方 亮，譚宇亭，黃贊勝，張皓琳△，李 洪

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院：1.麻醉科；2.呼吸科，重慶 400037)

氣道支架可快速緩解氣道狹窄患者呼吸困難，提高生活質(zhì)量，甚至延長生命。近年來，因硅酮支架具有對(duì)氣道局部組織刺激小，分泌物潴留少，組織相容性好，取出較金屬支架容易及與放療相容等優(yōu)勢(shì)[1]，被廣泛用于氣道狹窄的治療。然而，硅酮支架置入需在全身麻醉下經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡完成，不僅技巧性強(qiáng)、操作時(shí)間相對(duì)較長，且硬質(zhì)氣管鏡進(jìn)入氣道易造成部分管腔阻塞，導(dǎo)致患者有效通氣不足；共享氣道也進(jìn)一步增加了麻醉及圍手術(shù)期氣道管理的難度。其次，治療性支氣管鏡技術(shù)通常由呼吸科醫(yī)師實(shí)施，整個(gè)治療過程在手術(shù)室外完成，設(shè)備和人員配置有限，使保障患者術(shù)中安全極具挑戰(zhàn)。故本文現(xiàn)將本院麻醉科近1年內(nèi)完成的32例行硅酮支架置入術(shù)的惡性氣道狹窄患者麻醉管理進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收治本院呼吸科2019年3月至2020年6月接受硬質(zhì)氣管鏡硅酮支架置入術(shù)的患者32例，男20例，女12例；年齡24～67歲，平均(39.8±14.3)歲；體重指數(shù)(BMI)20.1～23.2 kg/m2，平均(21.5±1.1)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，性別不限；(2)ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；(3)有硅酮支架置入術(shù)適應(yīng)證；(4)不能外科手術(shù)或拒絕外科手術(shù)且愿意行硅酮支架置入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有硬質(zhì)氣管鏡操作禁忌證；(2)狹窄氣道開放后其遠(yuǎn)端支氣管或肺組織仍不能恢復(fù)功能；(3)良性中心氣道狹窄；(4)存在誤吸高風(fēng)險(xiǎn)；(5)生存期不足3個(gè)月；(6)對(duì)麻醉藥物過敏；(7)有精神病或無法溝通；(8)拒絕參加本研究。根據(jù)《介入性支氣管鏡治療惡性中央氣道狹窄：中國專家建議》將氣道狹窄分為1～5級(jí)[2]：1級(jí)≤25%；2級(jí)>25%～50%；3級(jí)>50%～75%；4級(jí)>75%～90%；5級(jí)>90%～100%。本文所有患者均診斷為氣道狹窄5級(jí)，且術(shù)前均有不同程度的呼吸困難，鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)狀態(tài)下有不同程度發(fā)紺者8例。32例患者中左主支氣管狹窄9例，右主支氣管狹窄15例，主氣管狹窄8例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過，所有受試者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備

(1)全面了解患者心肺功能、全身一般情況及相關(guān)合并癥與并發(fā)癥；(2)結(jié)合胸部CT、纖維支氣管鏡等檢查評(píng)估患者氣道情況，包括狹窄部位、是否有氣管軟化、是否存在氣管內(nèi)浸潤，以及氣管內(nèi)生腫瘤的大小、表面是否易損傷出血等；(3)了解患者手術(shù)史、放化療史、是否存在困難氣道；(4)了解患者有無胃食管反流、凝血異常、神經(jīng)或肌肉功能異常等；(5)全面了解術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)；(6)與手術(shù)醫(yī)師充分溝通并了解手術(shù)方式、操作時(shí)間、術(shù)中需配合完成的步驟等，以及預(yù)判術(shù)中可能出現(xiàn)的緊急情況并制訂麻醉及處理方案；(7)麻醉特殊物品的準(zhǔn)備，包括門上氣道工具、纖維支氣管鏡、高頻通氣機(jī)、氣管切開包及常規(guī)急救藥品等。

1.2.2麻醉管理

1.2.2.1麻醉前處理

患者入室前30 min建立靜脈通道后立即使用壓縮霧化機(jī)霧化吸入1%丁卡因+吸入用布地奈德混懸液，并肌內(nèi)注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg；入室后常規(guī)進(jìn)行心電圖(ECG)、心率(HR)、經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、體溫等監(jiān)測(cè)。

