劉 陽(yáng) 郭珉江 李亞子

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020)

1 引言

互聯(lián)網(wǎng)對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)各個(gè)領(lǐng)域的滲透正在日益加深，在促進(jìn)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)、公共服務(wù)優(yōu)化和社會(huì)管理效率提升等方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。推廣“在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式”作為“互聯(lián)網(wǎng)+”益民服務(wù)的重要內(nèi)容，在近年來(lái)得以快速發(fā)展。國(guó)外以“telemedicine”或“telehealth”概念為主、基于信息通信技術(shù)開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)模式，在我國(guó)普遍形成了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的多種形式。其通過(guò)覆蓋診前、診中、診后各個(gè)階段的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為優(yōu)化醫(yī)療資源配置，滿足多層次、個(gè)性化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求提供豐富手段，形成一種區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)療的新型行業(yè)模式[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)始終保持年復(fù)合增長(zhǎng)率30%以上，互聯(lián)網(wǎng)在線醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)規(guī)模有望在2026年達(dá)到2 000億元[2]。本文通過(guò)回顧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)歷程，旨在梳理其發(fā)展脈絡(luò)，分析其發(fā)展趨勢(shì)，為構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的可持續(xù)性發(fā)展模式提供參考。

2 我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展歷程

我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展起步較晚。遠(yuǎn)程醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的雛形，起步于20世紀(jì)80年代[3]，進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)開(kāi)始出現(xiàn)以信息技術(shù)為基本手段的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療現(xiàn)象，可分為5個(gè)發(fā)展階段：試水探索期、起步建設(shè)期、規(guī)范建立期、催生迸發(fā)期和深化轉(zhuǎn)型期，見(jiàn)圖1。

圖1 我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的5個(gè)階段(2000年至今)

2.1 試水探索期：2000-2013年

2000年丁香園、39健康網(wǎng)等健康網(wǎng)站相繼建立。2001年原衛(wèi)生部出臺(tái)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)辦法>的通知》(衛(wèi)辦發(fā)〔2001〕3號(hào))，允許在經(jīng)審批、登記注冊(cè)獲得執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療。該文件于2009年更新為《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法》(中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第66號(hào))，主要聚焦于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)。2009年新醫(yī)改的啟動(dòng)，促進(jìn)了各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)以及區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)快速發(fā)展，“十二五”末期，電子健康檔案、電子病歷兩大核心醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)初步建成，醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)互聯(lián)互通初步實(shí)現(xiàn)，為基于互聯(lián)網(wǎng)提供更深層次的醫(yī)療服務(wù)儲(chǔ)備了豐富的醫(yī)療信息“生產(chǎn)資料”。2009-2013年，基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要以非就診過(guò)程的輔助信息服務(wù)為主，如健康科普、醫(yī)療資源查詢等。

2.2 起步建設(shè)期：2014-2017年

2014年《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程服務(wù)的意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕51號(hào))首次對(duì)“遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)”進(jìn)行明確定義，行業(yè)和學(xué)界對(duì)此領(lǐng)域的關(guān)注出現(xiàn)高潮。2014-2016年，以互聯(lián)網(wǎng)為載體的醫(yī)療服務(wù)開(kāi)始深入到就診流程，如預(yù)約掛號(hào)、繳費(fèi)支付、健康咨詢等，統(tǒng)稱為“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”，提供服務(wù)的主體通常命名為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、云醫(yī)院等，國(guó)內(nèi)第1家“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”——廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院也于2014年內(nèi)上線啟用。但由于缺乏相關(guān)政策文件支撐，這一時(shí)期的定義主要來(lái)自學(xué)者，更多是服務(wù)形式的描述，而非服務(wù)內(nèi)容的界定。2016 年互聯(lián)網(wǎng)第3方平臺(tái)藥品網(wǎng)上零售試點(diǎn)工作被叫停；2017年《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)(征求意見(jiàn)稿)和關(guān)于推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》發(fā)布，指出互聯(lián)網(wǎng)診療僅可應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間，以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的慢性病簽約，不再直接面向患者提供診療服務(wù)。國(guó)家政策的收緊使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展進(jìn)入低迷冷靜期。

