劉先玲 洪牮 許迪

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)是老年心力衰竭(心衰)的主要分型之一[1]，由于其死亡率及再住院率居高不下[2]，發(fā)病機制尚不明了，且目前無特效藥物，故能更早期且敏感地診斷HFpEF迫在眉睫[3-4]。超聲心動圖能夠評價左室舒張及收縮功能，是臨床上評估心衰病人心功能的重要工具[5]。然而，隨著年齡增長，老年人多伴有左室舒張功能減退，故無明顯癥狀的老年HFpEF病人的超聲心動圖參數(shù)不能與心功能正常的老年病人完全區(qū)分開來。研究發(fā)現(xiàn)，血小板/淋巴細胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)是心血管疾病預(yù)后的獨立預(yù)測因子[6-7]，而心功能水平與心血管疾病預(yù)后密切相關(guān)，故本研究旨在分析老年HFpEF病人PLR與左心室舒張功能的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性探究，共納入2019 年11月至2021年3月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管科住院的53例HFpEF老年病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)超聲心動圖測得LVEF≥50%；(3)符合2019歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭協(xié)會(ESC-HFA) HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有心力衰竭的癥狀和(或)體征以及 HFpEF評分≥5分。病人及家屬知情并且同意本研究。所有入選病人均排除了合并嚴(yán)重心臟瓣膜病、心肌病、嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。

1.2 臨床資料收集 通過電子病例系統(tǒng)收集入選病人的具體資料，包括一般信息(年齡、性別、既往慢性病史等)、實驗室檢驗指標(biāo)及心臟超聲結(jié)果。收集病人入院后第2天清晨空腹血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)，包括PLT、淋巴細胞計數(shù)(LY)、單核細胞計數(shù)(MO)、血小板分布寬度(PDW)、血小板平均體積(MPV)、血小板壓積(PCT)、RBC、紅細胞壓積(HCT)、平均紅細胞體積(MCV)、紅細胞分布寬度變異系數(shù)(RDW-CV)等，以及各項生化指標(biāo)包括TC、TG、LDL-C、HDL-C、AST、ALT、白蛋白(ALB)、尿素(Urea)、肌酐(Cr)及N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)等。另外，收集由本院心臟超聲科專業(yè)醫(yī)師使用飛利浦EPIQ 7C超聲診斷儀、S5-1探頭檢測的超聲心動圖相關(guān)數(shù)據(jù)，包括左房內(nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、室間隔厚度(IVS)、左室后壁厚度(LVPW)、LVEF、間隔側(cè)二尖瓣環(huán)舒張早期峰值速度(間隔e′)、側(cè)壁側(cè)二尖瓣環(huán)舒張早期峰值速度(側(cè)壁e′)、舒張早期二尖瓣血流速度與舒張晚期二尖瓣血流速度比值(E/A)、二尖瓣口E峰流速與二尖瓣環(huán)舒張早期峰值速度比值(E/e′)等。根據(jù)E/e′結(jié)果，將病人分為低E/e′組(E/e′<8)、中E/e′組(8≤E/e′≤14)及高E/e′組(E/e′>14)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性分析采用Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間的比較采用方差分析；若呈非正態(tài)分布則以中位數(shù)(四分位間距)(M,IQR)表示，組間比較采用Kruskal WallisU檢驗。計數(shù)資料使用頻數(shù)及百分比(n, %)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。采用Spearman秩相關(guān)檢測左心室舒張功能指標(biāo)E/e′與PLR及其他各影響因素的相關(guān)性；存在相關(guān)性的指標(biāo)納入多元線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同舒張功能組心衰病人基線資料比較 3組間年齡、LY及PLR水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組病人臨床資料比較(M,IQR)

2.2 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果 結(jié)果顯示，PLR與E/e′呈顯著負相關(guān)(r=-0.464,P<0.05)；LY、年齡與E/e′呈顯著正相關(guān)(r=0.305、0.409，P<0.05)，而其他指標(biāo)與E/e′無顯著相關(guān)性(P>0.05)。

另外，LVDd及LVDs與PLR呈顯著正相關(guān)(r=0.334、0.400，P<0.05)。

2.3 PLR與E/e′簡單線性回歸分析結(jié)果 通過繪制散點圖，直觀判斷兩者之間存在線性關(guān)系，并通過繪制標(biāo)準(zhǔn)化殘差散點圖和帶正態(tài)曲線的直方圖和P-P圖，判斷殘差方差齊且近似正態(tài)分布。同時，為了保證數(shù)據(jù)的代表性，剔除兩項異常值?；貧w方程為E/e′=18.145-0.030×PLR，見圖1。PLR對E/e′的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(F=12.361，P=0.001)。

