李夢霞，劉 玲

（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250355）

年齡相關性黃斑變性（age-related macular degeneration，AMD）是當前我國乃至世界多發(fā)的致盲眼病。該病好發(fā)于中老年人，以黃斑區(qū)反復出血、視力嚴重下降甚至失明為臨床特點。隨著人類老齡化及壽命延長，發(fā)病率也呈上升趨勢。本病確切發(fā)病原因尚不清楚，但年齡是其主要危險因素［1］，如何控制病情發(fā)展、消除致病因素已成為中西醫(yī)眼科界共同面臨的疑難問題。

蔡華松教授是全國第三批名老中醫(yī)，從事中醫(yī)眼科工作五十余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，尤其在治療包括年齡相關性黃斑變性疑難眼病方面有其獨到學術觀點及用藥規(guī)律。收集、整理老專家的學術經(jīng)驗，對于繼承和發(fā)揚中醫(yī)眼科、提高臨床療效具有重要意義。本項研究就蔡教授治療年齡相關性黃斑變性的用藥規(guī)律進行統(tǒng)計和分析。

1 研究資料

1.1 處方來源

收集1999年至2016年期間蔡華松教授治療AMD的門診紙質(zhì)病歷照片，及蔡教授生前臨床帶教記錄共計562診次，完整處方424首。

1.2 資料保存及篩選

將所有紙質(zhì)及圖片資料整理為電子文檔，按照疾病進行分類。對病案資料中明顯的錯別字及錯誤詞語進行糾正，按規(guī)范的文字錄入；將免煎顆粒轉(zhuǎn)換為生藥的劑量。參照全國《中藥學》第9版教材及《中華人民共和國藥典》等相關內(nèi)容對中藥名稱中異名、別稱、簡稱進行統(tǒng)一規(guī)范，如仙靈脾、淫羊藿統(tǒng)一為淫羊藿，茯苓、云苓統(tǒng)一為茯苓等。最終篩選出四診記錄完整的AMD病例49份，以供后續(xù)研究。

2 研究方法

2.1 建立數(shù)據(jù)庫

使用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)V2.5，依據(jù)《實用眼科學》第3版目錄建立疾病目錄，將采集到的患者信息錄入系統(tǒng)，建立數(shù)據(jù)庫。

2.2 數(shù)據(jù)展示

運用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)V2.5，以方劑分析為突破點，采用集成規(guī)則分析、改良互信息法、復雜系統(tǒng)熵聚類等數(shù)據(jù)挖掘方法，通過“數(shù)據(jù)管理”“數(shù)據(jù)查詢”“網(wǎng)絡可視化展示”等功能，對方劑數(shù)據(jù)集進行處理及分析展示，統(tǒng)計蔡教授應用中藥的藥頻、四氣、五味、歸經(jīng)、功效分類等，以發(fā)現(xiàn)其治療本病的組方用藥規(guī)律。

3 研究結果

通過對49份蔡教授治療AMD的臨床醫(yī)案及方劑中中藥使用頻次及其藥物性味、藥物之間關聯(lián)性進行分析，結果如下。

3.1 治療AMD使用中藥頻次研究

對49首方劑中的80種中藥使用頻次進行排序、分析，蔡教授治療AMD常用中藥前20位，見表1。據(jù)統(tǒng)計可知，排序在前20位的中藥，按其功效排序依次為：補虛藥7種、活血化瘀藥5種、清熱藥3種、利水滲濕藥2種、解表藥2種、理氣藥1種。說明蔡教授在臨證用藥時以扶正祛邪為主。

