曾秀君，何海龍

（汕尾市人民醫(yī)院，廣東 汕尾 516600）

抑郁癥是以持久的心境低落為主要特征的一種臨床綜合征。思維遲緩、興趣喪失、情緒低落、意志行為減退是抑郁癥患者主要的臨床表現(xiàn)，部分病情嚴重者可出現(xiàn)自殘、自殺行為或抑郁性木僵狀態(tài)，嚴重影響其生活質(zhì)量[1]。老年抑郁癥是指60 歲以上首次發(fā)病的以持久抑郁心境為主要臨床特征的精神障礙性疾病。此病是導(dǎo)致老年人自殺的主要因素之一。目前西醫(yī)尚無治療抑郁癥的特效藥，對此病患者進行藥物治療的目的主要是緩解其臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，但長時間服藥引起的不良反應(yīng)較多，且易產(chǎn)生藥物依賴性，無法從根本上解決問題[2]。中醫(yī)學(xué)認為，抑郁癥的病因主要是七情內(nèi)傷，以致肝失疏泄、脾失健運、心神失養(yǎng)、臟腑陰陽失調(diào)，治療上應(yīng)以疏肝為主[3]。四逆散為和解劑，可透邪解郁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，四逆散可上調(diào)抑郁癥患者腦組織中皮質(zhì)、海馬區(qū)去甲腎上腺素及5- 羥色胺（5-HT）的水平，有效緩解其病情。針刺是中醫(yī)常用的外治法，可調(diào)暢氣機、調(diào)神健腦[4]。本文主要是探討用四逆散聯(lián)合針刺療法治療肝氣郁結(jié)型老年抑郁癥的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 基線資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準，選擇我院2018年6 月至2020 年11 月收治的78 例肝氣郁結(jié)型老年抑郁癥患者作為觀察對象。按照隨機數(shù)表法將其分為研究組（n=39）和對照組（n=39）。在研究組患者中，有男17 例，女22 例；其年齡為61 ～80 歲，平均年齡為（70.63±3.60）歲；其病程為3 ～17 個月，平均病程為（10.85±0.64）個月；其體質(zhì)指數(shù)為22.05 ～28.64，平均體質(zhì)指數(shù)為（25.36±0.49）。在對照組患者中，有男19 例，女20 例；其年齡為62 ～80 歲，平均年齡為（70.70±3.58）歲；其病程為3 ～19 個月，平均病程為（10.79±0.60）個月；其體質(zhì)指數(shù)為22.10 ～28.59，平均體質(zhì)指數(shù)為（25.40±0.47）。兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷標準：病情符合《中國精神障礙分類與診斷標準》[5]中關(guān)于抑郁癥的相關(guān)診斷標準，即患者存在精力不足、心境低落、自信降低、睡眠障礙、注意力下降等癥狀，且上述癥狀持續(xù)的時間超過14 d。中醫(yī)診斷標準：病情符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中關(guān)于肝氣郁結(jié)型抑郁癥的診斷標準，表現(xiàn)如下：精神抑郁、胸脅脹滿、噯氣頻作、善太息、舌質(zhì)紅、苔薄白、脈弦細。

1.3 納入及排除標準

研究對象的納入標準是：1）病情符合上述診斷標準。2）年齡≥60 歲。3）首次發(fā)病。4）近7 d 內(nèi)未服用過抗抑郁藥物。5）其本人及其家屬均對本研究表示知情同意。研究對象的排除標準是：1）存在肝、腎、心、肺等器官功能異常。2）既往有藥物濫用史或酗酒史。3）合并有其他精神障礙性疾病。4）針刺部位的皮膚存在破損。5）存在凝血功能異常。6）合并有免疫系統(tǒng)疾病。7）無法配合完成本次治療。

1.4 方法

對兩組患者均進行西醫(yī)常規(guī)治療，方法是：口服米氮平片（生產(chǎn)廠家：山西康寶生物制品股份有限公司，批準文號：國藥準字H20080101；規(guī)格：15 mg/片），2 片/ 次，1 次/d，于晨起后服用。在此基礎(chǔ)上，用針刺療法對對照組患者進行治療，方法是：取其合谷穴、太沖穴、期門穴、百會穴、三陰交穴為治療的主穴，并根據(jù)其病情隨癥配穴，如睡眠障礙者加刺神門穴、太溪穴、脾俞穴，心慌、心悸者加刺膻中穴、內(nèi)關(guān)穴、心俞穴，食欲不振者加刺足三里穴、中脘穴、脾俞穴、胃俞穴，健忘者加刺神門穴、四神聰穴。進針后采取平補平瀉法運針，得氣后留針30 min（必要時可輔以電針治療），隔天治療1 次，病情嚴重者每天治療1 次。用四逆散聯(lián)合針刺療法（方法同上）對研究組患者進行治療。四逆散（生產(chǎn)廠家：福州海王金象中藥制藥有限公司；批準文號：國藥準字Z35020282；規(guī)格：9 g/袋）的用法是，口服，1 袋/d，用100 mL 的溫開水沖服，每天分2 次服用。兩組患者均連續(xù)治療8 周。