圖1 PLR與左心室舒張功能指標(biāo)E/e′的簡單線性回歸結(jié)果(含有平均值95%CI的散點圖)

2.4 左心室舒張功能相關(guān)因素多元線性回歸分析結(jié)果 根據(jù)PLR、LY及年齡建立多重線性回歸模型，預(yù)測E/e′。通過繪制散點圖，自變量及因變量之間均存在線性關(guān)系，且自變量之間不存在多重共線性。研究觀測值之間相互獨立，殘差之間不存在自相關(guān)，且殘差近似正態(tài)分布，方差齊。回歸模型具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.657，P=0.002，調(diào)整R2=21.8%)。結(jié)果顯示，PLR對E/e′的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(b=-0.025，t=-2.401，P=0.020)；其余兩項指標(biāo)對E/e′的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

2021年歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭管理指南將具有心衰癥狀體征但LVEF正常的慢性心力衰竭定義為HFpEF[8]。據(jù)統(tǒng)計，我國心衰病人中HFpEF的比例已高達41%[9]。HFpEF作為一種與多種疾病共存的臨床綜合征，可因舒張及收縮功能共同異常而致機體活動耐力下降，其中以老年女性較為多見[10]。伴隨年齡增長，老年人群罹患各種慢性疾病的風(fēng)險也相應(yīng)增加，HFpEF可嚴(yán)重影響該類人群的生活質(zhì)量及生存預(yù)后。目前，HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)病人的癥狀、超聲心動圖結(jié)果并排除非心源性原因，少數(shù)情況下還需借助有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)[11]。但臨床中，HFpEF的臨床癥狀往往不典型，因此，單純采用傳統(tǒng)心功能指標(biāo)LVEF≥50%的診斷價值較為有限[12]?？紤]到當(dāng)前HFpEF發(fā)病率高且尚無有效治療方案，尋找能夠有效識別HFpEF的合適指標(biāo)，提高早期診斷率，對該類病人的預(yù)后具有重要意義。

HFpEF常常與冠心病、糖尿病、高血壓等慢性疾病并存[13-14]，發(fā)病機制復(fù)雜且尚不明確，其中全身炎性反應(yīng)在HFpEF病理生理過程中發(fā)揮重要作用[15]，此機制也已得到眾多學(xué)者認可。中性粒細胞、淋巴細胞、血小板等是目前臨床上最經(jīng)濟最易獲得的檢驗指標(biāo)，但血小板和白細胞及其亞群易受到感染或應(yīng)激等病理條件的影響，異質(zhì)性較大，而PLR作為血小板與淋巴細胞計數(shù)的比值，可以相對穩(wěn)定的將兩類指標(biāo)整合在一起，規(guī)避了上述因素的影響[16]，能較好地反映機體的炎癥狀態(tài)。循環(huán)中淋巴細胞計數(shù)與生理應(yīng)激和細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)相關(guān)[17-18]，而中性粒細胞數(shù)量的增加可能會促進機體向促氧化和促血栓形成的狀態(tài)進一步發(fā)展，導(dǎo)致內(nèi)皮細胞損傷和血小板聚集[19]。已有研究提示，PLR能有效地預(yù)測心衰病人晚期預(yù)后[20-21]。本研究結(jié)果顯示，PLR與E/e′呈顯著負相關(guān)，同時我們進行了簡單回歸分析，可得出回歸方程：E/e′=18.145-0.030×PLR。多重線性回歸分析也驗證了PLR與左心室舒張功能密切相關(guān)，這也間接地驗證了炎性反應(yīng)在左心室舒張功能障礙中起重要作用，為今后探索HFpEF發(fā)生發(fā)展的具體機制提供理論依據(jù)。

但本研究也有一定局限性，由于本研究是基于單中心研究，樣本量相對較小，后續(xù)還需要更大樣本的高質(zhì)量研究來繼續(xù)探討老年HFpEF病人PLR與左心室舒張功能的相關(guān)性及其有關(guān)機制。

綜上所述，PLR檢測可被視為一種有價值的輔助預(yù)測手段，用于補充心臟超聲檢查等其他常規(guī)檢查，可以較早地反映左室舒張功能的改變，預(yù)測左心室舒張功能E/e′，評估老年HFpEF病人的中-短期風(fēng)險，這對臨床診治HFpEF有較大的指導(dǎo)意義。