表1 蔡華松治療年齡相關性黃斑變性常用中藥頻次（前20位）

3.2 用藥性味特點研究

蔡教授治療AMD常用80味藥物的性味（四氣與五味）特點見表2、表3。①四氣分析：如表2所示，在常用80味藥物的四氣統(tǒng)計中，使用頻次排序依次為寒、溫、平、涼。寒性藥物主要是甘寒或微寒，以滋陰清熱涼血之生地黃為代表。《證治準繩·雜病·七竅門》認為此癥“有勞神，有血少，有元氣弱，有元精虧而昏渺者”。陰虛生內(nèi)熱，易迫血妄行，涼次于寒，因此用藥的選擇上蔡教授以寒性藥物為主，常用藥物如澤瀉、生地黃、菊花、丹參、牡丹皮、赤芍等，既治療黃斑出血、滲出等局部癥狀，又調(diào)節(jié)五心煩熱、失眠盜汗等全身癥狀；虛則補之，熱藥易傷陰動火，不適于此病，故選用溫性及平性藥物如紅花、川芎、當歸、白術、炙黃芪、熟地黃、枸杞子、甘草、牛膝等藥來調(diào)補氣血，養(yǎng)肝血，填腎精。②五味分析：如表3所示，蔡教授所用80味藥物的五味統(tǒng)計頻次為1004次，其藥物五味排序依次為甘、苦、辛、酸、咸、澀。甘味藥物多具有補益、和中、調(diào)和藥性和緩急止痛的作用，蔡教授多選用枸杞子、甘草、當歸、白術等補陰、補氣、補血藥。蔡教授認為，本病的治療，一則要補虛，二需顧護脾胃?？辔端幘哂星鍩帷⒃餄?、堅陰等作用，蔡教授常用菊花、牡丹皮、赤芍等藥清熱涼血，丹參、牛膝、桃仁等活血化瘀、通調(diào)血脈。辛味藥物具有發(fā)散、行氣、行血的作用，多用治氣血阻滯之證。

表2 蔡華松治療治療年齡相關性黃斑變性常用藥味四氣分析

表3 蔡華松治療年齡相關性黃斑變性常用藥味五味分析

3.3 歸經(jīng)研究

歸經(jīng)是藥物作用的定位概念，是說明某種藥物對某些臟腑經(jīng)絡的病變起著主要或特殊的治療作用，是中醫(yī)學臟腑理論的具體應用。通過藥物歸經(jīng)的分析，可以推演醫(yī)生辨證思路。對蔡教授治療本病的常用中藥歸經(jīng)進行分析，統(tǒng)計結果見表4。在藥物歸經(jīng)分布中，百分比≥10%的依次為肝、心、脾、腎，占總數(shù)的71.8%。皆因目為肝竅，肝氣、肝血乃目能正常視物辨色的基礎，故蔡教授在治療眼底血癥時多以調(diào)肝入手。

表4 蔡華松治療年齡相關性黃斑變性的中藥歸經(jīng)分析

3.4 藥物功效分類

在對蔡教授治療AMD用藥的藥物性味、歸經(jīng)分析的基礎上，以“十二五”規(guī)劃教材《中藥學》第9版的功效分類為標準，對藥物的主要功效進行統(tǒng)計，結果見表5。收集到的病例中，共使用頻次650次，其中頻次居首位的是補虛藥，共計195次，占30.0%；活血化瘀藥共計177次，占27.2%；清熱藥占11.8%?？梢姂米疃嗟氖茄a虛藥，其次為活血化瘀藥，說明蔡教授在治療該病時更注重調(diào)理氣血陰陽。

表5 蔡華松治療年齡相關性黃斑變性常用藥味功效分類頻次統(tǒng)計

3.5 關聯(lián)規(guī)則分析

關聯(lián)規(guī)則可理解為藥對和藥物組合，初始支持度個數(shù)為處方數(shù)量的20%，代表藥對和藥物組合出現(xiàn)的頻次，置信度初始值為0.6，意為前一味或前幾味藥物出現(xiàn)時，后一味藥物出現(xiàn)的概率。關聯(lián)規(guī)則的提取可以幫助我們更清晰醫(yī)者在治療某一疾病時使用的固定組合。

