丁 妍，常立陽，張紅梅

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院，浙江 310007

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)病人呈現(xiàn)老齡化趨勢，加之透析治療、代謝失衡及并發(fā)癥等因素影響，病人出現(xiàn)明顯的肌萎縮、力量降低和選擇性肌肉結(jié)構(gòu)改變等肌少癥癥狀[1]。據(jù)報(bào)道，MHD 病人肌少癥患病率為13.5%～73.5%[2-4]。合并肌少癥的MHD 病人軀體功能下降，易發(fā)生跌倒、骨折等不良后果，增加其致殘率及病死率[5-6]。因此，護(hù)理人員早期識別肌少癥高風(fēng)險(xiǎn)MHD 病人，給予針對性干預(yù)，對改善其生活質(zhì)量、避免過早失能具有重要意義。相角作為生物電阻抗法的新興指標(biāo)，與細(xì)胞功能[7]、炎癥狀況[8]、營養(yǎng)狀況[9]、肌肉狀況[10]、疾病預(yù)后和死亡率[11]等有關(guān)，其作用越來越受到研究者的重視。近期有研究顯示，在健康老年人和肝硬化病人中，相角可以預(yù)測肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對肌少癥診斷困難的病人（如無法測量肌力和肌肉功能者或不愿意配合者）有益[12-13]，且臨床檢測簡便易行。但目前尚未檢索MHD病人肌少癥與相角的關(guān)系研究和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的相關(guān)報(bào)告。本研究基于以往文獻(xiàn)肌少癥的危險(xiǎn)因素，結(jié)合相角，探索MHD 病人肌少癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型并進(jìn)行驗(yàn)證，為臨床護(hù)理人員早期篩查和預(yù)防MHD 病人肌少癥提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年9 月—2021 年1 月在杭州市中醫(yī)院血液凈化中心治療的MHD 病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②接受血液透析治療≥3 個(gè)月；③有自主活動(dòng)能力；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生物電阻抗測量不能執(zhí)行者，如安裝心臟起搏器等；②握力和步速無法測量者；③病情危重者；④認(rèn)知障礙者。所有病人均采用聚砜膜透析器，透析液流速500 mL/min，每周進(jìn)行3 次，每次4 h 的標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽血液透析治療，血流量200～300 mL/min，采用低分子肝素或普通肝素抗凝。本研究獲得杭州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，審批號：2020LH004。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查 包括年齡、性別、透析齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、腰圍、原發(fā)病、文化程度等。

1.2.2 疾病相關(guān)資料 包括血肌酐、血尿素氮、三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、高敏C 反應(yīng)蛋白、空腹血糖等生化指標(biāo)，均于透析前采集標(biāo)本。

1.2.3 營養(yǎng)相關(guān)資料 改良定量主觀全面營養(yǎng)評估量表（Modified Quantitative Subjective Global Assessment，MQSGA)評分、清蛋白、血紅蛋白、總蛋白。MQSGA從病史、癥狀及體檢體征等方面評估病人營養(yǎng)狀況，包括7 個(gè)部分，每部分1～5 分，總分為7 分（營養(yǎng)正常）～35 分（嚴(yán)重營養(yǎng)不良）[14]。該量表已被廣泛應(yīng)用于MHD 病人營養(yǎng)狀況的評估[15-18]。

1.2.4 體力活動(dòng)水平（physical activity level，PAL）采用國際體力活動(dòng)問卷（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ）評估MHD 病人的PAL[19]。IPAQ 中文版具有良好的內(nèi)部可靠性和重測穩(wěn)定性（ICC=0.84，95%CI 0.76～0.89），其有效性已在中國MHD 病人中得到驗(yàn)證[20]。研究對象根據(jù)過去7 d 體力活動(dòng)回答每日平均活動(dòng)情況，根據(jù)病人體力活動(dòng)的時(shí)間、強(qiáng)度和頻率的乘積計(jì)算體力活動(dòng)總量。

1.3 肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用亞洲肌少癥工作組對肌少癥的診斷共識[21]，肌少癥包括肌量減少、肌力降低和肌肉功能減退3 個(gè)要素，符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)①且滿足②和/或③項(xiàng)者即可診斷為肌少癥。①骨骼肌質(zhì)量指數(shù)：男性＜7.0 kg/m2，女性＜5.7 kg/m2為骨骼肌質(zhì)量減少；②握力：男性＜28 kg，女性＜18 kg 為肌肉力量降低；③6 m 步速：＜1 m/s 為肌肉功能減退。

