孫一來(lái)

（泰安市中心醫(yī)院胰腺疝外科，山東 泰安 271000）

膽囊癌屬臨床多發(fā)、常見(jiàn)病癥。此病的發(fā)病較為隱匿，易被漏診、誤診，得到確診時(shí)多為中晚期，患者的預(yù)后通常較差[1-2]。進(jìn)行膽囊癌根治術(shù)是臨床上治療此病的主要方法。常規(guī)的開(kāi)腹膽囊癌根治術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性，且腹腔暴露時(shí)間較長(zhǎng)，易誘發(fā)感染，影響患者的術(shù)后恢復(fù)[3-4]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用于外科治療中。此類手術(shù)具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。然而，臨床上對(duì)于腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)在早期膽囊癌治療中的應(yīng)用效果尚存爭(zhēng)議?；诖?，本研究以開(kāi)腹膽囊癌根治術(shù)為對(duì)照，分析腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)在早期膽囊癌治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年4 月至2021 年4 月泰安市中心醫(yī)院收治的30 例早期膽囊癌患者為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）經(jīng)臨床檢查被確診患有早期膽囊癌；2）具有相關(guān)手術(shù)指征；3）知情且自愿參與本研究；4）病歷資料完整。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）存在凝血系統(tǒng)功能紊亂；2）存在精神疾病；3）存在重要臟器的功能不全；4）對(duì)治療的依從性較差；5）有酒精、藥物依賴史；6）存在其他惡性腫瘤；7）存在意識(shí)障礙，難以與他人進(jìn)行正常的溝通。按隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組（15 例/ 組）。對(duì)照組患者中有男7 例，女8例；其年齡為34 ～68 歲，平均年齡（50.69±2.87）歲；其中合并膽囊息肉的患者有6 例，合并膽結(jié)石的患者有9 例；其中腫瘤臨床分期為Ⅰ期的患者有10例，為Ⅱ期的患者有5 例；其體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為19 ～27，平均BMI（24.25±0.17）。觀察組患者中有男5 例，女10 例；其年齡為35 ～70 歲，平均年齡（50.73±2.92）歲；其中合并膽囊息肉的患者有7例，合并膽結(jié)石的患者有8 例；其中腫瘤臨床分期為Ⅰ期的患者有9 例，為Ⅱ期的患者有6 例；其BMI 為20 ～28，平均BMI（24.31±0.19）。兩組研究對(duì)象的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者施行開(kāi)腹膽囊癌根治術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，協(xié)助其取仰臥位。于其右上腹腹直肌處做一個(gè)長(zhǎng)約10 cm 的切口，逐層分離皮膚、皮下組織。仔細(xì)探查腹腔，常規(guī)切除膽囊與部分肝臟，對(duì)胰十二指腸及相關(guān)組織部位進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。進(jìn)行電凝止血，沖洗腹腔，留置引流管，關(guān)閉切口。對(duì)觀察組患者施行腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)，方法是：麻醉與取位方法與對(duì)照組患者相同。于患者臍下做切口，放入套管針，構(gòu)建人工氣腹，控制負(fù)壓在12 mmHg 左右。分別在劍突與右側(cè)肋緣處做切口，分別放入5 mm套管針與12 mm 套管針。仔細(xì)探查腹腔情況，常規(guī)切除膽囊后行快速病理檢查，確診后繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。對(duì)肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，按需進(jìn)行肝段或肝膽道切除處理。對(duì)于切除肝外膽道者，行膽腸吻合處理。在行肝部分切除時(shí)需先分離管道結(jié)構(gòu)，夾閉后以電刀切斷。對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，解除氣腹。沖洗腹腔，留置引流管，關(guān)閉切口。在術(shù)后，對(duì)兩組患者均進(jìn)行抗感染處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、血清上皮鈣黏蛋白（E-cadherin）、β- 連環(huán)蛋白（β-catenin）、炎性因子的水平和并發(fā)癥的發(fā)生情況。記錄兩組患者的術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)的時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時(shí)間和住院的時(shí)間。于術(shù)前、術(shù)后3 d 采集兩組患者的空腹靜脈血，離心獲取血清后，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定其E-cadherin、β-catenin、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-8（IL-8）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）的水平。記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、腹腔感染、膽瘺）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS 20.0 軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組患者，其切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)的時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

組別 術(shù)中出血量（mL）切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后首次下床活動(dòng)的時(shí)間（d）術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=15） 187.35±12.78 8.54±1.2858.35±6.275.69±1.323.84±0.639.58±2.31觀察組（n=15） 116.47±10.29 2.89±0.6737.29±4.542.47±0.852.95±0.416.29±1.57 t 值16.73115.14610.5377.9434.5864.562 P 值0.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.2 手術(shù)前后兩組患者血清E-cadherin、β-catenin水平的對(duì)比

在術(shù)前，兩組患者血清E-cadherin、β-catenin的水平相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在術(shù)后，兩組患者血清E-cadherin 的水平均較治療前升高，其血清β-catenin 的水平均較治療前降低，且觀察組患者血清E-cadherin 的水平高于對(duì)照組患者，其血清β-catenin 的水平低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者血清E-cadherin、β-catenin 水平的對(duì)比（± s）