1.2.2.2軟鏡期手術(shù)操作與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理

軟鏡期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理：患者入室后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧(≥10 L/min)，并給予1 μg/kg鹽酸右美托嘧啶泵注15 min，之后調(diào)整為0.5 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注，經(jīng)鼻置入軟鏡前采用1%鹽酸丁卡因膠漿充分鼻腔表面麻醉，靜脈注射10～20 mg地塞米松預(yù)防喉水腫。手術(shù)開始前5 min，靜脈緩慢注射咪達(dá)唑侖1～2 mg，靜脈滴定舒芬太尼5～10 μg，術(shù)中以瑞芬太尼0.03～0.1 μg·kg-1·min-1靜脈持續(xù)泵注以對(duì)抗熱消融、冷消融和氣道擴(kuò)張等處理所致應(yīng)激。術(shù)中盡可能保留患者自主呼吸，必要時(shí)置入喉罩或氣管導(dǎo)管給予控制呼吸。

1.2.2.3硬鏡期手術(shù)操作與麻醉管理

硬鏡期麻醉管理：麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托米酯0.3 mg/kg、瑞芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg依次靜脈推注。麻醉誘導(dǎo)成功后，患者取頸部過伸仰臥位，肩部墊高，手術(shù)醫(yī)師經(jīng)口置入硬質(zhì)氣管鏡。術(shù)中麻醉維持采用鹽酸右美托嘧啶0.5 μg·kg-1·h-1、丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1靜脈持續(xù)泵注，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)在40～60，根據(jù)術(shù)中操作情況合理靜脈追加羅庫溴銨、瑞芬太尼、血管活性藥物等維持循環(huán)穩(wěn)定。通氣采用窒息氧合+呼吸機(jī)半密閉式通氣技術(shù)[2]，即麻醉誘導(dǎo)結(jié)束至置入硬質(zhì)氣管鏡期間采用窒息氧合技術(shù)(鼻導(dǎo)管吸入≥10 L/min高流量純氧)，硬質(zhì)氣管鏡置入成功后，呼吸回路與硬質(zhì)氣管鏡呼吸接口相連采用半密閉式通氣。通氣模式及參數(shù)：間歇正壓通氣(IPPV)，吸氣壓力15～25 cm H2O，呼吸頻率14～18次/分鐘，呼氣末正壓(PEEP)4～6 cm H2O，吸入氧濃度(FiO2)100%，術(shù)中使用熱消融或冷消融時(shí)FiO2降至低于30%，維持潮氣末二氧化碳(PETCO2)35～45 mm Hg。若硬鏡需要進(jìn)入一側(cè)支氣管內(nèi)，形成單肺通氣時(shí)，密切監(jiān)測(cè)SpO2和PETCO2，發(fā)生低氧血癥時(shí)退鏡至主氣道改善通氣。窒息氧合期間麻醉醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，必要時(shí)暫停手術(shù)操作給予面罩輔助通氣。

1.2.2.4麻醉恢復(fù)期

手術(shù)結(jié)束前30 min給予5～10 μg舒芬太尼完善術(shù)后鎮(zhèn)痛，雷莫司瓊0.3 mg防治術(shù)后惡心嘔吐；手術(shù)結(jié)束前1 h停用右美托嘧啶；手術(shù)結(jié)束后軟鏡再次檢查氣道、確定支架位置、清理分泌物后拔除硬質(zhì)氣管鏡并置入喉罩，常規(guī)麻醉復(fù)蘇并根據(jù)實(shí)際情況給予拮抗藥物?；颊咛K醒后自主呼吸下能維持SpO2和PETCO2在正常范圍，拔除喉罩觀察無特殊后返回普通病房，若患者病情需要保留氣管導(dǎo)管或需呼吸機(jī)輔助通氣者則經(jīng)喉罩插入氣管導(dǎo)管，并送呼吸科加護(hù)病房繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

