張楠，薛萬程，劉延錦

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)三科，河南 鄭州 450000；2.開封市婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 開封 475000；3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部，河南 鄭州 450000)

腦梗死后偏癱是急性腦血管疾病常見后遺癥之一，患者均面臨不同程度的肢體功能障礙，活動受限，日常生活受到嚴(yán)重影響，患者生存體驗(yàn)降低，加之部分患者健康知識不足，更會降低其治療依從性，不利于病情恢復(fù)[1-2]。臨床護(hù)理路徑(CNP)健康宣教是以時間為橫軸，針對特定疾病診療、護(hù)理特點(diǎn)建立規(guī)范化、系統(tǒng)化護(hù)理程序，通過不同時間、不同形式的健康宣教幫助患者樹立正確認(rèn)知，從而提高其依從性，有序推進(jìn)治療進(jìn)程[3-5]。本研究旨在分析CNP模式的健康宣教在腦梗死后偏癱患者中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年1月至2021年12月收治的110例腦梗死后偏癱患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(N=55)、觀察組(N=55)。對照組男29例，女26例；年齡44～74歲，平均(60.28±4.98)歲；其中左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱31例；文化程度：初中及以下21例，高中15例，大學(xué)及以上19例。觀察組男30例，女25例；年齡43～74歲，平均年齡(59.36±5.36)歲；其中左側(cè)偏癱27例，右側(cè)偏癱28例；文化程度：初中及以下20例，高中17例，大學(xué)及以上18例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)MRI、頭顱CT檢查確診為腦梗死后偏癱患者；(2)患者及家屬知曉護(hù)理方案，簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因引起的偏癱；(2)合并心、肝、腎功能障礙者；(3)合并免疫、凝血功能障礙者。

1.3 方法

兩組從入院開始護(hù)理，均護(hù)理1個月。

對照組給予常規(guī)護(hù)理。(1)監(jiān)測患者生命體征，講解疾病相關(guān)知識，遵醫(yī)囑用藥，對患者飲食、運(yùn)動進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)，囑患者及家屬有問題及時尋求幫助。(2)出院時，囑患者及家屬定期復(fù)查，保持健康生活習(xí)慣，有問題及時就醫(yī)。于患者出院后每周進(jìn)行一次電話隨訪，了解患者病情，給予建議。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上，給予CNP模式的健康宣教。

建立CNP健康宣教小組。小組成員由主治醫(yī)師、護(hù)士長、康復(fù)醫(yī)師、護(hù)理人員組成，小組成員查閱文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床護(hù)理和本院實(shí)際人員分布情況，合作制定護(hù)理路徑，將患者入院至出院各個時間點(diǎn)的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行細(xì)致化呈現(xiàn)，同時進(jìn)行不同形式的健康宣教。

(1)入院第1 d：①入院介紹：護(hù)理人員協(xié)助家屬完成入院事宜，主動向患者及家屬介紹自己、主治醫(yī)師、病房環(huán)境、家屬陪護(hù)制度。②病情評估：a.指導(dǎo)患者完成常規(guī)檢查，結(jié)合檢查結(jié)果對患者病情程度、身體狀態(tài)進(jìn)行初步評估，明確患者體質(zhì)特點(diǎn)、腦梗死后偏癱處于早期或嚴(yán)重期。b.指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行肌肉按摩，協(xié)助患者保持癱瘓側(cè)肢體良肢位，每隔2 h更換仰臥位、患側(cè)臥位或健側(cè)臥位，避免長時間保持一個臥位。③初次健康宣教：向患者及家屬發(fā)放知識手冊，以患者病情程度引入，幫助其明確患者此時病情處境，提高患者及家屬重視程度；同時講解臨床護(hù)理路徑實(shí)施方案。

(2)入院第2 d：①普適性健康宣教：a.患者病房屏幕上循環(huán)播放疾病相關(guān)知識。b.結(jié)合知識手冊，護(hù)理人員面對面向患者及家屬詳細(xì)講解腦梗死發(fā)病機(jī)制、防治措施、常見并發(fā)癥，幫助其了解偏癱是腦梗死并發(fā)癥之一，經(jīng)過積極、規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練是可以好轉(zhuǎn)的，幫助患者樹立治療信心。②遵醫(yī)囑用藥，同時進(jìn)行飲食指導(dǎo)，通過講解和演示的方式教授家屬熟練掌握按摩、翻身等常規(guī)護(hù)理。