2.3 規(guī)范建立期：2018-2019年

2018年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2018〕26號(hào))中多次出現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療” “互聯(lián)網(wǎng)診療”和“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”等概念，政策利好推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展再次轉(zhuǎn)折向上。同年，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》3個(gè)文件的出臺(tái)，進(jìn)一步明確“互聯(lián)網(wǎng)診療”“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”“遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)”等概念，并對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療行為做了進(jìn)一步規(guī)范，這是首個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域的行業(yè)規(guī)范。2019年國(guó)家醫(yī)療保障局出臺(tái)《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見(jiàn)》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號(hào))，完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格和支付政策，明確可將符合要求的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍。衛(wèi)生健康和醫(yī)保政策的相繼出臺(tái)開(kāi)啟了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的新局面，但整體而言醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)力不足，除一些規(guī)模較大、信息化基礎(chǔ)好、診療服務(wù)量大的大型三甲醫(yī)院出于優(yōu)化服務(wù)體系、提高服務(wù)效率的目的以及部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)積極試水外，行業(yè)多持觀望態(tài)度。

2.4 催生迸發(fā)期：2020-2021年

2020年2月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱國(guó)家衛(wèi)健委)發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦規(guī)劃函〔2020〕100號(hào))，要求各地積極充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)在線開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診及藥品配送服務(wù)。同月，《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布，明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開(kāi)具電子處方，線下靈活配藥，參保人享受醫(yī)保支付待遇等，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療得以快速發(fā)展。如廣東省首批就有57 家公立醫(yī)院開(kāi)設(shè)發(fā)熱門診和咨詢等互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)；臺(tái)州醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心在1周內(nèi)提供線上咨詢5 351例，與基層衛(wèi)生院遠(yuǎn)程會(huì)診6例，隨訪接診患者5 307人次[4]。中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)信息中心發(fā)布的第49次《中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》顯示，截至2021年12月在線醫(yī)療用戶規(guī)模達(dá)2.98億，同比增長(zhǎng)38.7%，成為用戶規(guī)模增長(zhǎng)最快的應(yīng)用之一[5]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療優(yōu)勢(shì)凸顯，它打破時(shí)間、空間和地域等限制，以開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)為核心業(yè)務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也迎來(lái)飛速發(fā)展的契機(jī)。

2.5 深化轉(zhuǎn)型期：2022年起

2022年國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳印發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《監(jiān)管細(xì)則》)，對(duì)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)的機(jī)構(gòu)、人員、業(yè)務(wù)、質(zhì)量安全等監(jiān)管細(xì)則進(jìn)一步明確，要求各省通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)對(duì)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管力度加大，且更加精細(xì)化，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院面臨新的發(fā)展挑戰(zhàn)。一方面，群眾對(duì)互聯(lián)網(wǎng)續(xù)方的需求下降，而維持互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)需要調(diào)動(dòng)多種資源支持，成本效益影響運(yùn)營(yíng)方是否繼續(xù)維系的決策；另一方面，經(jīng)過(guò)多年探索直至《監(jiān)管細(xì)則》的出臺(tái)意味著國(guó)家對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的態(tài)度仍是審慎的，要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療符合安全、規(guī)范原則，杜絕盲目擴(kuò)張，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院除復(fù)診續(xù)方外還未形成較穩(wěn)定的營(yíng)利模式。綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展受供需兩側(cè)沖擊，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院唯有探索與實(shí)體機(jī)構(gòu)深度整合、形成成熟業(yè)務(wù)模式才能獲得長(zhǎng)期發(fā)展的動(dòng)力。

