陳 果，劉思恒，李 佳，何 苗，譚 栩，馬影影，王買紅，張 曦，張 誠△

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院全軍血液病醫(yī)學(xué)中心，重慶 400037；2.重慶市中醫(yī)院腫瘤血液科 400011)

白血病皮膚浸潤發(fā)病率低，據(jù)報道不同類型白血病患者皮膚浸潤發(fā)病率為3%～30%，其中約1/3患者皮膚浸潤癥狀發(fā)生在確診白血病之前，約2/3患者皮膚浸潤發(fā)生在治療過程中疾病復(fù)發(fā)時[1-3]。白血病發(fā)生皮膚浸潤往往提示預(yù)后不良，其典型臨床表現(xiàn)為硬質(zhì)紅棕色丘疹、結(jié)節(jié)，通常無明顯瘙癢、疼痛等不適，常見于頭頸部、軀干、四肢，可泛發(fā)全身，某些罕見臨床亞型早期往往易被忽略進而發(fā)生誤診[4]。本文報道1例以反復(fù)皮疹伴瘙癢起病，皮膚活檢考慮造血系統(tǒng)腫瘤，進而完善骨髓穿刺確診白血病病例。

1 病例資料

患者，男，56歲，因“皮疹伴瘙癢2個月，乏力1個月余”于2020年11月5日入住陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院全軍血液病醫(yī)學(xué)中心?；颊哂?020年9月初無誘因出現(xiàn)皮疹伴瘙癢，皮疹起初呈淡紅色小丘疹，伴劇烈瘙癢，搔抓后出現(xiàn)脫屑、局部潰瘍，伴乏力、活動后喘累、氣促。遂于2020年9月28日外院門診就診，查血常規(guī)未見異常(白細胞4.02×109/L，單核細胞比例15%，血紅蛋白140 g/L，血小板350×109/L)。診斷考慮濕疹、Sweet綜合征、淋巴瘤，行背部皮膚活檢，結(jié)果顯示(2020年10月13日)：角化過度伴角化不全，表皮細胞間水腫，可見炎癥細胞外滲，真皮全層及皮下脂肪可見片狀密集的單一核細胞浸潤，細胞核大、深染，可見異型，間有淋巴細胞、組織細胞及漿細胞，部分血管壁破壞，單一核細胞移入。建議行血液系統(tǒng)檢查及科室疑難病例會診。治療上予以潑尼松20 mg口服，每天1次；苯磺貝他斯汀10 mg口服，每天2次；鹽酸奧洛他定5 mg口服，每天2次。患者皮疹無緩解，于10月22日就診外院血液科。復(fù)查血常規(guī)：白細胞10.5×109/L，單核細胞比例23%，血紅蛋白135 g/L，血小板210×109/L。完善骨髓細胞學(xué)及流式細胞術(shù)(FCM)診斷：M4型急性髓系白血病(AML-M4)可能(原始粒細胞占15%，原幼單核細胞占30%)?；颊邽檫M一步診治，于10月26日就診陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診。完善骨髓細胞學(xué)：骨髓增生明顯活躍，粒細胞與有核紅細胞比值(粒紅比)為5.05，原始粒細胞比例增高(占15.5%)，原始及幼稚單核細胞比例增高(占21%)，給出意見AML-M4。FCM：查見異常髓系前體細胞增多，粒系及單核系細胞(粒單系)異常增生，前體細胞群占有核細胞(NC)4.43%，CD34+CD38dimCD117briDR+CD13+CD33+為(dim：弱表達，bri：強表達)髓系前體細胞，表型異常。單核細胞群占有核細胞 38.46%，比例增高，表型為CD34-、CD117-、DR+、CD13+、CD11bdim、CD16-、CD15-、CD38+、CD33+、CD14+、CD64+、CD56+、CD123+、CD19-、CD22-、MPO-。提示單核細胞異常增生，以成熟為主?；颊哂?1月5日入院治療。入院后查體：體溫36.7 ℃，脈搏99次/分鐘，呼吸21次/分鐘，血壓137/78 mm Hg；神志清楚，貧血貌，語言正常，查體合作，對答切題；全身皮膚散在紅色丘疹，部分角化，可見部分破潰、滲液，口周及四肢為著，見圖1；余無特殊。查血常規(guī)：白細胞69.37×109/L，血紅蛋白74 g/L，血小板513×109/L。乳酸脫氫酶932.7 IU/L。背部皮膚活檢蘇木素-伊紅(HE)染色可見大量單個核細胞浸潤，血管內(nèi)可見異常細胞，符合白血病細胞鏡下形態(tài)，見圖2。未進一步完善免疫組織化學(xué)檢測。予以羥基脲降低腫瘤負荷后以標準劑量IA方案化療(伊達比星10 mg口服，第1～4天；阿糖胞苷150 mg口服，第1～7天)，治療過程中患者皮膚瘙癢有所好轉(zhuǎn)，期間一過性出現(xiàn)新發(fā)皮疹，化療8 d后未再出現(xiàn)新發(fā)皮疹，原有皮疹瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，干燥結(jié)痂并部分脫落，痂下可見正常新生皮膚，見圖3。復(fù)查血常規(guī)：白細胞3.32×109/L，血紅蛋白65 g/L，血小板441×109/L?；颊咭蜃陨碓蚓芙^繼續(xù)住院治療，后未再返院復(fù)診及繼續(xù)治療。