整個(gè)麻醉過程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ECG、HR、有創(chuàng)血壓(invasive blood pressure，IBP)、SpO2、PETCO2，必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｓ涗浡樽頃r(shí)間、置入硬質(zhì)氣管鏡時(shí)間、軟鏡期操作時(shí)間、硬鏡期操作時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間，術(shù)中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況[如低氧血癥(SpO2<90%持續(xù)30 s)、心律失常、高碳酸血癥(PCO2≥50 mm Hg)等]；并記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、軟鏡置入時(shí)(T1)、麻醉誘導(dǎo)(T2)、置入硬鏡時(shí)(T3)、支架置入時(shí)(T4)、拔除硬鏡時(shí)(T5)和拔除喉罩或氣管導(dǎo)管時(shí)(T6)的HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、SpO2及PETCO2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)局

32例患者手術(shù)操作時(shí)間及麻醉時(shí)間均控制在2 h內(nèi)，見表1。軟鏡期所有患者均順利完成手術(shù)，無任何患者出現(xiàn)呼吸抑制或呼吸暫停，也無任何患者出現(xiàn)嚴(yán)重嗆咳、體動(dòng)影響手術(shù)操作；硬鏡期2例患者術(shù)中因Y型支架放置位置不當(dāng)堵塞氣道，出現(xiàn)低氧血癥(1例SpO2降至60%，1例SpO2降至80%)，經(jīng)硬支氣管鏡下快速取出支架后立即恢復(fù)，術(shù)后未見明顯異常；1例患者在置入硬質(zhì)氣管鏡時(shí)出現(xiàn)室性早搏，經(jīng)給予利多卡因60 mg抗心律失常和瑞芬太尼50 μg加深麻醉后立即改善；1例患者在置入硬質(zhì)氣管鏡時(shí)出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速(115次/分鐘)，經(jīng)給予瑞芬太尼50 μg加深麻醉后立即改善。術(shù)后31例患者拔除硬質(zhì)氣管鏡后置入喉罩，麻醉恢復(fù)后均順利拔除喉罩；1例患者因肺功能較差需機(jī)械通氣治療而插入氣管導(dǎo)管。

表1 32例患者手術(shù)麻醉操作時(shí)間

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2、PETCO2的變化情況

術(shù)中、術(shù)后32例患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且均在正常范圍內(nèi)；其中T3的MAP、HR較其他時(shí)間點(diǎn)明顯升高(P<0.05)；與T0相比，其他時(shí)間點(diǎn)SpO2均明顯升高(P<0.05)，且其余時(shí)間點(diǎn)比較無明顯差異(P>0.05)；與其他時(shí)間點(diǎn)相比，T4的PETCO2明顯升高(P<0.05)，見表2。

表2 32例患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2及PETCO2的變化情況

指標(biāo)T4T5T6FPMAP(mm Hg)69.81±4.72a69.84±3.95a70.56±5.59a47.30<0.05HR(次/分鐘)72.00±6.33a71.84±5.89a72.38±5.91a16.04<0.05SpO2(%)98.09±3.03b99.84±0.37b95.34±1.72b40.15<0.05PETCO2(mmHg)54.38±3.5640.63±2.42c---

3 討 論

本文所有患者均伴有肺部惡性腫瘤，合并癥較多，病情較重，全身一般情況差，存在放化療史，手術(shù)及麻醉耐受極差，增加了麻醉管理的難度。因此本研究組為了給患者提供安全舒適的就醫(yī)環(huán)境，配合不同的手術(shù)操作步驟，縮短手術(shù)麻醉操作的時(shí)間及共用氣道時(shí)間，同時(shí)也遵循《惡性中心氣道狹窄經(jīng)支氣管鏡介入診療專家共識(shí)》手術(shù)分層原則[3]，將麻醉過程分為3個(gè)階段完成。

