金 坤，柳長(zhǎng)坤，朱良勇，黃天寶，周廣臣

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇揚(yáng)州 225001)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是目前最常見的泌尿系疾病之一，由于我國(guó)人口基數(shù)大且人口老齡化程度的不斷加重，BPH患者數(shù)量不斷增加[1]。手術(shù)切除增生的前列腺組織是最有效的治療方法，能夠最大限度地緩解患者下尿路梗阻癥狀，目前常用的手術(shù)方式包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)和經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP)[2]。在臨床診療過程中，BPH患者術(shù)前需要篩查血清前列腺特異性抗原(PSA)，部分血清PSA水平升高并伴有影像學(xué)可疑信號(hào)的患者往往需要進(jìn)行前列腺穿刺活檢來明確診斷，排除前列腺癌，以更好地采取針對(duì)性治療[3-4]。前列腺穿刺術(shù)后會(huì)造成前列腺腺體組織水腫、局部出血等變化，導(dǎo)致外科包膜與腺體的解剖層面難以辨認(rèn)，增加再次手術(shù)的難度，因此，BPH患者在前列腺穿刺術(shù)后早期行TURP與HoLEP的安全性及療效性值得探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年9月至2021年6月在本院泌尿外科行前列腺穿刺術(shù)后早期再次行TURP或HoLEP的86例BPH患者，收集患者術(shù)前一般資料并進(jìn)行術(shù)后隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為BPH，且存在中重度下尿路梗阻癥狀，藥物治療無效；(2)有前列腺穿刺活檢指征，且穿刺術(shù)后病理證實(shí)為前列腺良性增生，排除前列腺癌；(3)穿刺術(shù)后同意行TURP或HoLEP。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在明顯的手術(shù)禁忌證；(2)穿刺活檢術(shù)后病理證實(shí)為前列腺癌；(3)存在其他因素引起的下尿路梗阻，如尿道狹窄；(4)既往有前列腺手術(shù)史。根據(jù)穿刺術(shù)后的手術(shù)方法分為兩組，其中穿刺術(shù)后行TURP患者44例納入TURP組，行HoLEP患者42例納入HoLEP組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020ky-076)，所有患者均知情同意并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1治療方法

采用B超引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢，總穿刺針數(shù)為12～24針，術(shù)后送病理檢查[5-6]。術(shù)后病理證實(shí)為良性前列腺組織后再次接受前列腺切除手術(shù)，兩組患者接受前列腺穿刺術(shù)后至早期行TURP或HoLEP的時(shí)間間隔為1～2周，為盡可能減少偏倚，術(shù)者均為本院泌尿外科經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱醫(yī)師。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)收集兩組患者的術(shù)前資料，包括患者年齡、術(shù)前國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、生存質(zhì)量(QOL)評(píng)分、最大尿流率(Qmax)、膀胱殘余尿量(PVR)、前列腺體積、穿刺前血清PSA水平等指標(biāo)。其中，術(shù)前IPSS和QOL評(píng)分采取問卷調(diào)查。(2)觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、切除前列腺組織重量、血紅蛋白(Hb)下降水平、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間及住院時(shí)間。切除的前列腺組織用紗布吸干表面水分后進(jìn)行稱重。(3)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)中或術(shù)后輸血率、拔除導(dǎo)尿管后尿失禁發(fā)生率、再次導(dǎo)尿率及術(shù)后稀釋性低鈉血癥發(fā)生率，并在術(shù)后第3個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)其IPSS、QOL評(píng)分、Qmax、PVR及血清PSA水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)前臨床資料比較

86例患者均完成術(shù)前各項(xiàng)檢查及問卷評(píng)分調(diào)查，兩組年齡、IPSS、QOL評(píng)分、Qmax、PVR、前列腺體積、術(shù)前血清PSA水平、兩次手術(shù)間隔時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)前臨床資料比較

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

86例患者均順利完成手術(shù)治療，TURP組手術(shù)時(shí)間、Hb下降水平、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間和住院時(shí)間均明顯高于HoLEP組(P<0.05)，切除前列腺組織重量明顯低于HoLEP組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

TURP組中6例患者術(shù)中或術(shù)后接受輸血治療，HoLEP組中僅2例，組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TURP組稀釋性低鈉血癥、術(shù)后再次導(dǎo)尿發(fā)生率均高于HoLEP組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，HoLEP組術(shù)后短暫性尿失禁發(fā)生率明顯高于TURP組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)中或術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 隨訪結(jié)果及復(fù)查指標(biāo)

術(shù)后第3個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪并復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，兩組IPSS、QOL評(píng)分、Qmax及PVR比較均無明顯差異(P>0.05)，HoLEP組血清PSA水平明顯低于TURP組(P<0.05)，見表4；并且與術(shù)前比較，兩組IPSS、QOL評(píng)分、PVR及血清PSA水平均明顯降低(P<0.05)，Qmax均明顯升高(P<0.05)。所有患者均未發(fā)生長(zhǎng)期尿失禁、膀胱頸口攣縮、尿道狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

