李苗苗，劉寧

(河南省人民醫(yī)院 麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000)

人工耳蝸植入術(shù)是利用體外裝置將聲音轉(zhuǎn)換成電信號，借助已經(jīng)植入在耳蝸處的電極刺激人體的聽神經(jīng)，是目前用于治療耳聾患兒的有效方式。在醫(yī)療技術(shù)水平不斷發(fā)展的背景下，人工耳蝸植入術(shù)逐漸成熟，并憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢備受臨床青睞[1]。經(jīng)研究[2]，行人工耳蝸植入術(shù)治療的患兒多為學(xué)齡前兒童，因自身缺陷的存在，使得患兒術(shù)前存在明顯的焦慮和恐懼癥狀，加之手術(shù)治療需要全身麻醉，若患兒無法很好地配合麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉，則會增加術(shù)后蘇醒期躁動的風(fēng)險(xiǎn)，加大患兒術(shù)后恢復(fù)期的難度和圍術(shù)期的管理，不利于小兒快速康復(fù)外科的發(fā)展。目前，加速康復(fù)外科(ERAS)理念的應(yīng)用已拓展至多個領(lǐng)域并取得理想的應(yīng)用效果，其中麻醉的作用已不再局限于保障患者術(shù)中安全及為手術(shù)的順利進(jìn)行提供良好的條件，更要求其貫穿于患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處理和術(shù)后康復(fù)整個圍手術(shù)期環(huán)節(jié)，在患者ERAS方案中具有重要的作用[3]。如今，小兒外科領(lǐng)域的ERAS臨床研究尚處于起步階段，與成人相比仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[4]。對此，本研究選取河南省人民醫(yī)院行人工耳蝸植入術(shù)的80例患兒為研究對象，旨在分析多模式圍手術(shù)期處理的臨床應(yīng)用價(jià)值，為小兒ERAS臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 兩組一般資料比較

收集在本院2020年5月至2021年5月?lián)衿谛腥斯ざ佒踩胄g(shù)的80例患兒為研究對象。經(jīng)患兒家長知情同意后采用隨機(jī)排列法分為對照組(N=40)和研究組(N=40)，兩組資料經(jīng)比較顯示(P＞0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，± s ]

表1 兩組一般資料比較[n(%)，± s ]

注：ASA分級是指美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists）。

組別 例數(shù) 性別/例 ASA分級/例年齡/歲 體重/kg男女Ⅰ級 Ⅱ級對照組 40 18(45.00) 22(55.00) 27(67.50) 13(32.50) 4.25±1.33 18.95±2.64研究組 40 21(52.50) 19(47.50) 25(62.50) 15(37.50) 4.28±1.35 19.12±3.27 χ2/t 0.450 0.220 0.100 0.256 P 0.502 0.639 0.921 0.799

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡范圍2～6歲；(2)經(jīng)聽力和影像學(xué)檢查符合語前耳聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)均行單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)；(4)臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在內(nèi)耳畸形的患兒；(2)合并中耳乳突化膿性炎癥；(3)患有不能控制的癲癇癥狀；(4)合并先天性心臟疾?。?5)患有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾??；(6)存在神經(jīng)病變的患兒。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)圍手術(shù)期處理：術(shù)前訪視時(shí)對患兒開展常規(guī)健康宣教，叮囑患兒術(shù)前禁食禁飲8 h，叮囑患兒家長圍手術(shù)期注意事項(xiàng)；待患兒手術(shù)結(jié)束送至麻醉恢復(fù)室后常規(guī)監(jiān)測患者的呼吸情況和血氧飽和度，待患兒拔管完全清醒后將其轉(zhuǎn)送回病房，再次向患兒家長交代注意事項(xiàng)，術(shù)后第2 d訪視時(shí)給予相應(yīng)的飲食、用藥及并發(fā)癥觀察和處理方面的指導(dǎo)。

研究組實(shí)施多模式圍手術(shù)期處理：

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：患兒手術(shù)前1 d進(jìn)行術(shù)前訪視，了解患兒的基本情況，通過與患兒家長的溝通，調(diào)查患兒的性格與愛好，向患兒家長簡單介紹手術(shù)和麻醉的大致過程，對于患兒家長所擔(dān)心的問題給予相應(yīng)的解答；同時(shí)提醒患兒家長術(shù)前4 h禁食、術(shù)前2 h禁飲，并在禁飲前依據(jù)患兒的體重，以5 mL/kg的劑量口服5%的葡萄糖水；待患兒進(jìn)入手術(shù)室前與患兒及其家長一起通過游戲，觀看患兒感興趣的圖書或卡片來緩解患兒緊張焦慮的情緒，給予相應(yīng)的心理安撫，在患兒的配合下經(jīng)鼻滴入1 μg/kg的右美托咪定(生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20130093；規(guī)格：1 mL∶100 μg)；并在手術(shù)準(zhǔn)備間為患兒開放靜脈通路。

