景冬梅 宋佳牡 宋薇 徐靜仙

隨著我國人口結(jié)構(gòu)逐步老齡化，老年人群的健康問題已成為社會關(guān)注的焦點。隨著《健康中國2030規(guī)劃綱要》中提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是推動老齡事業(yè)發(fā)展和推進(jìn)健康中國建設(shè)的重要舉措[1]，護(hù)理院、康復(fù)醫(yī)院等多種形式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)得到快速發(fā)展，但是常規(guī)護(hù)理模式已經(jīng)不能滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)多元化發(fā)展的需求[2]。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis, FMEA)是目前臨床上常用的前瞻性評估系統(tǒng)流程的方法，通過主動評估風(fēng)險、尋找潛在的問題、改進(jìn)措施、建立規(guī)范，從而避免不良事件的發(fā)生[3]。FMEA強(qiáng)調(diào)的是改變事件發(fā)生之前的行為，而不是事后補(bǔ)救措施。保護(hù)動機(jī)理論(PMT)是以健康信念模式為基礎(chǔ)創(chuàng)立的新型護(hù)理服務(wù)模式，該模式主要通過動機(jī)因素來剖析健康行為的產(chǎn)生，從威脅評估和應(yīng)對評估兩個方面探討行為改變[4]。本研究旨在以FMEA聯(lián)合PMT為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人進(jìn)行干預(yù)，明確老年人群安全管理的關(guān)鍵步驟以及對生活質(zhì)量、自我效能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年6月入住我院的80例老年人的人口學(xué)資料及臨床資料。以護(hù)理方案不同進(jìn)行分組，將接受常規(guī)養(yǎng)老護(hù)理模式的40例納入對照組，將應(yīng)用FMEA聯(lián)合PMT護(hù)理模式的40例納入研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)跌倒/墜床評分≥6分；(3)認(rèn)知功能正常，可以進(jìn)行正常語言交流或文字交流；(4)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；(2)嚴(yán)重心理疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)整個研究過程中出現(xiàn)病情加重或者死亡；(2)無法繼續(xù)堅持研究。研究組中男18例，女22例；年齡67～84歲，平均(74.47±6.05)歲；學(xué)歷：大專及以上8例，高中或中專13例，初中及以下19例。對照組中男20例，女20例；年齡68～86歲，平均(76.59±7.14)歲；學(xué)歷：大專及以上9例，高中或中專15例，初中及以下16例。2組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組：采用常規(guī)養(yǎng)老護(hù)理模式，具體包括：(1)告知安全管理相關(guān)知識、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、健康宣教、心理疏導(dǎo)；(2)指導(dǎo)老年人正確、規(guī)范地使用保護(hù)用具；(3)采用文字及圖片形式提高防跌倒風(fēng)險意識。