(3)入院第3～7 d：①個體化健康宣教：醫(yī)護(hù)人員在對患者病情、臨床表現(xiàn)了解的基礎(chǔ)上，調(diào)整宣教內(nèi)容，不定時進(jìn)行溝通，若患者訓(xùn)練依從性較差，安排合適時間和患者進(jìn)行溝通，強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，通過展示正面和反面案例，加強(qiáng)患者重視程度，同時充分考慮患者意見，調(diào)整訓(xùn)練難度和頻率；若患者訓(xùn)練依從性良好，則在日常護(hù)理中，通過積極的語言鼓勵給予患者肯定和贊揚(yáng)，進(jìn)一步加強(qiáng)患者訓(xùn)練信心；若患者情緒低落，向患者及家屬講解情緒穩(wěn)定對病情恢復(fù)的重要影響，指導(dǎo)家屬加強(qiáng)對患者的關(guān)心、陪伴和交流，給予患者支持，同時指導(dǎo)患者觀看喜歡的節(jié)目、聽喜歡的音樂、通過語言或文字合理表達(dá)自己的感受等形式，排解不良情緒。②實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：a.認(rèn)知訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)患者進(jìn)行加減法計(jì)算；在患者對圖片、視頻、實(shí)物等進(jìn)行觀察后進(jìn)行提問；指導(dǎo)患者獨(dú)立完成系紐扣、進(jìn)食、步行、撿豆子等訓(xùn)練。b.肢體功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行伸展、屈曲、外旋、內(nèi)旋等依次活動肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指、膝關(guān)節(jié)、足關(guān)節(jié)等，鼓勵患者盡早下床活動。偏癱嚴(yán)重期患者喪失自主活動能力，康復(fù)訓(xùn)練以被動運(yùn)動為主；偏癱早期患者有一定的自主活動能力，在被動訓(xùn)練基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動、站立等主動訓(xùn)練。③基礎(chǔ)護(hù)理：定時清潔、消毒，做好日常護(hù)理，預(yù)防感染、壓瘡等事件；指導(dǎo)患者多食高維生素、高蛋白食物。

(4)入院第8～14 d：①深入化健康宣教：通過視頻、PPT展示的形式，醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬講解腦梗死偏癱需要經(jīng)歷的過程，幫助其了解患者恢復(fù)生活自理能力需要一定時間，家屬要有耐心，給予患者支持和鼓勵，同時給予患者一定的自主性，避免患者對家屬過度依賴，可從鼓勵患者自主穿衣、進(jìn)食、牽繩步行等活動開始，循序漸進(jìn)訓(xùn)練自理能力；醫(yī)護(hù)人員講解健康日常行為習(xí)慣對預(yù)后的影響，指導(dǎo)患者及家屬總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，糾正不良習(xí)慣，明確護(hù)理重點(diǎn)。②維持康復(fù)訓(xùn)練：醫(yī)護(hù)人員每日對患者當(dāng)天的訓(xùn)練情況進(jìn)行監(jiān)督和總結(jié)，鼓勵患者堅(jiān)持訓(xùn)練，養(yǎng)成定時定點(diǎn)訓(xùn)練的習(xí)慣。

(5)入院第15～21 d：護(hù)理人員需全面評估患者病情，對患者認(rèn)知功能、肢體功能、自理能力進(jìn)行評估，進(jìn)行出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)安全用藥的重要性，日常生活必須戒煙戒酒，禁食刺激類食物，出現(xiàn)異常情況及時就醫(yī)，同時以“出院指導(dǎo)告知單”的形式進(jìn)行文字化呈現(xiàn)，幫助患者熟知飲食、活動、用藥等注意事項(xiàng)。

(6)入院第22～28 d：建立微信交流群，作為線上護(hù)理平臺。①護(hù)理人員定期發(fā)送飲食、用藥、訓(xùn)練等相關(guān)內(nèi)容，提醒患者及家屬查閱信息，不斷學(xué)習(xí)。②指導(dǎo)家屬和患者一起進(jìn)行訓(xùn)練，督促患者規(guī)律生活，完成每天訓(xùn)練計(jì)劃，并在群里打卡。護(hù)理人員每周總結(jié)一次，表揚(yáng)優(yōu)秀患者，私信提醒未完成患者保持訓(xùn)練計(jì)劃。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)依從性：采用本院自制依從性量表進(jìn)行評估，量表涉及規(guī)范用藥、合理飲食、按計(jì)劃訓(xùn)練、規(guī)律作息4個方面，共10個條目，滿分50分，分為完全依從(≥45分)、部分依從(35～44分)、偶爾依從(25～34分)、不依從(≤24分)，依從性=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。本研究對本院自制依從性量表信效度予以測試，結(jié)果顯示，內(nèi)部一致性信度Cronbach's α=0.94。

(2)肢體功能：護(hù)理前后采用Fugl-Meyer量表(FMA)[6]評估，滿分100分，評分越高，肢體功能越好。

(3)日常生活活動能力：護(hù)理前后采用Barthel指數(shù)(BI)[7]進(jìn)行評定，量表共10個項(xiàng)目，滿分100分，評分與日常生活活動能力呈正相關(guān)。

(4)生活質(zhì)量：護(hù)理前后采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)[8]，量表滿分245分，評分越高，表示生活質(zhì)量越好。

(5)護(hù)理滿意度：采用紐卡斯護(hù)理滿意度量表進(jìn)行評定，量表評分范圍19～95分，95分說明非常滿意，76～94分說明滿意；57～75分說明一般；38～56分說明不滿意；37分及以下說明非常不滿意，護(hù)理滿意度=(滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料%表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組依從性比較