1.5 觀察指標

比較兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分。本研究中對患者的精神抑郁、胸脅脹滿、噯氣頻作、善太息4 項中醫(yī)證候進行評估，各中醫(yī)證候按照無、輕度、中度、重度分別計0 分、2 分、4 分、6 分。比較兩組患者治療前后血清5-HT 及皮質(zhì)醇（COR）的水平。上述指標的檢測方法是：采集患者的空腹肘靜脈血2 mL，經(jīng)離心處理后分離出血清，采用熒光分光光度法測定血清中5-HT 的水平，采用放射免疫法測定血清中COR的水平。比較兩組患者治療前后的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分。HAMD 包括24 個條目，評分＜8 分表示無抑郁癥，評分為8 ～20 分表示存在輕度抑郁癥，評分為21 ～35 分表示存在中度抑郁癥，評分＞35分表示存在重度抑郁癥。比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)（如皮疹、頭暈、惡心嘔吐、血壓升高等）的發(fā)生率。

1.6 療效判定標準

比較兩組患者的臨床療效。用臨床治愈、顯效、有效、無效評估其療效。臨床治愈：治療后患者的臨床癥狀和體征全部消失，其情緒狀態(tài)恢復(fù)正常，日常生活及工作不受影響，HAMD 評分下降≥75%。顯效：治療后患者的臨床癥狀和體征明顯改善，其情緒狀態(tài)基本恢復(fù)正常，日常生活及工作不受影響或受到輕微影響，HAMD 評分下降50% ～74%。有效：治療后患者的臨床癥狀和體征有所減輕，其情緒狀態(tài)有所改善，日常生活及工作受到一定影響，HAMD 評分下降25% ～49%。無效：治療后患者的臨床療效未達到上述標準。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用% 表示，計量資料用±s表示，分別用χ2、t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

研究組患者治療的總有效率高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的比較

治療前，兩組患者的精神抑郁積分、胸脅脹滿積分、噯氣頻作積分、善太息積分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者的精神抑郁積分、胸脅脹滿積分、噯氣頻作積分、善太息積分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的比較（分，± s）

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的比較（分，± s）

組別 精神抑郁積分 胸脅脹滿積分 噯氣頻作積分 善太息積分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=39） 4.86±0.63 1.02±0.57 4.75±0.62 0.98±0.11 4.62±0.730.91±0.104.70±0.640.92±0.13對照組（n=39） 4.88±0.65 2.69±0.63 4.80±0.65 1.96±0.25 4.65±0.701.88±0.264.72±0.661.76±0.34 t 值0.13812.2760.34822.4070.18521.7460.13613.705 P 值0.891＜0.0010.729＜0.0010.854＜0.0010.892＜0.001

2.3 兩組患者治療前后血清5-HT、COR 水平及HAMD 評分的比較

治療前，兩組患者血清5-HT、COR 的水平及HAMD 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，研究組患者的血清5-HT 的水平高于對照組患者，其血清COR 的水平和HAMD 評分均低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后血清5-HT、COR 水平及HAMD 評分的比較（± s）

表3 兩組患者治療前后血清5-HT、COR 水平及HAMD 評分的比較（± s）

組別 血清5-HT（ng/mL） 血清COR（μg/mL）HAMD 評分（分）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=39） 24.86±3.12106.79±10.15132.94±12.1172.54±6.5923.84±1.094.38±0.69對照組（n=39） 24.90±3.1858.49±4.36132.86±11.8595.18±8.0623.59±1.129.85±0.73 t 值0.05627.3050.03013.5800.99934.007 P 值0.955＜0.0010.977＜0.0010.321＜0.001

2.4 治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

治療期間，研究組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 治療期間兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