硬質(zhì)氣管鏡在本院是由呼吸科開展并實(shí)施，屬手術(shù)室外麻醉。經(jīng)硬質(zhì)氣管硅酮支架置入術(shù)的手術(shù)室外麻醉不僅要全面考慮手術(shù)室外麻醉的共性問題(包括手術(shù)地點(diǎn)、麻醉設(shè)備、工作人員經(jīng)驗(yàn)、安全性、麻醉藥物及方法的選擇)，更為關(guān)鍵的是必須重點(diǎn)考慮如何合理安全和手術(shù)醫(yī)師共享氣道。在本研究中主要通過減少共享氣道時(shí)間來提高患者安全性，基于以下幾方面考慮：(1)軟鏡期要通暢氣道、改善通氣，為硬質(zhì)氣管鏡下置入支架奠定良好的基礎(chǔ)；(2)本研究中病例氣道狹窄嚴(yán)重，有多次放化療史，病變周圍組織較脆且易出血，為保障患者安全，通過分階段麻醉盡可能縮短手術(shù)操作時(shí)間和減少麻醉藥物對(duì)氣道的影響；(3)保留自主呼吸不僅減少了共用氣道的時(shí)間，避免了麻醉藥物對(duì)氣道的影響[4]，同時(shí)也符合加速康復(fù)外科(ERAS)的微創(chuàng)麻醉理念之一，即“最大限度地保留了患者器官的正常功能”[5]。

惡性氣道狹窄患者麻醉藥物的選擇及劑量是麻醉成功的關(guān)鍵之一，尤其是氣道狹窄嚴(yán)重、麻醉耐受差的患者，不合適的藥物或劑量容易抑制呼吸，甚至變?yōu)榧卑Y氣道。因此，必須選擇起效快、半衰期短、有特效拮抗劑的藥物[6]。本文在軟鏡期選擇咪達(dá)唑侖+右美托嘧啶+瑞芬太尼的麻醉用藥方案。咪達(dá)唑侖起效快，具有鎮(zhèn)靜、催眠、順行性遺忘等作用，且有明確拮抗劑，能及時(shí)逆轉(zhuǎn)藥物對(duì)患者呼吸的影響[7]。瑞芬太尼劑量0.03～0.10 μg·kg-1·min-1不僅能保留患者自主呼吸，同時(shí)也能較好地抑制應(yīng)激反應(yīng)[8]，此外能快速有效控制術(shù)中不斷變化的有害刺激[9]，尤其停藥后不會(huì)影響術(shù)后患者的潮氣量和呼吸，且對(duì)一些術(shù)前存在二氧化碳蓄積或低氧血癥的患者尤為適用[10]。右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，不僅有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，主要可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少復(fù)合麻醉藥的用量[11]。本文T1時(shí)MAP、HR均較T0時(shí)平穩(wěn)，且患者在軟鏡期并未出現(xiàn)呼吸暫停、劇烈嗆咳等影響手術(shù)操作的情況，因此，咪達(dá)唑侖+右美托嘧啶+瑞芬太尼的用藥方案在保留患者自主呼吸的前提下可抑制或大大緩解纖支鏡處理狹窄氣道所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。硬鏡置入時(shí)所有患者的血壓、心率均升高，換言之，硬鏡置入時(shí)是整個(gè)圍麻醉期最關(guān)鍵、應(yīng)激最強(qiáng)的步驟，因此如何維持該類患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)是麻醉最核心的部分。本研究硬鏡期麻醉用藥方案是在軟鏡期用藥方案的基礎(chǔ)上增加了丙泊酚，不僅穩(wěn)定了血流動(dòng)力學(xué)，還具有舒張支氣管平滑肌的作用[12]。雖然氣道阻塞患者使用肌松劑的安全性是麻醉醫(yī)師面臨的一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)，但這不能否認(rèn)在硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)中使用肌松劑所帶來的益處。LI等[13]認(rèn)為使用肌松劑不僅能確保聲帶內(nèi)收，有利于硬質(zhì)支氣管鏡的放置，也避免了手術(shù)過程中患者體動(dòng)和嗆咳，從而提供最佳的手術(shù)操作條件。OKAMOTO等[14]報(bào)道，如果將SpO2<95%定義為低氧血癥，在經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡行支架置入術(shù)中加用肌松劑控制通氣比保持自主呼吸更有利于降低低氧血癥的發(fā)生率。也許對(duì)于硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)而言，肌松劑不是造成氣道問題的原因，而是解決氣道困難的方法[15]。