1.3.1 人體成分分析 采用Seca515 雙能電阻抗儀在MHD 病人透析后半小時(shí)進(jìn)行人體成分測量，在50 kHz頻率下的電抗和電阻記錄相角：相角(°)=電抗/電阻×180°/π[22]；在50 kHz 頻率下記錄病人的骨骼肌質(zhì)量，骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)=骨骼肌質(zhì)量(kg)/身高2(m2)[23]。

1.3.2 肌肉力量 以握力評價(jià)肌肉力量。采用國產(chǎn)家庭用電子握力計(jì)(廣東香山衡器集團(tuán)股份有限公司)在MHD 病人透析前測量，病人直立，兩腳自然分開，兩臂自然下垂，以非造瘺手（插管病人用優(yōu)勢手）持握力計(jì)全力緊握，測量兩次取最大值。

1.3.3 肌肉功能 以6 m 步速評價(jià)肌肉功能。采用計(jì)時(shí)器在MHD 病人透析前測量，病人不借助任何工具，按照平時(shí)正常步行速度行走6 m 計(jì)時(shí)，測量兩次取平均值[24]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以Excel 錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，非正態(tài)分布定量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，定性資料以例數(shù)和百分比（%）描述。建模組和驗(yàn)證組一般資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。將建模組數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析，篩選肌少癥相關(guān)因素，再將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，得出肌少癥的獨(dú)立影響因素，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型。在驗(yàn)證組中對模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)和受試者工作特征曲線圖（receiver operating characteristic，ROC）評價(jià)模型的擬合優(yōu)度和檢驗(yàn)效能。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入346 例MHD 病人，其中男213 例，女133 例；年齡(58.17±13.77)歲。運(yùn)用SPSS 隨機(jī)數(shù)字生成器從346 例病人中抽取60%作為建模組，40%作為驗(yàn)證組。兩組病人基線水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 建模組和驗(yàn)證組的一般資料比較

（續(xù)表）

2.2 建模組肌少癥的影響因素分析 通過單因素分析，篩選與MHD 病人肌少癥有關(guān)的變量,包括年齡、性別、血肌酐、高密度脂蛋白、血磷、血鈣、空腹血糖、血紅蛋白、清蛋白、體質(zhì)指數(shù)、MQSGA、腰圍、相角、體力活動(dòng)水平(P＜0.05)。見表2。將上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，有無肌少癥作為因變量，進(jìn)行二元Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，MHD 病人肌少癥的獨(dú)立影響因素為年齡、體質(zhì)指數(shù)、相角。見表3。

表2 建模組肌少癥影響因素的單因素分析

表3 建模組肌少癥影響因素的Logistic 回歸分析

2.3 MHD 病人肌少癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的構(gòu)建與驗(yàn)證基于Logistic 回歸分析結(jié)果構(gòu)建肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，Z=9.349+0.132×年齡-0.566×體質(zhì)指數(shù)-1.249×相角，預(yù)測概率為P=1/[1+exp(-Z)]。利用受試者工作特征曲線下面積（area under curve，AUC）評估模型的檢驗(yàn)效能，建模組AUC=0.925,95%CI[0.892,0.958]，P＜0.001，靈敏度為86.8%，特異度為79.2%。見圖1。驗(yàn)證組AUC=0.917,95%CI[0.872,0.961]，P＜0.001，靈敏度為89.2%，特異度為81.6%。見圖2。采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)評估模型的擬合優(yōu)度，建模組和驗(yàn)證組的預(yù)測概率與實(shí)際概率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別為0.898，0.986），表示兩者之間具有較高的一致性。以ROC 曲線Youden 指數(shù)最大值對應(yīng)點(diǎn)為最佳截?cái)帱c(diǎn)，確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型預(yù)警閾值為0.35，年齡、體質(zhì)指數(shù)、相角的最佳臨界值分別為60 歲、20.68 kg/m2、4.6°。在驗(yàn)證組中，該模型預(yù)警閾值＞0.35 的有49 例MHD 病人，預(yù)測49 例會發(fā)生肌少癥，實(shí)際發(fā)生32 例；模型預(yù)警閾值＜0.35 的91 例，預(yù)測91 例未發(fā)生肌少癥，其中實(shí)際未發(fā)生86 例，準(zhǔn)確率為(32+86)/140=84.29%，提示該模型具有較高的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