A：左上肢新發(fā)皮疹，為紅色丘疹，部分融合，伴角化、脫屑；B：治療前唇周皮疹，呈潰瘍樣皮疹，局部滲液，部分結(jié)痂。

A：鏡下可見大量單個核細胞浸潤；B：血管內(nèi)可見異常細胞。

A：右上肢皮疹治療前，呈紅斑，潰瘍、伴漿液性滲出；B：右上肢皮疹治療后，皮疹消退，局部干燥結(jié)痂，脫落后可見正常新生皮膚。

2 討 論

白血病皮膚浸潤發(fā)病率低，其中大部分患者伴隨疾病進展而出現(xiàn)，少數(shù)病例以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀[5]，就病種而言，皮膚浸潤在AML及T淋巴細胞白血病/淋巴瘤中發(fā)生率較高，前者約13%，后者為40%～70%[6]。B淋巴細胞白血病患者皮膚浸潤鮮有報道[7]。研究報道，除慢性淋巴細胞白血病(CLL)外[8]，白血病皮膚浸潤往往提示腫瘤負荷高、預(yù)后差、生存期短。WANG等[9]近期報道的一項1∶3配對病例對照研究對比了伴或不伴皮膚浸潤的白血病患者5年生存率，其中AML伴皮膚浸潤的62例患者5年總生存率僅8.6%，明顯低于不伴皮膚浸潤的患者(28.3%)。一項中國臺南地區(qū)單中心回顧性研究報道，隨訪的35例髓系腫瘤伴皮膚浸潤患者中26例在1年內(nèi)死亡，通過化療及骨髓移植治療，僅3例患者存活，AML伴皮膚浸潤患者中位生存期僅7.2個月[6]。早期識別這些患者并及早進行規(guī)范的?？浦委熡葹橹匾?。全身化療依然是首選治療方案，放射治療尤其是皮膚電子束療法也是治療皮膚病變的有效方法[10]。

白血病皮膚浸潤的臨床表現(xiàn)多樣，以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的患者往往首診于皮膚科[11]。其最常見的皮膚表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或斑塊樣病變，極少數(shù)患者可表現(xiàn)為皮膚紅斑、水皰、潰瘍，紅皮病樣改變或多種形態(tài)的皮膚損傷同時存在[12-15]。絕大部分皮損并無瘙癢、疼痛等明顯的臨床癥狀，極少數(shù)可出現(xiàn)劇烈瘙癢，當出現(xiàn)潰瘍或合并感染可出現(xiàn)局部疼痛。本例患者皮膚表現(xiàn)明顯早于外周血象變化，在出現(xiàn)皮疹伴劇烈瘙癢后近1個月才因乏力、活動耐量降低等貧血癥狀再次引起重視并就診。提示對于皮損不典型的患者，皮膚活檢及免疫組織化學(xué)對明確診斷具有極其重要且不可替代的作用。本例患者起病初期外周血常規(guī)白細胞、血紅蛋白及血小板均未見明顯異常，但單核細胞比例進行性升高，提示對于皮膚病變常規(guī)治療效果欠佳的患者，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)變化并行外周血涂片鏡檢有助于更早發(fā)現(xiàn)異常，早期識別部分發(fā)病較為隱匿的白血病患者，從而盡早明確診斷并給予正確的臨床干預(yù)。