究，科學(xué)地呈現(xiàn)食管癌病人術(shù)后的癥狀群分布情況，為臨床護(hù)士對(duì)食管癌術(shù)后癥狀群的管理及提高其生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。