劉海軍，付 雷，姜 艷

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院沈北院區(qū)急診科，沈陽(yáng) 110134；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院滑翔院區(qū)急診科，沈陽(yáng) 110022；3.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院南湖院區(qū)急診科，沈陽(yáng) 110004)

隨著科技的不斷進(jìn)步，各種各樣的化學(xué)物品不斷出現(xiàn)，人們?cè)谌粘Ｉ钪幸部擅芮薪佑|多種化學(xué)用品和醫(yī)療藥物。口服中毒已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)人群死亡和殘疾的主要原因之一，據(jù)估計(jì)每年有10萬(wàn)多人死于意外中毒，且五歲以下兒童的比例更高[1]。洗胃法是搶救服毒患者的有效干預(yù)手段，在急診科被廣泛應(yīng)用[2]，學(xué)界認(rèn)為中毒后4～6 h內(nèi)為洗胃有效時(shí)間[3]。也有研究表明，中毒后1～2 h內(nèi)洗胃效果最佳[4]。因此，越早進(jìn)行洗胃治療對(duì)服毒患者的預(yù)后越好。然而，快速、順利地置入胃灌洗管是實(shí)施洗胃救治的關(guān)鍵步驟，能否在短時(shí)間快速準(zhǔn)確地成功留置胃灌洗管,直接影響洗胃效果和中毒患者的搶救成功率。由于經(jīng)口胃灌洗管的管徑較經(jīng)鼻胃管粗，可避免患者洗胃過(guò)程中胃內(nèi)食物殘?jiān)氯腹芏绊懴次钢委熜Ч部杀ＷC洗胃進(jìn)出液的效率，有效縮短洗胃時(shí)間[5]；同時(shí)，經(jīng)口置管較經(jīng)鼻置管洗胃一次性置管成功率更高，有利于患者的快速搶救，提高療效[6]。因此，本院急診科胃灌洗管均選用規(guī)格為10.67 mm(32 Fr)的經(jīng)口留置洗胃管?，F(xiàn)將改良左側(cè)俯臥位在中毒昏迷患者洗胃中的臨床應(yīng)用報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月1日至2021年6月30日本院急診科中毒昏迷患者103例，其中2019年1月1日至12月31日采取常規(guī)體位洗胃患者51例作為對(duì)照組，2020年1月1日至2021年6月30日采取改良左側(cè)俯臥位法洗胃患者52例作為試驗(yàn)組。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的口服毒物中毒史，來(lái)診時(shí)在洗胃最佳時(shí)間內(nèi)，即服毒4～6 h內(nèi)；(2)生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病前有肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、胸主動(dòng)脈瘤，近期有上消化道出血及胃穿孔、上消化道潰瘍史者；(2)消化道腫瘤患者；(3)發(fā)病前有頸椎病，頸部受過(guò)外傷或頸部畸形者；(4)服毒后牙關(guān)緊閉者。兩組患者性別、年齡、置管前平均動(dòng)脈壓(MAP，取平臥位時(shí)MAP)、心率、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GLS)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究為本院醫(yī)療新技術(shù)立項(xiàng)研究，已通過(guò)院倫理委員會(huì)審查，在經(jīng)口留置胃灌洗管前均跟家屬進(jìn)行充分告知，家屬知情同意并簽字。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行床旁洗胃術(shù)，洗胃前物品準(zhǔn)備、患者評(píng)估、操作流程參考第5版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[3]。選擇規(guī)格為10.67 mm(32 Fr)，內(nèi)附咬口器的胃灌洗管。將咬口器置于患者口腔，操作者一手固定咬口器，一手持胃灌洗管從咬口器中心缺口處將其置入，當(dāng)胃灌洗管插至測(cè)量長(zhǎng)度(前額發(fā)際至劍突的距離)時(shí)，再插入5～8 cm，從而使胃灌洗管頭部的側(cè)孔完全進(jìn)入胃內(nèi)，以減少洗胃液反流[7]。