表2 手術(shù)前后兩組患者血清E-cadherin、β-catenin 水平的對(duì)比（± s）

注：a 與治療前相比，P ＜0.05。

組別E-cadherin（ng/mL） β-catenin（pg/mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組(n=15)5.62±1.3111.28±2.49a15.38±2.547.85±1.34a觀察組(n=15)5.54±1.2813.85±3.27a15.47±2.615.63±0.95a t 值0.1692.4220.0965.234 P 值0.8670.0220.9240.000

2.3 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的對(duì)比

在術(shù)前，兩組患者血清IL-6、TNF-α、IL-8、CRP 的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在術(shù)后，兩組患者血清IL-6、TNF-α、IL-8、CRP的水平均較治療前降低，且觀察組患者血清IL-6、TNF-α、IL-8、CRP 的水平均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的對(duì)比（± s）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的對(duì)比（± s）

注：a 與治療前相比，P ＜0.05。

組別IL-6（pg/mL）TNF-α（pg/mL）IL-8（pg/mL）CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組(n=15) 51.46±4.87 35.69±3.65a112.97±11.65 104.38±9.42a 68.69±4.57 46.59±3.32a 9.86±1.69 4.69±1.05a觀察組(n=15) 51.53±4.94 28.74±3.17a113.18±11.83 94.95±8.36a 68.21±4.62 40.67±2.84a 9.75±1.54 3.52±0.84a t 值0.0395.5680.0492.9000.2865.2480.1863.370 P 值0.9690.0000.9610.0070.7770.0000.8540.002

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比[例(%)]

3 討論

膽囊癌是臨床上較為常見(jiàn)的一種膽管惡性腫瘤。近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣的改變，此病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[5-6]。有研究指出，膽囊癌的惡性程度通常較高，治療難度較大，患者的預(yù)后通常較差。于發(fā)病早期及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)改善此病患者的預(yù)后至關(guān)重要[7-8]。開(kāi)腹膽囊癌根治術(shù)作為目前臨床上治療早期膽囊癌的常用術(shù)式，能夠有效切除病變部位，以延長(zhǎng)患者的生存期。然而該手術(shù)的切口較大，術(shù)中易引起較多的出血，且易引起術(shù)后感染等并發(fā)癥。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組患者，其切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)的時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后，觀察組患者血清E-cadherin 的水平高于對(duì)照組患者，其血清β-catenin、IL-6、TNF-α、IL-8、CRP 的水平均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示，與開(kāi)腹膽囊癌根治術(shù)相比，腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)在早期膽囊癌治療中的應(yīng)用效果更佳，能夠有效縮短患者的手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間，降低其血清E-cadherin、β-catenin 的水平，減輕其體內(nèi)的炎性反應(yīng)，加快其術(shù)后恢復(fù)。進(jìn)行腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)時(shí)，在腹腔鏡的引導(dǎo)下，能夠獲得優(yōu)良的手術(shù)視野，可確保手術(shù)操作更為精細(xì)化，從而可減輕對(duì)病灶周圍正常組織造成的損傷，減少出血量[9-10]。E-cadherin 是保障細(xì)胞形態(tài)完整的重要因子，β-catenin 可在細(xì)胞核內(nèi)充當(dāng)轉(zhuǎn)錄因子，可啟動(dòng)促細(xì)胞分裂基因，二者均與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，監(jiān)測(cè)其表達(dá)水平可判斷惡性腫瘤患者的治療效果及預(yù)后。本研究中觀察組患者術(shù)后血清E-cadherin與β-catenin 的水平均低于對(duì)照組患者。這主要是由于腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)可更為精確地清除病變組織與周圍淋巴結(jié)，有利于控制腫瘤的發(fā)展，從而可降低這兩項(xiàng)指標(biāo)的水平。IL-6、TNF-α、IL-8、CRP均為反映機(jī)體炎性狀態(tài)的敏感指標(biāo)，其水平的高低與機(jī)體炎性反應(yīng)的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。當(dāng)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)較為嚴(yán)重時(shí)，會(huì)促使炎性因子釋放，誘發(fā)炎性反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)。本研究中觀察組患者術(shù)后血清IL-6、TNF-α、IL-8、CRP 的水平均低于對(duì)照組患者。這主要是由于腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中可避免大面積的腹腔暴露，故其造成的應(yīng)激反應(yīng)更輕，進(jìn)而能夠有效減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)[11-12]。然而本研究存在納入樣本量少、觀察時(shí)間短等缺點(diǎn)，這可能會(huì)對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定的影響。因此，在今后的研究中，還需不斷完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，增加樣本量的納入，以明確腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)在早期膽囊癌治療中的應(yīng)用效果。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù)在早期膽囊癌治療中的應(yīng)用效果確切，具有切口小、患者術(shù)中的出血量少、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)的時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)正常的時(shí)間、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可有效改善患者血清E-cadherin、β-catenin、IL-6、TNF-α、IL-8、CRP 的水平，且安全性較高。