3 當(dāng)前我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展情況

3.1 發(fā)展現(xiàn)狀

近年來(lái)隨著相關(guān)政策的大力推動(dòng)和不斷完善，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)入加速建設(shè)期。2020年《關(guān)于做好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范及財(cái)務(wù)管理工作的通知》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)函〔2020〕202號(hào))明確“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)”包括“互聯(lián)網(wǎng)診察”“遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)”“遠(yuǎn)程會(huì)診”“遠(yuǎn)程診斷”4個(gè)部分，共計(jì)10小項(xiàng)。互聯(lián)網(wǎng)診察指醫(yī)師通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)直接向患者提供的常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診診療服務(wù)，醫(yī)師可在線詢問(wèn)病史、聽(tīng)取患者主訴，查看醫(yī)療圖文信息，記錄病情，提供診療建議，例如提供治療方案或開(kāi)具處方；遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)指專業(yè)醫(yī)師根據(jù)數(shù)據(jù)判斷儀器對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和信息處理，主要包括起搏器監(jiān)測(cè)、除顫器監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)等；遠(yuǎn)程會(huì)診指邀請(qǐng)方和受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托雙方互聯(lián)網(wǎng)(遠(yuǎn)程)會(huì)診中心通過(guò)視頻實(shí)時(shí)、同步交互方式開(kāi)展會(huì)診，邀請(qǐng)方根據(jù)患者臨床資料，參考受邀方的診療意見(jiàn)，決定診斷與治療方案的過(guò)程；遠(yuǎn)程診斷指受邀方醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)邀請(qǐng)方提供的遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)資料出具影像、病理、心電等診斷服務(wù)。同時(shí)還規(guī)定，除這10項(xiàng)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目需經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門確認(rèn)并公布，而醫(yī)療保障部門則負(fù)責(zé)制定本省內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，確定支付標(biāo)準(zhǔn)。檢索全國(guó)31個(gè)省(市、區(qū))醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站調(diào)研各省已制定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)發(fā)現(xiàn)，各地區(qū)已公布的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目存在差異，但普遍開(kāi)展了互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診項(xiàng)目，提供基本的續(xù)方服務(wù)，而湖南、甘肅2省還設(shè)立了互聯(lián)網(wǎng)心理咨詢服務(wù)項(xiàng)目?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院作為“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施的重要載體，已被納入新型基礎(chǔ)設(shè)施的范圍，在區(qū)域新基建發(fā)展規(guī)劃中被普遍關(guān)注和支持，如江蘇省[6]和上海市[7]都在推進(jìn)區(qū)域性新型基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)時(shí)專門提到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)目標(biāo)。根據(jù)《中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展報(bào)告(2021)》藍(lán)皮書可知，截至2020年12月底，我國(guó)已獲批資質(zhì)、通過(guò)監(jiān)管和掛牌運(yùn)行的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量達(dá)到995家，其中2020年新增互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院占互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院總數(shù)的50%以上，且近80%均為由實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)建立的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[8]。在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的偏遠(yuǎn)和基層地區(qū)，利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可打破時(shí)空限制的優(yōu)勢(shì)，更好地滿足百姓的醫(yī)療需求[9]。

3.2 存在的問(wèn)題

首先，作為一項(xiàng)新興事物，由于政策環(huán)境和醫(yī)療市場(chǎng)均在持續(xù)發(fā)生變化，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也處于探索中，運(yùn)營(yíng)機(jī)制尚不成熟。在以醫(yī)院自行運(yùn)營(yíng)為主的模式下，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要依靠院內(nèi)醫(yī)務(wù)、信息等相關(guān)職能部門的工作人員完成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理。雖然實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療業(yè)務(wù)方面具有天然優(yōu)勢(shì)，但如何能較好地將線下醫(yī)療服務(wù)運(yùn)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)有效復(fù)制延伸至線上是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題。一方面，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)受人員限制，專職運(yùn)營(yíng)管理人員較少，多為抽調(diào)相關(guān)業(yè)務(wù)人員兼職進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)，不利于建立可持續(xù)的運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制；另一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上診療所收取的掛號(hào)費(fèi)較低，且接待患者量較少，收益遠(yuǎn)低于實(shí)體醫(yī)院[10]。其次，在服務(wù)內(nèi)涵上，目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可提供的服務(wù)仍較有限。一是政策對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)約束較嚴(yán)格，對(duì)患者僅可開(kāi)展咨詢、常見(jiàn)病慢性病復(fù)診和遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等，首診服務(wù)未開(kāi)放，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展的服務(wù)項(xiàng)目較單一，尚未形成針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)需求的差異化服務(wù)模式；二是受各地信息化標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等因素限制，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與單一實(shí)體醫(yī)院以及區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體等醫(yī)療資源銜接不足，不利于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療真正融入醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)揮不可或缺的作用。最后，在醫(yī)療保障方面，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率常年穩(wěn)定在95%以上[11]，而醫(yī)療服務(wù)保障水平對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用意愿具有顯著影響?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)主要針對(duì)門診服務(wù)，但從現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，我國(guó)門診統(tǒng)籌的支付限額一般較低[12]。此外，雖然部分地區(qū)已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在線支付，但全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)保線上脫卡支付尚未實(shí)現(xiàn)[13]，影響患者使用意愿。

4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)分析

4.1 發(fā)展前景不斷拓寬，線上線下有機(jī)融合

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療持續(xù)發(fā)展勢(shì)在必行。一是從政策導(dǎo)向來(lái)看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療整合了大數(shù)據(jù)、人工智能、5G、物聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)信息技術(shù)在醫(yī)療健康領(lǐng)域的應(yīng)用，具有廣闊的發(fā)展?jié)摿?，也是政府惠民政策在民生保障方面的集中體現(xiàn)；二是從患者角度來(lái)看，傳統(tǒng)線下醫(yī)療服務(wù)模式難以在長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)有效滿足患者對(duì)線上醫(yī)療服務(wù)的需求，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以有效解決因距離或時(shí)間、經(jīng)濟(jì)成本等因素造成的無(wú)法就醫(yī)問(wèn)題，因此發(fā)展線上醫(yī)療服務(wù)是市場(chǎng)選擇的必然結(jié)果；三是從醫(yī)保角度來(lái)看，醫(yī)保的接入會(huì)吸引更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)加入到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)與發(fā)展中來(lái)。同時(shí)，出于整合醫(yī)療資源、提高服務(wù)效率的需要，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展會(huì)更加注意與智慧醫(yī)院建設(shè)的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)線上線下服務(wù)的銜接與融合，為患者提供更加方便、快捷的醫(yī)療服務(wù)。