對(duì)照組采用常規(guī)體位進(jìn)行置管洗胃，予患者去枕平臥位，置管前由一名配合護(hù)士使用托頜法使患者口咽通道開放。操作護(hù)士用液體石蠟充分潤(rùn)滑胃灌洗管的前端，戴無(wú)粉無(wú)菌手套，左手固定咬口器，右手持胃灌洗管逐步將其前端插入口咽部，當(dāng)前端通過(guò)口咽部后，配合護(hù)士將患者頭部托起，讓患者頭部前傾前屈，以增大咽喉后壁的弧度，便于胃灌洗管貼著口咽、喉咽和食管后壁順利進(jìn)入胃內(nèi)。在操作過(guò)程中，操作者左手注意固定咬口器及已插入的胃灌洗管，防止插入的胃灌洗管滑出，在左手放松時(shí)，右手繼續(xù)將灌洗管推送至測(cè)量長(zhǎng)度。

試驗(yàn)組采用改良左側(cè)俯臥位進(jìn)行置管洗胃，配合護(hù)士位于患者右側(cè)，協(xié)助患者取左側(cè)俯臥位(取左側(cè)位后向左傾斜20°～30°)，配合護(hù)士右手置于患者右側(cè)髖部固定體位，同時(shí)左手掌置于患者左側(cè)額顳枕部支撐頭部，此時(shí)，在重力作用下舌體伸向左前下方。操作護(hù)士予患者放置咬口器，液體石蠟充分潤(rùn)滑胃灌洗管的前端，戴無(wú)粉無(wú)菌手套，操作護(hù)士左手固定咬口器，右手持胃灌洗管將其前端順著口腔右側(cè)緣(該體位舌體的上側(cè)緣)進(jìn)入口咽部，當(dāng)其前端通過(guò)口咽部后，配合護(hù)士托住患者頭部的顳后部使整個(gè)頭部前傾前屈，以增大咽喉后壁的弧度。操作者左手注意固定咬口器及已插入的胃灌洗管，防止插入的胃灌洗管滑出，在左手放松時(shí)，右手繼續(xù)將灌洗管推送至測(cè)量長(zhǎng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者經(jīng)口放置胃灌洗管的一次置管成功率、總置管成功率、置管耗時(shí)(一次成功將胃灌洗管從接觸口腔開始至確認(rèn)置入并完成固定所需時(shí)間，或3次置管失敗所需時(shí)間，嘗試次數(shù)不超過(guò)3次)、置管并發(fā)癥(干嘔、嗆咳、黏膜出血)發(fā)生率，以及置管前后患者自身MAP、心率、SpO2變化差值(變化差值取置管成功后測(cè)得的第1個(gè)指標(biāo)值與置管前相應(yīng)指標(biāo)值的差值)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一次置管成功率、總置管成功率及置管耗時(shí)比較

兩組總置管成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組一次置管成功率高于對(duì)照組，置管耗時(shí)短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。對(duì)照組4例置管未成功，改為改良體位置管后均成功。

表2 兩組置管成功率及置管耗時(shí)比較

2.2 兩組置管前后MAP、心率、SpO2差值和置管并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者置管操作前后MAP(試驗(yàn)組MAP值取患者側(cè)身后置管前后同一部位測(cè)得的血壓)、心率的變化值比較，試驗(yàn)組均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組SpO2在置管前后的變化值無(wú)明顯差異(P>0.05)；置管并發(fā)癥中，試驗(yàn)組嗆咳和黏膜出血發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組干嘔發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組置管前后生命體征指標(biāo)差值及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

對(duì)于口服中毒患者的搶救，延緩毒物的吸收和盡早清除胃內(nèi)尚未吸收的毒物，對(duì)于患者搶救和預(yù)后至關(guān)重要。毒物清除越早、越徹底，病情改善越明顯，預(yù)后越好[8]，這一結(jié)論同樣也在關(guān)于雙甲脒中毒和百草枯急性中毒的兩項(xiàng)研究中得到證實(shí)[9-10]。插管洗胃法是搶救服毒后昏迷患者的有效方法，一般在服毒4～6 h內(nèi)有效，嚴(yán)重中毒患者1～2 h內(nèi)洗胃干預(yù)最佳[4]。在患者處于昏迷狀態(tài)時(shí)，由于大腦對(duì)機(jī)體支配能力下降，表現(xiàn)為舌咽神經(jīng)麻痹，肌肉肌張力下降，常常會(huì)出現(xiàn)舌后墜，給置管造成困難并導(dǎo)致置管時(shí)間延長(zhǎng)，從而直接影響洗胃效果。在急診科，昏迷患者洗胃常規(guī)取去枕平臥位，當(dāng)昏迷伴有舌后墜時(shí)，則需要配合護(hù)士徒手上提下頜角，牽位顳頜關(guān)節(jié)，上推舌根，以緩解舌后墜導(dǎo)致的置管困難[11-12]，然而實(shí)際效果欠佳。本研究通過(guò)改變患者體位，置管前囑患者取左側(cè)俯臥位(左側(cè)位后向左傾斜20°～30°)。利用重力作用，使患者舌體向左前下方下垂，暴露舌體、口腔右側(cè)壁和咽后壁的空間，利于胃灌洗管順利通過(guò)口咽部[13-14]。同時(shí)，洗胃時(shí)取左側(cè)臥位更符合人體的生理特點(diǎn)，既提高幽門位置，達(dá)到關(guān)起“門”來(lái)洗胃，又起到體位引流的作用，可防止嘔吐物誤吸[15]。