1.2.2 研究組：在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老護(hù)理模式的基礎(chǔ)上聯(lián)合FMEA及PMT的護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，時間為3個月。具體措施包括：(1)成立專門的護(hù)理干預(yù)小組。由工作經(jīng)驗10年以上的護(hù)理人員擔(dān)任組長，所有組員均需熟練掌握FMEA和PMT為框架的護(hù)理模式，采用理論知識結(jié)合實踐操作的方式對組員進(jìn)行定期考核。(2)繪制安全流程圖：在進(jìn)行護(hù)理模式干預(yù)前，護(hù)理干預(yù)小組評估老年人自身狀況，根據(jù)情況制定安全措施、健康教育內(nèi)容及護(hù)士巡視頻次，整個護(hù)理方案要求做到具體、周密，并具有較強(qiáng)可操作性。(3)強(qiáng)化易感性和嚴(yán)重性：向老年人介紹安全管理的重要性，每個月由組長對所有納入老年人進(jìn)行個別式及座談會形式健康教育，強(qiáng)化安全思維，提高自我效能。(4)知信行模式健康教育：密切了解每位老人的生活習(xí)慣，告知不良習(xí)慣的風(fēng)險，強(qiáng)化對不良習(xí)慣的正確認(rèn)知，幫助老人建立良好的生活習(xí)慣。(5)提高自我效能及反應(yīng)效能：定時記錄老人每日運(yùn)動、飲食、心率等情況；護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊需要定期進(jìn)行討論整個流程中可能出現(xiàn)的失效模式，主要從安全評估準(zhǔn)確性、安全措施執(zhí)行性、護(hù)士巡視頻次及健康教育效果4個方面查找出潛在的風(fēng)險因素，并進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)及針對性調(diào)整護(hù)理模式，提高老人的自我效能；每月采用問卷的方法評估老人的心理狀況，及時與家屬溝通，避免焦慮、抑郁等不良情緒的出現(xiàn)。(6)降低反應(yīng)代價：告知老人安全的重要性，進(jìn)一步強(qiáng)化對健康行為的認(rèn)知；護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊分析每位老人在干預(yù)過程中存在的問題，尋求最佳的解決方法，完善整個流程，形成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。具體改進(jìn)措施：①加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)團(tuán)隊的培訓(xùn)，提升對安全管理的認(rèn)識與應(yīng)對措施，同時采取講座、考試等方式對護(hù)理能力進(jìn)行提升和評估。②豐富教育手段。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人教育層次、認(rèn)知程度等都存在差別，通過專業(yè)知識與科普知識相結(jié)合、多途徑(如視頻、畫報、手冊等)實施安全教育。③加強(qiáng)行為改變。老人身上一些易被忽視的不良習(xí)慣會增加安全風(fēng)險，在與老人溝通中，采用物質(zhì)獎勵、相互監(jiān)督等途徑改變不良行為。

1.2.3 評價指標(biāo)：(1)風(fēng)險優(yōu)先數(shù)值(RPN)[5]：干預(yù)前后根據(jù)失效原因的嚴(yán)重程度(S)、出現(xiàn)頻度(O)、探測度(D)3個方面評估RPN。3個維度的得分均為1～10分。待上述3個維度評分確定后，進(jìn)行RPN數(shù)值計算(為三者乘積)，危險值越高提示風(fēng)險隱患越大。(2)生活質(zhì)量評價：采用EORTCQLQ-C30中文版量表[6]評估老年人護(hù)理干預(yù)前后的生活質(zhì)量，得分越高提示生活質(zhì)量越好。(3)自我效能：采用一般自我效能感量表(GSES)評估老年人護(hù)理干預(yù)前后的自我效能[7]，該量表包括10個項目，總分10～40分，分值越高提示自我效能感越好。(4)護(hù)理滿意度：采用滿意度調(diào)查問卷[8]評估老年人護(hù)理干預(yù)前后的護(hù)理滿意度，主要包括溝通、安全管理2個項目，每個項目總分10～100分，分值越高提示護(hù)理滿意度越高。(5)跌倒發(fā)生率：記錄2組在干預(yù)期間跌倒發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組RPN比較 干預(yù)前，2組老年人的4個失效模式RPN值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實施FMEA聯(lián)合PMT護(hù)理模式后，與對照組相比，研究組4個失效模式RPN值明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組RPN比較(±s，分，n=40)

表1 2組RPN比較(±s，分，n=40)

組別評估欠準(zhǔn)確安全措施未落實護(hù)士巡視不及時健康教育未落實干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組245.86±46.07163.59±17.88*416.52±36.24264.49±28.57*256.43±27.81165.78±16.56*353.33±34.47216.54±25.60*研究組238.71±45.28103.71±18.12*#428.41±37.66169.01±25.62*#257.37±25.79100.32±17.64*#362.41±35.51147.25±20.42*#注:與干預(yù)前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

2.2 2組生活質(zhì)量及自我效能比較 干預(yù)前，2組生活質(zhì)量評分、自我效能評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實施FMEA聯(lián)合PMT護(hù)理模式后，與對照組相比，研究組生活質(zhì)量評分、自我效能評分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組生活質(zhì)量及自我效能評分比較(±s，分，n=40)