圖1 建模組風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的ROC 曲線

圖2 驗(yàn)證組風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的ROC 曲線

3 討論

本研究基于MHD 病人臨床數(shù)據(jù)篩選肌少癥的獨(dú)立影響因素，結(jié)果顯示：高齡是MHD 病人肌少癥的危險(xiǎn)因素，高體質(zhì)指數(shù)和高相角則為保護(hù)性因素，基于上述因素構(gòu)建的模型能夠預(yù)測MHD 病人肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，年齡與MHD 病人肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)，與以往研究結(jié)論[25-27]一致。Ren 等[2]對131 例平均年齡49.40 歲的MHD 病人調(diào)查顯示，肌少癥患病率為13.7%；Isoyama 等[28]調(diào)查顯示，330 例平均年齡53.00 歲的MHD 病人肌少癥患病率為20%；Kim 等[29]研究顯示，95 例平均年齡63.90 歲的MHD 女性病人肌少癥患病率為29.3%，男性病人患病率為37.0%。隨著年齡的逐漸升高，肌少癥的患病率呈上升趨勢。肌少癥是一種與衰老相關(guān)的進(jìn)行性骨骼肌質(zhì)量損失，伴有肌肉力量或肌肉功能障礙的綜合征[1]，可能與衰老引起的α-神經(jīng)元損失有關(guān)[30]。本研究病人年齡的最佳截?cái)嘀禐?0 歲，老年MHD 病人身體機(jī)能較差，基礎(chǔ)疾病多且存在合并癥，老年MHD 病人是肌少癥高危人群。護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年齡＞60 歲的老年MHD 病人的肌肉狀況，通過飲食營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)鍛煉等宣教指導(dǎo)病人進(jìn)行早期預(yù)防，從而降低肌少癥的發(fā)生率。本研究表明，MHD 病人體質(zhì)指數(shù)與肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，與既往報(bào)道[31-32]一致。本研究體質(zhì)指數(shù)的最佳截?cái)嘀禐?0.68 kg/m2，Kim 等[33]在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)＜21.0 kg/m2的MHD 病人與不良預(yù)后有關(guān)。Kosoku 等[34]報(bào)道，體質(zhì)指數(shù)＞22 kg/m2的病人肌少癥發(fā)生率更低。由于MHD 病人普遍存在蛋白質(zhì)能量消耗狀態(tài)，肌肉蛋白加速分解而合成相對不足[35]，體質(zhì)指數(shù)臨界值往往高于我國傳統(tǒng)營養(yǎng)不良（18.5 kg/m2）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提示護(hù)理人員在臨床工作中不能以傳統(tǒng)體質(zhì)指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分MHD 病人，應(yīng)加強(qiáng)對體質(zhì)指數(shù)＜20.68 kg/m2的病人肌肉狀況的評估，但MHD 病人肌少癥肥胖的現(xiàn)象也不容忽視[36]。因此，在提高透析病人體質(zhì)指數(shù)時(shí)宜實(shí)施個(gè)體化針對性干預(yù)，以改善其長期預(yù)后[37]。生物電阻抗分析法是通過導(dǎo)入微弱交流電獲得阻抗值分析人體成分的方法，相角作為關(guān)鍵因素，與細(xì)胞功能、營養(yǎng)狀況、肌肉狀況、疾病預(yù)后等有關(guān)。本研究表明，低相角是肌少癥的危險(xiǎn)因素[OR=0.287,95%CI（0.125，0.658）,P=0.003)]，ROC 得出相角的最佳截?cái)嘀禐?.6°，與大多數(shù)研究結(jié)果相近。Kosoku 等[34]檢測日本的腎移植受者肌少癥的最佳相角臨界值是4.46°；Ji 等[38]報(bào)道中國老年癌癥病人肌少癥的最佳相角臨界值是4.25°；Kilic 等[39]報(bào)道土耳其老年病人肌少癥最佳相角臨界值是4.55°，不同研究的相角最佳臨界值存在差異，可能與受試人群、種族、肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)、測量設(shè)備等不同有關(guān)[40]，但差異并不明顯，提示相角具有良好的穩(wěn)定性，可作為肌少癥的預(yù)測指標(biāo)。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型又稱風(fēng)險(xiǎn)評分模型，是聯(lián)合多種預(yù)測因子為個(gè)體提供預(yù)測發(fā)生事件的概率值。本研究采用ROC 對構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的檢驗(yàn)效能進(jìn)行評估，當(dāng)AUC 為0.5～0.7 時(shí)，提示模型區(qū)分度一般；當(dāng)AUC 為＞0.7～0.9 時(shí)，提示模型區(qū)分度中等；當(dāng)AUC＞0.9 時(shí)，提示模型區(qū)分度很高。