4.2 “強(qiáng)監(jiān)管”約束下發(fā)展邁向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化

受社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及健康環(huán)境等多方面復(fù)雜因素的影響，經(jīng)過(guò)近20年的發(fā)展，當(dāng)前我國(guó)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療仍在探索中前進(jìn)。參考國(guó)際上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展起步較早的美國(guó)，雖然在范圍上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)、工具和服務(wù)已成為美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分[14]，應(yīng)用于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的技術(shù)也已存在數(shù)十年，但由于嚴(yán)格的監(jiān)管制度以及缺乏支持性的支付政策，在一定程度上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療并未得到充分利用[15]。目前我國(guó)在國(guó)家層面已經(jīng)出臺(tái)多項(xiàng)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)和發(fā)展相關(guān)的政策規(guī)范，初步建立起互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展政策體系，國(guó)家層面包括以《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》等3個(gè)規(guī)范為代表的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)政策，以《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》為代表的醫(yī)保支付政策，以及以《監(jiān)管細(xì)則》為代表的監(jiān)管政策。各省也紛紛出臺(tái)相應(yīng)的配套政策，推動(dòng)、保障和引導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展。對(duì)于目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展中出現(xiàn)的問(wèn)題，《監(jiān)管細(xì)則》的出臺(tái)也意味著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管進(jìn)入“強(qiáng)監(jiān)管”階段，政府相關(guān)監(jiān)管部門將會(huì)通過(guò)有針對(duì)性地出臺(tái)監(jiān)管規(guī)范，保障執(zhí)業(yè)醫(yī)師和患者的信息安全和財(cái)產(chǎn)安全，確保線上線下醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)性，做到安全、規(guī)范、有效。

4.3 商業(yè)健康保險(xiǎn)撬動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展

國(guó)家層面已經(jīng)明確基本醫(yī)保可對(duì)線上線下同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付，但基本醫(yī)保制度“保基本”的基本原則是明確的，因?yàn)樘峁┝诵碌尼t(yī)療服務(wù)形式而誘導(dǎo)需求增加不是基本醫(yī)保的目的，通過(guò)提高服務(wù)效率，節(jié)約服務(wù)成本，優(yōu)化醫(yī)?；鹗褂貌攀瞧淠康摹ｋm然基本醫(yī)保納入更多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的范圍有限，但基本醫(yī)保的入局對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司是一個(gè)有力的信號(hào)，未來(lái)會(huì)出現(xiàn)更多針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，用以補(bǔ)充基本醫(yī)保支付的不足，進(jìn)一步滿足群眾多樣化的健康服務(wù)需求。從美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，也遵循著相似的發(fā)展路徑。聯(lián)邦層面在1997年《平衡預(yù)算法案》中提出，醫(yī)療資源短缺地區(qū)開(kāi)展的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)可得到Medicare付費(fèi)[16]。州級(jí)層面Madicaid為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療付費(fèi)逐年增多，直到2015年，全部50個(gè)州均可為經(jīng)由實(shí)時(shí)視頻提供的一些遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)，伴隨而來(lái)的是越來(lái)越多私人醫(yī)療保險(xiǎn)也為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療付費(fèi)，有相關(guān)法律規(guī)定的州的數(shù)量從2013年的16個(gè)增加至2020年的43個(gè)[17]。未來(lái)，我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也將與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)提供方開(kāi)展更多形式的合作，拓展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵，企業(yè)、工會(huì)組織也將有更多的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品選擇，作為職工福利向員工提供，推動(dòng)整個(gè)醫(yī)藥保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展。

5 結(jié)語(yǔ)

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是一種復(fù)合、復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)形式，安全、穩(wěn)定的技術(shù)手段是其發(fā)展的基礎(chǔ)，政策導(dǎo)向決定其發(fā)展的方向，市場(chǎng)因素提供其發(fā)展的活力。多方發(fā)力協(xié)作，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)揮其應(yīng)有作用，避免“建而不用”造成的資源浪費(fèi)，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有機(jī)融入現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，建立規(guī)范、可持續(xù)的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療健康新模式。