觀察組依從性(96.36%)高于對照組(76.36%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組依從性比較[n(%)]

2.2 兩組FMA、BI評分比較

護(hù)理后兩組BI、FMA評分均高于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組FMA、BI評分比較(± s )

表2 兩組FMA、BI評分比較(± s )

注：與本組護(hù)理前比較，①P＜0.05。

單位：分組別 例數(shù) FMA BI護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 55 49.58±6.9881.26±5.26① 62.78±9.58 94.58±9.36①對照組 55 50.21±7.0571.58±6.85① 61.97±10.2586.58±8.67①t 1.219 8.312 0.428 4.650 P 0.226 ＜0.001 0.669 ＜0.001

2.3 兩組SS-QOL評分比較

護(hù)理后兩組SS-QOL評分均明顯高于護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且觀察組高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組SS-QOL評分比較(± s )

表3 兩組SS-QOL評分比較(± s )

單位：分組別 例數(shù) SS-QOL評分 t P護(hù)理前 護(hù)理后觀察組 55 105.62±23.25 158.58±16.85 13.679 ＜0.001對照組 55 108.29±24.05 128.58±15.98 5.211 ＜0.001 t 0.592 9.581 P 0.555 ＜0.001

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度(98.18%)高于對照組(81.82%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

3.1 CNP模式的健康宣教可提高患者依從性，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，增強(qiáng)日常生活活動能力

腦梗死后偏癱患者治療依從性較低是造成其預(yù)后不良結(jié)局的重要原因，而治療依從性的影響因素眾多，黃麗紅[9]研究指出針對性健康教育是影響患者依從性的關(guān)鍵性因素之一。但常規(guī)護(hù)理中，健康宣教與護(hù)理人員的個人水平有關(guān)，加之護(hù)理人員工作繁雜，可能出現(xiàn)宣教不到位、護(hù)理缺陷等情況[10]。本研究采用CNP模式的健康宣教，在患者入院的不同時間段進(jìn)行健康宣教，通過既定路徑對護(hù)理人員的健康宣教工作進(jìn)行要求，規(guī)范健康教育程序和流程。其次對初次、個體化、深入化健康宣教內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)，幫助護(hù)理人員明確具體宣教內(nèi)容，保證宣教工作同質(zhì)性，同時允許護(hù)理人員根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整宣教內(nèi)容，由此可發(fā)揮護(hù)理人員主動性，進(jìn)而保證難以量化考核的宣教工作項(xiàng)目落實(shí)到臨床護(hù)理中，幫助患者獲得精準(zhǔn)、專業(yè)的健康知識，有助于其樹立正確的疾病認(rèn)知觀，提高依從性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在此基礎(chǔ)上，患者需配合針對性的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，根據(jù)路徑程序護(hù)理人員循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動、站立、穿衣、進(jìn)食等能力訓(xùn)練，保證訓(xùn)練難度合理性，放大訓(xùn)練效果，促進(jìn)患者運(yùn)動功能恢復(fù)[11-12]。因此，本研究結(jié)果顯示護(hù)理后觀察組FMA、BI指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該結(jié)果提示CNP模式的健康宣教可改善患者肢體功能，促進(jìn)日常生活自理能力提高。

3.2 CNP模式的健康宣教可改善生活質(zhì)量，提高患者滿意度

民眾對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量提出了更高要求，故提高患者護(hù)理舒適體驗(yàn)、提高生活質(zhì)量、提高護(hù)理滿意度是當(dāng)代臨床護(hù)理的重要目標(biāo)[13-14]。本研究中護(hù)理人員根據(jù)完善的護(hù)理路徑進(jìn)行多次健康宣教，與患者建立良好溝通關(guān)系，加深患者對護(hù)理人員的信任。在患者出院時，護(hù)理人員除了進(jìn)行口頭告知注意事項(xiàng)以外，還為患者準(zhǔn)備“出院指導(dǎo)告知單”，書面化的呈現(xiàn)體現(xiàn)護(hù)理人員專業(yè)度，讓患者感受到護(hù)理人員的用心和負(fù)責(zé)，提高護(hù)理滿意度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而出院后護(hù)理人員需通過微信發(fā)送健康知識、督促患者進(jìn)行鍛煉，有助于幫助患者養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，從而避免不良行為引起病情復(fù)發(fā)，有助于病情穩(wěn)定恢復(fù)，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。因此本研究結(jié)果顯示與對照組護(hù)理后相比，觀察組SSQOL評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該結(jié)果說明CNP模式的健康宣教可改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，CNP模式的健康宣教可提高患者依從性，促進(jìn)肢體功能好轉(zhuǎn)，有助于日常生活活動能力提高，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度。本研究在實(shí)際實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員的主動性得到提高，具體表現(xiàn)在護(hù)理人員在調(diào)整宣教內(nèi)容時不僅僅是提出問題，部分護(hù)理人員會主動查閱資料，給出合理改進(jìn)建議，可見給護(hù)理人員留適度的空間，對護(hù)理人員的積極學(xué)習(xí)、提高自身素質(zhì)具有正向引導(dǎo)作用。