薛錦標(biāo) 張琛琳 邵加龍 蔡春岳

啟東市中醫(yī)院骨傷科，江蘇南通 226200

隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，基礎(chǔ)性疾病以及老年慢性病不可避免地給國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)重大負(fù)擔(dān)。老年人由于身體各個(gè)器官的老化，骨質(zhì)也逐漸疏松，嚴(yán)重時(shí)輕微外力即可導(dǎo)致老年人發(fā)生骨折。股骨粗隆間骨折作為老年性骨折中最常見(jiàn)的類型，具有極高的發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。目前該病的治療多以手術(shù)治療為主，主要手術(shù)方式為抗旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)內(nèi)固定。PFNA手術(shù)能迅速且有效地改善患者疼痛癥狀，減少臥床時(shí)間，并預(yù)防各種臥床并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。然而，隨著研究的深入，PFNA術(shù)后隱性失血等并發(fā)癥逐漸引起學(xué)者的重視[3]。隱性失血的發(fā)生易導(dǎo)致貧血，不利于身體機(jī)能的恢復(fù)及傷口的愈合，影響患者后期的功能康復(fù)[4]。本課題組在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)自制的“補(bǔ)血扶正方”能有效緩解隱性失血，改善局部疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；基于此，本研究探討補(bǔ)血扶正方對(duì)老年股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后隱性失血的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月—2022年1月于啟東市中醫(yī)院及南通市中醫(yī)院骨傷科住院的股骨粗隆間骨折患者80例。采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為對(duì)照組與治療組，每組40例。在整個(gè)治療及隨訪過(guò)程中，對(duì)照組共脫落3名患者，共計(jì)37人參與本研究；治療組共脫落4名患者，共計(jì)36人參與本研究。對(duì)照組男16例，女21例；平均年齡(78.93±4.18)歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)(22.28±4.89)kg/m2，平均骨折時(shí)間(26.33±3.26)h。治療組男16例，女20例；平均年齡(76.85±6.26)歲；平均身體質(zhì)量指數(shù)(21.50±3.34)kg/m2，平均骨折時(shí)間(24.27±2.58)h。2組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、骨折時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確外傷史；②癥狀：髖部疼痛，局部腫脹、功能障礙，無(wú)法正常行走；③體征：患者受傷的髖部壓痛明顯，外側(cè)明顯腫脹，存在異常活動(dòng)，部分患者可出現(xiàn)骨擦音，局部可見(jiàn)皮下瘀斑，患側(cè)下肢呈外展外旋畸形，患側(cè)出現(xiàn)足跟叩擊痛；④影像學(xué)檢查：X線、CT檢查出現(xiàn)股骨粗隆部分骨皮質(zhì)不連續(xù)。

股骨粗隆間骨折的分型：本研究選用Evans改良分型，Ⅰ型：不完全骨折，骨折段無(wú)明顯移位；Ⅱ型：2骨折段，骨折部分移位；Ⅲ型：3骨折段，大粗隆區(qū)移位；IV型：3骨折段，小粗隆或股骨矩的骨折移位；V型：3骨折段，大小粗隆均骨折移位。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合股骨粗隆間骨折的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且年齡≥70歲；②屬于Evans分型中Ⅱ～Ⅴ型，且為新鮮骨折；③生命體征平穩(wěn)，血紅蛋白含量>75 g/L；④無(wú)明確手術(shù)禁忌證，能夠耐受并且接受PFNA手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①容易發(fā)生下肢深靜脈血栓者；②正在服用抗血小板或抗凝藥物者；③合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、胃腸道出血疾病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①未按規(guī)定服用中藥治療者或依從性差影響療效者；②出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，必須采取其他治療措施者；③受試者不能接受繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，自行退出者。

1.5 治療方法

2組患者均施行PFNA手術(shù)治療，對(duì)照組予以常規(guī)治療：所有患者術(shù)前常規(guī)予頭孢類或青霉素類抗生素靜滴以預(yù)防感染，用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h；術(shù)后根據(jù)患者個(gè)體差異予抗炎、抗感染、活血化瘀等治療；術(shù)后定期換藥并拆線。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)血扶正方治療：從術(shù)后第1天開(kāi)始服用“補(bǔ)血扶正方”，藥物組成：黨參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃10 g，炒白芍10 g，川芎6 g，雞血藤15 g，延胡索10 g，山藥10 g，陳皮6 g，炙黃芪20 g，砂仁6 g，焦山楂6 g，焦神曲10 g，木香6 g，制乳香6 g，炒沒(méi)藥6 g，炙甘草6 g，仙鶴草30 g，白及10 g。水煎服，1劑/日，共14劑，所用中藥由啟東市中醫(yī)院及南通市中醫(yī)院中藥房提供，統(tǒng)一代煎并分發(fā)給患者服用。

1.6 觀察指標(biāo)與評(píng)估方法

①記錄2組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量，并計(jì)算顯性出血量(顯性出血量=術(shù)中出血量+術(shù)后引流量)，運(yùn)用Gross方程計(jì)算出隱性失血量[5]，隱性失血量=實(shí)際總失血量-顯性失血量=(理論失血量+輸血量)-(術(shù)中出血量+術(shù)后出血量)；理論失血量=術(shù)前血容量×(術(shù)后HCT值-術(shù)前HCT值)；②2組均在術(shù)前及術(shù)后第1、3、7、14天查血常規(guī)，測(cè)定血紅蛋白(hemoglobin，Hb)和紅細(xì)胞壓積(hematocrit，HCT)并記錄；③在術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月記錄患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分與視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)。Harris評(píng)分包括疼痛、行走步態(tài)、距離、功能活動(dòng)、畸形程度、活動(dòng)度等方面，分值0～100分，得分越高代表髖關(guān)節(jié)功能越好。VAS評(píng)分分值0～10分，得分越高代表髖關(guān)節(jié)疼痛越嚴(yán)重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、顯性出血量、術(shù)前Hb及HCT等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、顯性出血量、術(shù)前Hb及HCT比較