現(xiàn)階段，西醫(yī)常采用三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、四環(huán)類抗抑郁藥及選擇性5-HT 再攝取抑制劑（SSRIs）等藥物治療抑郁癥。米氮平屬于SSRIs，具有抗抑郁及抗焦慮的雙重作用，可通過刺激5-HT 能神經(jīng)元末梢來抑制α2 受體，促進5-HT的釋放，進而起到抗抑郁的作用[7-8]。但患者長時間服用此藥易產(chǎn)生藥物依賴性及耐藥性，其遠期效果欠佳。中醫(yī)學(xué)認為，抑郁癥屬于“郁病”等范疇，多因氣機郁滯、情志不暢而發(fā)病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首先提出情志內(nèi)郁致病的思想。《傷寒論》中說：“胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……或心下悸?！泵鞔鷱埦霸捞岢觥耙蛴糁虏　薄耙虿≈掠簟保⒅赋隽烁斡襞c情志的關(guān)系。“肝腎同源”，二者息息相關(guān)，相互制約及協(xié)調(diào)平衡，腎陰及腎陽是五臟六腑陰陽之根本。老年抑郁癥病位在肝，肝失疏泄、憤感惱怒、憂思郁結(jié)是其病機所在，同時本病兼及心、脾、腎。肝氣郁結(jié)型老年抑郁癥是本病最常見的中醫(yī)證型。研究指出，肝氣郁結(jié)型老年抑郁癥的病因主要是氣機失調(diào)，肝郁橫逆侮脾，脾失健運，水濕不化而積聚成痰，痰氣郁結(jié)，上擾清竅，蒙蔽心神，發(fā)為抑郁[9-10]。中醫(yī)主張以疏肝、解郁、散結(jié)為本病的基本治療原則。本研究的結(jié)果顯示，治療后研究組患者的臨床療效、中醫(yī)證候積分、HAMD 評分、血清5-HT、COR 的水平和不良反應(yīng)的發(fā)生率均優(yōu)于對照組患者。提示用四逆散聯(lián)合針刺療法治療老年抑郁癥療效確切、安全可靠。究其原因主要是，針刺能促進局部血液循環(huán)，糾正老年抑郁癥患者氣血瘀滯的情況。本研究中對患者進行針刺治療選擇的主穴有合谷穴、太沖穴、期門穴、百會穴、三陰交穴。其中太沖穴為足厥陰肝經(jīng)俞穴，為肝經(jīng)氣血流注的部位，偏補血、調(diào)血，針刺此穴能調(diào)理肝經(jīng)氣血、疏肝解郁；合谷穴屬多氣多血之陽明經(jīng)俞穴，偏補氣、瀉氣、活血，與太沖穴相配，能達到氣血、陰陽、臟腑同調(diào)之效；期門穴為肝經(jīng)募穴，是肝經(jīng)經(jīng)氣在腹部聚集之處，針刺此穴可梳理肝氣以治本；三陰交穴為足太陰、足厥陰、足少陰三經(jīng)之交會穴，針刺此穴可滋陰健脾、補肝益腎、調(diào)和營血；針刺百會穴可平衡陰陽、升陽舉陷、醒腦開竅。諸穴合用，可共奏疏肝、解郁、理氣之效[11-12]。四逆散源自《傷寒論》，由柴胡、枳實、芍藥、甘草組成，具有調(diào)和脾胃、疏肝健脾、透邪解郁之功效[11]。方中的柴胡、甘草實為小柴胡湯的雛形。柴胡味苦、性平，甘草味甘、性平，二藥相伍，實為助肝用、補脾體、疏肝氣、暢脾氣。白芍、甘草配伍，乃芍藥甘草湯也，可酸甘化陰以生津血，泄郁結(jié)，暢氣道。枳實、白芍相伍組成了《金匱要略》中的枳實芍藥散（產(chǎn)后腹痛、煩滿不得臥，枳實芍藥散主之），可宣暢氣血。枳實、柴胡、白芍乃大柴胡湯的重要組成部分，三藥相伍，可疏肝木、理脾滯、解樞機[13]。四味藥物組方精妙，暗合“升降”之理，其中柴胡主升、枳實主降、白芍主收、甘草主散，升降收散相輔相成，可調(diào)理樞機?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，四逆散可通過調(diào)節(jié)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）系統(tǒng)、亞油酸代謝、甘油磷脂代謝、色氨酸代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)遞質(zhì)、鈣離子等相關(guān)通路而發(fā)揮抗抑郁的作用，能有效改善抑郁癥患者的生活狀況[14-15]。四逆散組方中的柴胡具有解熱、抗炎、抗病原微生物、增強免疫力、鎮(zhèn)靜、保肝等作用；枳實可鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗血栓、抗休克；芍藥中含有的芍藥苷、揮發(fā)油等成分可柔肝止痛、解痙、抑制平滑肌痙攣。四逆散與針刺療法聯(lián)合使用，可相互補充、協(xié)同增效，更好地改善老年抑郁癥患者的病情。另外，應(yīng)用四逆散可在一定程度上減少西藥所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，提高治療的安全性。

綜上所述，四逆散聯(lián)合針刺療法在老年抑郁癥患者的治療中安全可靠，治療中重視整體觀念與辨證論治相結(jié)合，不僅涵蓋了對本病患者的共性治療，同時又兼顧個體的特異性，中藥內(nèi)服及中醫(yī)外治法相合，相得益彰，從多方面、多方位、多靶點減輕了患者的臨床癥狀，改善了其血清5-HT、COR 的水平，療效確切，值得推廣。但本研究中納入的病例數(shù)較少，且未按病情嚴重程度進行具體分類，故存在一定的局限性，今后將繼續(xù)收集更多的病例，尋求多學(xué)科、多專業(yè)的交叉合作，以尋找老年抑郁癥更加有效的治療方法。