為了提取出關聯(lián)度比較大的藥物組合，可根據(jù)處方數(shù)量進行調(diào)整，將支持度個數(shù)設置為23（≥47%），也就是出現(xiàn)的藥物組合頻次皆≥23次，置信度設置為0.95，提取關聯(lián)規(guī)則10條，見表6。出現(xiàn)川芎時紅花出現(xiàn)的概率為97%，組方中同時出現(xiàn)川芎、澤瀉時，出現(xiàn)紅花的概率為100%，其余以此類推。

表6 蔡華松治療年齡相關性黃斑變性中藥關聯(lián)規(guī)則分析

3.6 以藥頻為基礎的新方分析

在支持度設置為23，置信度設置為0.95時，得到符合條件的7味藥物，這是以藥頻為基礎提取出的核心藥物。因內(nèi)容比較混雜，不易分析，可點擊“網(wǎng)絡展示”，得到圖1。能夠直觀地看出藥物之間的相互關系，便于分清主次。

圖1 蔡華松治療年齡相關性黃斑變性的基礎組方藥物

根據(jù)上方的關聯(lián)分析，提取出蔡教授方劑中關聯(lián)最為密切的7味藥組成方劑，其組成為紅花、川芎、丹參、澤瀉、葛根、當歸、枸杞子。其中紅花活血祛瘀消腫；川芎既能活血化瘀，又善通達氣血，可助紅花活血祛瘀；丹參可“破宿血，補新血”，既能活血，又能涼血，防止熱與血結；澤瀉利水滲濕，消眼底水腫；葛根可升陽通絡，常與丹參、川芎等活血化瘀藥配伍，同時預防津傷；當歸補血活血；枸杞子滋補肝腎。此核心組合藥物，蔡教授常用于治療濕性年齡相關性黃斑變性出血久不吸收患者。

4 討論

年齡相關性黃斑變性雖然確切病因不清楚，但現(xiàn)代臨床借助儀器對該病已有了更多認知，結合對中醫(yī)的理解有了多種治療方法。當代臨床多從肝、脾、腎三臟入手辨證論治［2-3］；吳烈教授則是借助現(xiàn)代醫(yī)學的先進技術方法，同時結合《黃帝內(nèi)經(jīng)》人體“六氣”理論體系和《傷寒雜病論》的臟腑經(jīng)絡辨證，提出了本病早期、進展期水腫、進展期出血、晚期四種時期的辨證論治思路，并有對應的遣方用藥組成［4］。

4.1 歸經(jīng)意義

從歸經(jīng)分析，蔡教授用藥傾向于肝、心、脾、腎同調(diào)?！秾徱暚幒诽岬脚K腑主目有二，一曰肝，二曰心?！端貑枴の迮K生成》云：“故人臥血歸于肝，肝受血而能視”。明代傅仁宇《審視瑤函》中曾說：“肝腎足則神膏濃，神膏濃則經(jīng)絡潤澤，經(jīng)絡潤澤則神氣和暢，而陽光盛矣。”都強調(diào)了肝腎對于目的重要性。老年人本身肝腎不足，精血虧虛，故目失于濡養(yǎng)，因此養(yǎng)肝血、填腎精必不可少?！靶暮厦}，諸脈皆屬于目是也?！薄胺蛭迮K六腑之精氣，皆稟受于脾土，而上貫于目……目者血氣之宗也……相火者胞絡也，主百脈，皆榮于目?！眲t點明心脾之氣血與眼的關系。氣血足，脈道通，目才能得于濡養(yǎng)。

4.2 扶正祛邪

從藥物頻次前20味以及藥物功效分類來看，蔡教授更注重使用補虛藥以及活血化瘀藥。張子和曰：“圣人雖言目得血而能視，然血亦有太過不及也……故少年之人太過多，老年之人不及多”。認為大多老年人是因氣血失調(diào)或不足而致眼部疾病。