2.2 2組不同時(shí)間點(diǎn)Hb、HCT及隱性失血量比較

與術(shù)后第1天比較，2組患者術(shù)后第3天Hb、HCT及隱性失血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組術(shù)后第7天、第14天Hb顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，治療組術(shù)后第14天HCT顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，治療組術(shù)后第7天、第14天隱性失血量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)Hb、HCT及隱性失血量比較

2.3 2組不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分及VAS評(píng)分比較

術(shù)后2周，治療組Harris評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，2組上述評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)Harris評(píng)分及VAS評(píng)分比較

3 討論

PFNA手術(shù)治療股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作方便、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，能夠明顯緩解患者癥狀，改善生活質(zhì)量。但研究發(fā)現(xiàn)，PFNA術(shù)后復(fù)查患者血常規(guī)時(shí)，Hb含量往往顯著降低，且降低程度明顯大于術(shù)中出血；因此有學(xué)者[6]提出隱性失血的概念。另有研究[7]發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期紅細(xì)胞會(huì)隨著骨折的斷端進(jìn)入關(guān)節(jié)腔及周圍肌肉組織，從而導(dǎo)致患者Hb降低，最終引起隱性失血的發(fā)生。有學(xué)者[8]將部分紅細(xì)胞進(jìn)行標(biāo)記、追蹤，結(jié)果發(fā)現(xiàn)被標(biāo)記的紅細(xì)胞在手術(shù)后進(jìn)入周圍組織，停止了體循環(huán)的過(guò)程，從而導(dǎo)致患者Hb的下降。此外，外傷及手術(shù)的影響可能會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍，亦會(huì)加重隱性失血的發(fā)生[9]。

目前，針對(duì)隱性失血主要的治療措施為輸異體血、補(bǔ)充鐵劑及促紅細(xì)胞生成素、使用抗纖維蛋白溶解藥物、局部應(yīng)用止血藥以及中醫(yī)藥治療等[10-11]。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療隱性失血的研究逐漸引起學(xué)者重視。中醫(yī)藥治療隱性失血具有費(fèi)用低、療效明顯、毒副作用少的優(yōu)勢(shì)，且已有許多學(xué)者運(yùn)用中醫(yī)藥治療PFNA術(shù)后隱性失血獲得顯著療效。周楠等[12]運(yùn)用生血補(bǔ)髓湯治療PFNA術(shù)后隱性失血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生血補(bǔ)髓湯可以明顯減少老年股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后的隱性失血量。韋棟余等[13]運(yùn)用歸脾湯加減治療老年股骨粗隆間骨折PFNA術(shù)后隱性失血，發(fā)現(xiàn)歸脾湯能有效提升Hb和HCT的含量，有效改善隱性失血。

本研究中“補(bǔ)血扶正方”為本院院內(nèi)制劑，前期廣泛應(yīng)用于臨床，主要用于關(guān)節(jié)手術(shù)、腰椎手術(shù)及創(chuàng)傷較大、失血較多的創(chuàng)傷類手術(shù)中，均取得了較好的治療效果。該方具有益氣扶正、補(bǔ)血養(yǎng)血、健脾和胃的功效，藥物組成為炙黃芪、炒白術(shù)、黨參、茯苓、當(dāng)歸、熟地黃、炒白芍、川芎、雞血藤、延胡索、山藥、陳皮、砂仁、焦山楂、焦神曲、木香、仙鶴草、白及、乳香、沒(méi)藥、炙甘草等。本方以補(bǔ)氣方“四君子湯”與補(bǔ)血方“四物湯”為底，方中人參與熟地相配，益氣養(yǎng)血，共為君藥。白術(shù)、茯苓健脾滲濕，助人參益氣補(bǔ)脾；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營(yíng)，助熟地滋養(yǎng)心肝；均為臣藥。川芎為佐，活血行氣，使熟地、當(dāng)歸、白芍補(bǔ)而不滯。炙甘草為使藥，益氣和中，調(diào)和諸藥。加入雞血藤、延胡索活血行氣；乳香、沒(méi)藥消腫止痛；山藥、黃芪補(bǔ)氣；仙鶴草、白及收斂止血；陳皮、木香理氣健脾；山楂、神曲健胃消食；諸藥共奏活血、補(bǔ)血、行氣之功效。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)補(bǔ)血扶正方治療后，2組術(shù)后第1天、第3天Hb、HCT及隱性失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而術(shù)后第7、第14天，治療組患者的隱性失血量明顯減少，Hb與HCT均明顯升高；提示患者的Hb含量明顯恢復(fù)(尤其是術(shù)后第14天)，這是可能與補(bǔ)血扶正方益氣健脾、增強(qiáng)了脾臟的固攝作用，以及補(bǔ)血調(diào)血、促進(jìn)血液的生成，減少血液的流失，從而改善隱性失血有關(guān)。另外，治療組術(shù)后2周的關(guān)節(jié)功能明顯好轉(zhuǎn)、疼痛評(píng)分明顯降低，這可能與方中雞血藤、延胡索、乳香、沒(méi)藥等藥物有關(guān)，在“四君子湯”及“四物湯”的基礎(chǔ)上加用上述藥物，能有效促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕疼痛。

綜上所述，院內(nèi)制劑“補(bǔ)血扶正方”能明顯改善老年股骨粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后隱性失血，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，值得臨床加以推廣；但由于本研究樣本量較少、藥物使用周期較短，后期仍需進(jìn)一步加以研究。