表4 兩組術(shù)后3個(gè)月各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

3 討 論

相較于傳統(tǒng)TURP，HoLEP作為一種新的微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其安全性及療效已經(jīng)得到了多個(gè)泌尿外科中心的證實(shí)[7-9]。但前列腺穿刺術(shù)后前列腺腺體組織會(huì)產(chǎn)生水腫、炎癥、局部出血等變化，目前普遍認(rèn)為穿刺術(shù)后3～4周組織炎癥水腫才基本消散，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)能夠有效降低手術(shù)難度，安全性更高[10-11]。但往往在臨床診療過程中，由于患者的需要，手術(shù)一般選定在病理結(jié)果回報(bào)(5～7 d)后進(jìn)行，因此穿刺后早期再次行TURP與HoLEP之間的安全性及療效值得去研究。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前臨床資料無明顯差異(P>0.05)；在手術(shù)時(shí)間、Hb下降水平、切除前列腺組織重量、術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間及住院時(shí)間等方面，HoLEP組均明顯優(yōu)于TURP組(P<0.05)。分析其主要原因是兩種手術(shù)的手術(shù)方式及技術(shù)特點(diǎn)存在差異：(1)HoLEP采用鈥激光光纖在前列腺外科包膜與腺體之間進(jìn)行爆破剝離，更貼近傳統(tǒng)開放手術(shù)方法，避免了對(duì)腺體的反復(fù)切割，減少了血管暴露和斷裂的機(jī)會(huì)[12]；(2)HoLEP所使用的脈沖式激光能量在接觸腺體組織時(shí)使其瞬間變性，蛋白質(zhì)凝固，能夠?qū)崿F(xiàn)點(diǎn)狀止血和精確切割，并且產(chǎn)生的能量無法滲透至組織深部，所形成的熱損傷較TURP明顯減少。剜除時(shí)創(chuàng)面形成的凝固層深度為0.5～1.0 mm，而TURP所使用的電切環(huán)在進(jìn)行切割時(shí)熱量較大，可造成3～5 mm的組織汽化，形成1～3 mm的凝固層，不利于創(chuàng)面纖維及腺上皮的形成[13]，因此，TURP后膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間及住院時(shí)間有所延長(zhǎng)。

在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組患者術(shù)中或術(shù)后輸血、術(shù)后再次導(dǎo)尿、稀釋性低鈉血癥等并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，可能與本研究納入樣本量不足有關(guān)。而TURP組術(shù)后再次導(dǎo)尿發(fā)生率高于HoLEP組，提示HoLEP能更為徹底地切除增生腺體，創(chuàng)面恢復(fù)過程產(chǎn)生的炎性水腫程度較輕。TURP組稀釋性低鈉血癥發(fā)生率較高，主要原因是TURP手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中灌洗液容易經(jīng)斷裂的血管直接進(jìn)入體循環(huán)，血容量增加從而造成稀釋性低鈉血癥[14]，患者經(jīng)對(duì)癥處理后均明顯好轉(zhuǎn)。關(guān)于HoLEP與TURP后短暫性尿失禁的發(fā)生率一直存在爭(zhēng)議[15-16]。本研究顯示，HoLEP組短暫性尿失禁發(fā)生率明顯高于TURP組(P<0.05)，因?yàn)樨喑g(shù)中需要依靠鏡鞘的鈍性剝離、推擠等操作，對(duì)尿道括約肌存在一定程度的損傷，此外術(shù)后形成的凝固層過硬會(huì)影響收縮功能[17]，而在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行盆底功能訓(xùn)練指導(dǎo)可能會(huì)減少這一并發(fā)癥的發(fā)生[18]。

為了評(píng)價(jià)兩組患者的術(shù)后療效，本研究對(duì)86例患者進(jìn)行了術(shù)后第3個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示，兩組患者IPSS、QOL評(píng)分、Qmax及PVR無明顯差異(P>0.05)，均較術(shù)前有明顯改善(P<0.05)，表明兩種手術(shù)方式在治療BPH方面療效接近，與其他研究結(jié)果類似[19-20]。有研究顯示，BPH患者術(shù)后血清PSA變化規(guī)律為術(shù)后第1天上升達(dá)到頂峰，術(shù)后第7天、1個(gè)月再逐漸下降并穩(wěn)定在一定水平[21-22]。本研究顯示，TURP和HoLEP組患者術(shù)后3個(gè)月血清PSA水平均較術(shù)前明顯下降，且血清PSA水平基本接近“基線值”，但組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，究其原因是HoLEP能夠更為徹底地切除增生腺體，從而更好地降低術(shù)后PSA表達(dá)水平。此外，至隨訪截止時(shí)間，兩組患者均未發(fā)生明顯遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如長(zhǎng)期尿失禁、膀胱頸口攣縮、尿道狹窄等，但該結(jié)論仍需更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間來驗(yàn)證。

綜上所述，BPH患者在接受前列腺穿刺術(shù)后早期再次行HoLEP較TURP在手術(shù)效率、安全性、降低術(shù)后血清PSA水平方面更有優(yōu)勢(shì)，但二者術(shù)后療效接近。本研究同樣存在一定的局限性，樣本量較小且患者平均年齡過大，可能存在偏倚；未能統(tǒng)計(jì)患者性功能的改變，在接下來的研究中需要改進(jìn)以進(jìn)一步論證研究結(jié)果。