隨著呼吸介入麻醉技術(shù)的發(fā)展，保留自主呼吸的輔助通氣和控制通氣模式成為經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡行支架置入術(shù)的麻醉管理重點(diǎn)[16]。一般情況下，硬質(zhì)氣管鏡置入較氣管插管技巧要求更高，操作時(shí)程更長，硬質(zhì)氣管鏡成功置入前不可避免地經(jīng)歷更長窒息時(shí)間，尤其是出現(xiàn)置入困難時(shí)，低氧血癥的發(fā)生率升高，甚至危及生命。因此，需通過一些特殊的技術(shù)保證硬質(zhì)氣管鏡置入過程中患者的安全。本研究中硬鏡期采用窒息氧合技術(shù)聯(lián)合呼吸機(jī)半密閉式通氣技術(shù)。窒息氧合是指在沒有自主呼吸或機(jī)械通氣的情況下進(jìn)行氧合[17]，通過增加上呼吸道周圍的氧氣來取代氧氣在肺內(nèi)的攝取，以延長患者窒息時(shí)間。在呼吸暫?；颊咧?，血液攝取了肺泡中的氧氣會(huì)導(dǎo)致肺泡壓力低于大氣壓產(chǎn)生壓力梯度，使上呼吸道周圍的氧氣能夠經(jīng)氣道進(jìn)入肺泡，從而延長了患者去飽和時(shí)間。研究表明，通過鼻導(dǎo)管、氣道或?qū)Ч軐?0～15 L/min氧氣持續(xù)注入咽部，可延長使用肌肉松弛劑后安全呼吸暫停的持續(xù)時(shí)間[18]；另外，彭俊等[19]認(rèn)為經(jīng)鼻高流量給氧在非困難氣道患者中延長了安全窒息時(shí)間，提高了誘導(dǎo)期的安全性。MIN等[20]認(rèn)為，高流量鼻導(dǎo)管氧療在硬質(zhì)氣管鏡全身麻醉誘導(dǎo)期間和長時(shí)間置入硬鏡呼吸暫停期間能有效維持患者SpO2。本研究中在硬鏡期前階段(麻醉誘導(dǎo)至置入硬質(zhì)鏡期間)所有患者并未出現(xiàn)SpO2≤90%，且與T0相比，所有時(shí)間點(diǎn)的SpO2均升高。分析其可能原因：(1)患者在軟鏡期對(duì)氣道的預(yù)處理極大程度改善了患者狹窄的氣道，提高了氣道中氧含量，為促進(jìn)肺泡中氧交換奠定了基礎(chǔ)；(2)窒息氧合技術(shù)有效增加了患者的氧儲(chǔ)備，延長了患者置入硬質(zhì)氣管鏡的安全窒息時(shí)間。本文中手術(shù)麻醉誘導(dǎo)結(jié)束至手術(shù)醫(yī)生置入硬質(zhì)氣管鏡平均時(shí)間為4 min，這結(jié)果在氣管插管時(shí)窒息期間的安全時(shí)間范圍內(nèi)，即通過預(yù)充氧從3 min延長至8 min[21]。因此，在經(jīng)預(yù)處理的氣道狹窄患者中使用窒息氧合技術(shù)，可為硬質(zhì)氣管鏡的置入提供安全保障。本文中采用呼吸機(jī)半密閉式通氣技術(shù)，是因?yàn)榻?jīng)硬質(zhì)氣管鏡的所有操作均導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)之間不能形成緊密的回路保證患者有效的通氣，故采用呼吸機(jī)漏氣補(bǔ)償機(jī)制來更進(jìn)一步地保證患者有效通氣，保證患者安全。

綜上所述，嚴(yán)重惡性氣道狹窄患者行硬質(zhì)氣管鏡硅酮支架置入術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者詳細(xì)病史、完善的檢查檢驗(yàn)及氣道狹窄程度與范圍等資料，與手術(shù)醫(yī)師共同制訂手術(shù)麻醉方案與圍手術(shù)期應(yīng)急措施；同時(shí)，選擇合理的麻醉方式、通氣模式、麻醉藥物等，以達(dá)到讓患者體驗(yàn)安全、舒適、快速康復(fù)的醫(yī)療環(huán)境的目的。