黃芪：擅長補氣升陽、利水消腫，炙用補氣血效果更佳。吳爽等［5］以不同劑量的黃芪發(fā)酵液用于大鼠衰老模型，研究結果認為具有降低大鼠衰老模型中丙二醛（MDA）與脂褐素（LPF）含量、升高谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）含量的作用，而且減少p16蛋白的表達，能夠發(fā)揮延緩機體衰老的目的；谷新怡等［6］整理了黃芪在糖尿病視網(wǎng)膜病變、青光眼等眼病中的應用，總結黃芪能夠抗氧化、清除氧自由基、保護神經(jīng)細胞、減輕細胞膜的脂質(zhì)過氧化狀態(tài)及維持細胞膜的完整性，在眼病治療中有著廣泛的應用。

澤瀉：澤瀉主利水滲濕，清虛熱?！把焕麆t為水”，眼底出血常伴滲出和水腫，澤瀉的使用既可消水腫，亦可預防毛細血管萎縮。劉珊珊等［7］對澤瀉化學成分及藥理作用幾十年來的研究狀況進行了詳細總結，其除了利尿、保護肝腎、降血糖、改善肝腎損傷，還可改善氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）及過氧化氫（H2O2）對血管內(nèi)皮細胞的損傷，抑制內(nèi)皮細胞的凋亡。

枸杞子：平補腎精肝血?！侗静萁?jīng)疏》言其“為肝腎真陰不足，勞乏內(nèi)熱補益之要藥”。林幼紅等［8］總結了枸杞多糖在多種視網(wǎng)膜疾病動物模型中的研究進展，揭示了其不僅可保護視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞，亦能抗氧化，穩(wěn)定視網(wǎng)膜血管通透性。

當歸：長于補血，為補血圣藥。藥理研究發(fā)現(xiàn)，當歸對血液循環(huán)系統(tǒng)有兩方面作用，一方面當歸具有活血的作用，即抗血栓、抗凝血；另一方面是當歸可補血［9］。當歸川芎藥對具有調(diào)節(jié)血液黏稠度、抗血栓形成、改善血液循環(huán)的作用。且當歸對缺血損傷細胞具有保護作用，可減少缺血區(qū)細胞凋亡的發(fā)生，然該作用的研究方向集中于心、腦細胞，對視細胞的影響未見明確結論。

川芎、紅花：二者同屬活血化瘀藥，治療眼底瘀血阻滯，通絡止痛，使眼底脈絡運行通暢，川芎能上行頭目，下行血海，旁通絡脈，為血中氣藥，量小走上焦，但為彌補其活血化瘀之力不足，故常配合小劑量的紅花使用，紅花量小能調(diào)血和血，令氣血通調(diào)。

川芎、澤瀉、紅花：《神農(nóng)本草經(jīng)》認為澤瀉能“消水，養(yǎng)五臟，益氣力”，且以利腎水為主，茯苓利小便，豬苓利三焦水道，且澤瀉利水作用比茯苓、豬苓更強［10］，所以三者相比多是用澤瀉消眼底水腫，使用澤瀉時多有滲出、水腫，此時更需加入紅花以加強活血化瘀消腫之力。

川芎、丹參、紅花：丹參活血化瘀之力強，而蔡教授治療本病使用丹參時用量較大，患者多發(fā)病月余以上，三者合用破宿血力強。

葛根、川芎、澤瀉、紅花：葛根味甘性涼，于清熱之中又能鼓舞脾胃清陽之氣上升，而有生津止渴之功。川芎、紅花辛溫升散，長時間使用易耗陰，搭配葛根起到養(yǎng)陰的作用，更加適用于老年人體質(zhì)，葛根退熱升發(fā)清陽，澤瀉泄熱利水，有升有降，既清熱，又助體內(nèi)的氣形成循環(huán)。

雖然該病有不同的分型，但其根本病因仍是與年齡相關，肝腎不足、心脾兩虛是基本病機，所以蔡教授在治療時注重補肝腎、調(diào)氣血以扶正，化瘀消腫以祛邪，再根據(jù)體質(zhì)對癥調(diào)理。