表2 2組生活質(zhì)量及自我效能評分比較(±s，分，n=40)

組別生活質(zhì)量評分自我效能評分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組35.82±5.1160.59±4.28*16.45±4.1623.62±3.29*研究組36.71±4.6868.25±4.01*#16.50±4.2725.85±2.94*#注:與干預(yù)前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05

2.3 2組護(hù)理滿意度評分比較 干預(yù)結(jié)束后，研究組溝通、安全管理兩方面的評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組護(hù)理滿意度評分比較(±s，分，n=40)

表3 2組護(hù)理滿意度評分比較(±s，分，n=40)

組別溝通安全管理對照組60.53±6.2768.62±6.17研究組67.49±5.86*74.36±5.82*注:與對照組比較,*P<0.05

2.4 2組跌倒發(fā)生率比較 在整個干預(yù)過程中，研究組未發(fā)生跌倒事件，對照組有3例發(fā)生跌倒事件，但2組跌倒發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

隨著社會老齡化問題的加劇，養(yǎng)老問題已經(jīng)成為影響社會安定的重要因素。而近年來，各種類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)層出不窮，考慮到老年人的經(jīng)濟(jì)狀況和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，導(dǎo)致入住不同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)后老年人的身心健康及安全管理并未得到有效重視。因此，如何通過改善護(hù)理措施提高老年人安全管理及身心功能就顯得尤為重要。

基于FMEA的護(hù)理模式可以有助于完善護(hù)理流程，提升護(hù)理質(zhì)量[9]。本研究運(yùn)用FMEA模式對老年人的安全問題進(jìn)行梳理，從流程評估、安全措施落實、護(hù)士巡視及健康教育4個方面入手，對每個流程進(jìn)行細(xì)化，找出潛在的失效模式，優(yōu)化流程，制定出有效措施。而基于PMT的護(hù)理模式主要通過改變行為，提高對安全管理的認(rèn)知程度，從而降低風(fēng)險因素和提高生活質(zhì)量[10]。本研究結(jié)果顯示，基于FMEA聯(lián)合PMT的護(hù)理干預(yù)模式，研究組的RPN值明顯低于對照組(P<0.05)，提示FMEA聯(lián)合PMT可以有效提前發(fā)現(xiàn)問題，降低發(fā)生安全問題的風(fēng)險。我們在整個護(hù)理干預(yù)過程中，從PMT模式入手，向老年人詳細(xì)解釋安全管理的重要性，以放映幻燈的形式引入實例，讓老年人有更加直觀的了解。本研究還觀察了老年人的生活質(zhì)量、自我效能感，結(jié)果顯示，干預(yù)后2組病人的生活質(zhì)量、自我效能感均顯著改善，且研究組改善幅度優(yōu)于對照組(P<0.05)。整個研究過程中，我們會定期從內(nèi)部與外部了解老年人的需求、性格、家庭狀況等，根據(jù)情況隨時修改護(hù)理方案，以期達(dá)到最優(yōu)化。入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的均為老年人，預(yù)防跌倒是護(hù)理工作的重中之重。本研究中護(hù)理團(tuán)隊基于FMEA聯(lián)合PMT，制定針對性的護(hù)理流程，識別可能增加跌倒的風(fēng)險因素，通過老人的行為改變和采取針對性的護(hù)理干預(yù)提高安全管理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，實施FMEA聯(lián)合PMT護(hù)理模式后，研究組無跌倒事件發(fā)生。研究組老年人對護(hù)理團(tuán)隊的溝通和安全管理方面的評分均高于對照組(P<0.05)。因此，采用FMEA聯(lián)合PMT的護(hù)理干預(yù)可以有效預(yù)防養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的跌倒事件發(fā)生，提高老年人的生活質(zhì)量和自我效能能力，保障了老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的安全管理。但還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長干預(yù)時間，來驗證本研究的結(jié)果。