快速、準(zhǔn)確、成功地置入胃灌洗管對(duì)于減少未吸收毒物進(jìn)一步吸收，減輕毒物對(duì)患者的進(jìn)一步傷害至關(guān)重要。本研究顯示，試驗(yàn)組一次置管成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，置管耗時(shí)明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。表明改良經(jīng)口放置胃灌洗管法可明顯提高洗胃效率，一定程度減少了未吸收毒物的進(jìn)一步吸收，降低了毒物對(duì)患者進(jìn)一步的傷害。在置管并發(fā)癥方面，兩組干嘔發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)，試驗(yàn)組嗆咳和黏膜出血的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。表明兩種置管方法在放置胃灌洗管時(shí)對(duì)患者峽部和口咽部不可避免地產(chǎn)生刺激而引起干嘔，而在改良體位下置管時(shí)患者峽部和口咽部相對(duì)打開，從而引起嗆咳和黏膜出血的情況就較少。在置管過(guò)程中置管操作對(duì)患者生命體征的影響試驗(yàn)組也明顯小于對(duì)照組，表現(xiàn)為兩組患者置管前后MAP、心率兩個(gè)指標(biāo)差值試驗(yàn)組均小于對(duì)照組(P<0.05)。在人體處于平臥時(shí)，由于重力作用，舌體堆積到口咽部從而阻塞口咽通道。左側(cè)俯臥位置管法通過(guò)改變體位，利用重力作用將患者舌體偏向左前下方，使患者口咽通道得以充分暴露，從而減輕了置管對(duì)口咽部的刺激和損傷程度。因此，改良左側(cè)俯臥位置管洗胃搶救服毒昏迷伴舌后墜患者的效率更高，置管對(duì)口咽部刺激和損傷更小，可明顯提高搶救效率，爭(zhēng)取搶救時(shí)間。

影響快速經(jīng)口放置胃灌洗管的關(guān)鍵因素是患者舌后墜導(dǎo)致的口咽部通道堵塞。以往針對(duì)解除昏迷患者舌后墜狀況以利于提高放置胃管成功率方面進(jìn)行了各種研究。劉曉玲[16]報(bào)道，采取側(cè)臥位舌鉗拉舌或壓舌板下壓舌根的方法，在解除舌后墜，為腦創(chuàng)傷昏迷患者留置胃管方面取得良好效果。但拉舌法口腔需放置咬口器，經(jīng)口放置導(dǎo)管時(shí)并不容易，而且在狹小的口腔并不能同時(shí)容納咬口器、舌鉗和胃灌洗管。近些年隨著可視技術(shù)和床旁超聲引導(dǎo)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，利用可視喉鏡輔助或床旁超聲技術(shù)引導(dǎo)置入胃管，取得了確切效果[17-19]。然而，借助可視喉鏡操作方法對(duì)患者咽喉部刺激較大，同時(shí)兩種方法都需熟練操作人員和專門設(shè)備，其人員、設(shè)備要求限制了該方法的廣泛應(yīng)用。改良左側(cè)俯臥位置管洗胃法操作簡(jiǎn)單、快捷，與其他方法相比，不需要輔助工具，如舌鉗、壓舌板等，同時(shí)也避免了輔助工具在操作過(guò)程中對(duì)患者的損傷，僅需協(xié)助護(hù)士固定患者體位為左側(cè)俯臥位。利用此種方法，提高了經(jīng)口放置胃灌洗管一次置管成功率，縮短了置管時(shí)間，減輕了患者痛苦，值得在服毒昏迷患者洗胃中應(yīng)用。