該模型在建模組的AUC 為0.925，靈敏度為86.8%，特異度為79.2%；在驗(yàn)證組的AUC 為0.917，靈敏度為89.2%，特異度為81.6%，提示該模型對預(yù)測MHD 病人是否發(fā)生肌少癥具有較好的檢驗(yàn)效能。 本研究采用Hosmer -Lemeshow 檢驗(yàn)對模型的擬合優(yōu)度進(jìn)行評估，當(dāng)P＞0.05 時(shí)，提示該模型校準(zhǔn)度良好。該模型在建模組和驗(yàn)證組的Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)P值分別為0.898，0.986，提示該模型預(yù)測概率與實(shí)際發(fā)生概率一致性程度高。以ROC 曲線Youden 指數(shù)最大值對應(yīng)點(diǎn)為最佳截?cái)帱c(diǎn)，確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型預(yù)警的閾值為0.35，即當(dāng)模型預(yù)警閾值＞0.35 時(shí)，預(yù)測MHD 病人會發(fā)生肌少癥。在驗(yàn)證組中，該模型預(yù)警閾值＞0.35 的有49 例MHD病人，預(yù)測49 例會發(fā)生肌少癥，實(shí)際發(fā)生32 例；模型預(yù)警閾值＜0.35 的91 例，預(yù)測91 例未發(fā)生肌少癥，其中實(shí)際未發(fā)生86 例，準(zhǔn)確率為(32+86)/140=84.29%，提示該模型具有較高的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型能夠整合疾病危險(xiǎn)因素，通過個(gè)體化精確預(yù)測疾病發(fā)生概率，對臨床護(hù)理人員早期篩查和干預(yù)具有重要作用。日本學(xué)者Ishii 等[41]在2014 年基于年齡、握力和小腿圍構(gòu)建了預(yù)測健康老年群體肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的方程式，張穎等[42]分析老年住院病人肌少癥的獨(dú)立影響因素，基于年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、骨質(zhì)疏松癥構(gòu)建了列線圖模型，但并不適用于MHD 病人。杜曉菊等[43]對MHD 病人骨骼肌質(zhì)量下降開發(fā)了簡化預(yù)測模型，Z=1.1×性別+1.5×體質(zhì)指數(shù)+2.8×小腿圍+1.9×透析前肌酐，但是小腿圍受病人體內(nèi)水分影響較大，而且還需要檢驗(yàn)病人透析前血清肌酐水平，操作有創(chuàng)，過程煩瑣。本研究為MHD 病人構(gòu)建的肌少癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型具有簡便、無創(chuàng)、有效的特點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中具有更大的應(yīng)用價(jià)值。臨床護(hù)理人員在早期篩查肌少癥時(shí)，需要重點(diǎn)關(guān)注年齡＞60 歲、體質(zhì)指數(shù)＜20.68 kg/m2和相角＜4.6°的MHD 病人，當(dāng)以上3 個(gè)指標(biāo)都滿足條件時(shí)，應(yīng)引起高度重視，需要對MHD 病人實(shí)施進(jìn)一步的確診檢查。當(dāng)存在1 個(gè)或2 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)時(shí)，護(hù)理人員可根據(jù)模型進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，若模型預(yù)警的閾值＜0.35，則為肌少癥低危病人，日常應(yīng)做好定期監(jiān)測和隨訪工作。若＞0.35，則為肌少癥高危病人，應(yīng)通過合理的運(yùn)動(dòng)處方、科學(xué)的營養(yǎng)管理策略和必要時(shí)的藥物治療等方式盡早干預(yù)，以達(dá)到降低肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的目的。

4 小結(jié)

本研究基于MHD 病人年齡、體質(zhì)指數(shù)和相角構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型對肌少癥診斷困難的病人(如無法測量肌力和肌肉功能者或不愿意配合者)有益，為臨床護(hù)理人員早期篩查肌少癥提供了簡便、有效的工具。MHD 病人常規(guī)人體分析評估干體重時(shí)即可獲得相角值，簡單無創(chuàng)且易于操作，故建議護(hù)理人員應(yīng)用相角作為篩查肌少癥的輔助手段。醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人年齡、體質(zhì)指數(shù)和相角構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型了解肌少癥前期病人，進(jìn)行早期精準(zhǔn)干預(yù)，預(yù)防肌少癥的發(fā)生，改善MHD 人群預(yù)后和生活質(zhì)量。本研究的局限性在于單中心研究，建模組和驗(yàn)證組的研究對象均來自于同一個(gè)透析治療中心，存在一定的選擇偏倚，尚需要多中心、大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其外部適用性，以期將該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型應(yīng)用于臨床。