(2)術(shù)中處理：待患兒進(jìn)入手術(shù)室后給予常規(guī)心電監(jiān)測，依次靜脈注射1.0～2.0 mg/kg的丙泊酚(生產(chǎn)單位：西安力邦制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20163040；規(guī)格：10 mL∶0.2 g)、0.15 μg/kg的舒芬太尼(生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字：H20054256；規(guī)格：5 mL∶250 μg)、0.1 mg/kg的注射用苯磺順阿曲庫銨(生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20174008；規(guī)格：20 mg)；待患兒下頜松弛后進(jìn)行氣管插管，給予機(jī)械通氣，維持患兒呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)30～40 mmHg；麻醉維持期間給予0.5%～2.0%的吸入用七氟烷(生產(chǎn)單位：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20070172；規(guī)格：120 mL)低濃度吸入，以每小時(shí)4～6 mg/kg的丙泊酚、0.1～0.2 μg/kg的瑞芬太尼(生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20143314；規(guī)格：1 mg)維持麻醉深度，確?；純耗X電雙頻指數(shù)(BIS)始終維持在40～60；同時(shí)在患兒手術(shù)期間維持手術(shù)室內(nèi)合適的溫度及濕度，溫度維持在24～26℃、濕度維持在45%～65%，并根據(jù)患兒的年齡、體重等情況限制其液體輸入量，調(diào)節(jié)液體滴速的同時(shí)利用輸液加溫器保證輸注液體的溫度；待患兒手術(shù)結(jié)束時(shí)在其切口處涂抹一層復(fù)方利多卡因乳膏(生產(chǎn)單位：同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20063466；規(guī)格：每克含丙胺卡因25 mg與利多卡因25 mg)；手術(shù)結(jié)束后先將患兒送至恢復(fù)室，待患兒自主呼吸恢復(fù)、潮氣量達(dá)到8 mL/kg，咳嗽反射恢復(fù)，脈搏血氧飽和度達(dá)到95%時(shí)拔出氣管導(dǎo)管，患兒清醒拔管后家長陪同在側(cè)，等患兒完全清醒后送回病房。

(3)術(shù)后干預(yù)：患兒術(shù)后在保證頭部絕對制動的情況下可由其家長抱臥安撫，讓患兒的頭部偏向一側(cè)，麻醉清醒后可在床上活動；待患兒麻醉清醒后先試吃棒棒糖觀察是否出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀，隨后試飲10～15 mL溫水，觀察是否出現(xiàn)嗆咳情況，若患兒無明顯不適癥狀開始試飲平時(shí)奶量的50%，逐漸過渡至100%，最后恢復(fù)至正常飲食；同時(shí)指導(dǎo)患兒家長準(zhǔn)備患兒喜愛的玩具，通過播放喜愛的動畫片、觀察喜歡的漫畫書來轉(zhuǎn)移患兒的疼痛注意力，減輕患兒術(shù)后疼痛癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)分別于患兒預(yù)備進(jìn)入手術(shù)室時(shí)(T0)、到達(dá)手術(shù)室時(shí)(T1)、開放靜脈通道時(shí)(T2)和麻醉誘導(dǎo)期(T3)不同階段采用改良耶魯圍手術(shù)期焦慮量表(mYPAS)評估患兒的焦慮程度，考慮到患兒聽力障礙，去除對其發(fā)音情況的評估，重點(diǎn)評估各階段患兒的活動情況、情緒表達(dá)、警覺狀態(tài)以及對父母的依賴四個方面，均采用1～4分進(jìn)行評價(jià)，分值越高表示患兒焦慮程度越嚴(yán)重[5]。(2)記錄兩組患兒手術(shù)時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間，比較兩組差異。(3)在患兒麻醉蘇醒期采用麻醉蘇醒期躁動量化評分表(PAED)和Ramsay評分評價(jià)患兒的躁動和鎮(zhèn)靜情況，前者評分范圍在0～20分，分值越高表示躁動越嚴(yán)重，后者評分范圍在1～6分，其中2～4分表示鎮(zhèn)靜滿意、5～6分表示鎮(zhèn)靜過度，比較兩組差異[6]。(4)于患兒術(shù)后24 h對其進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)嗜睡、噩夢、反流誤吸、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況，比較兩組發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量和計(jì)數(shù)資料分別以±s和%形式表示；依次行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)；P＜0.05則提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒不同階段焦慮評分比較

研究組患兒T0、T1、T2和T3階段焦慮評分均低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患兒不同階段焦慮評分比較(± s )

表2 兩組患兒不同階段焦慮評分比較(± s )

單位：分組別 例數(shù) 焦慮評分T0 T1 T2 T3對照組 40 9.50±2.04 11.42±2.08 10.67±2.10 9.54±1.82研究組 40 7.49±1.35 8.10±1.52 7.96±1.38 7.50±1.25 t 5.197 8.151 6.821 5.844 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間比較

兩組患兒手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患兒麻醉復(fù)蘇時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間比較(± s )

表3 兩組患兒手術(shù)時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間比較(± s )

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 麻醉復(fù)蘇時(shí)間/h 首次進(jìn)食時(shí)間/h對照組 40 95.74±5.36 6.02±1.33 6.82±1.40研究組 40 95.70±5.41 3.59±0.72 3.99±1.25 t 0.033 10.162 9.537 P 0.974 0.001 0.001

2.3 兩組患兒麻醉蘇醒期躁動、鎮(zhèn)靜評分比較

研究組患兒躁動評分低于對照組患兒，鎮(zhèn)靜評分高于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患兒麻醉蘇醒期躁動、鎮(zhèn)靜評分比較(± s )

表4 兩組患兒麻醉蘇醒期躁動、鎮(zhèn)靜評分比較(± s )

單位：分組別 例數(shù) 躁動評分 鎮(zhèn)靜評分對照組 40 13.85±1.52 2.09±0.54研究組 40 7.60±1.22 3.76±0.55 t 20.281 13.703 P 0.001 0.001

2.4 兩組患兒術(shù)后24 h不良反應(yīng)比較

研究組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率7.50%低于對照組患兒25.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患兒術(shù)后24 h不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

近年來，開展人工耳蝸植入術(shù)治療的患兒數(shù)量逐漸增多，且絕大部分為學(xué)齡前兒童，無論是心理還是生理均處于發(fā)育不成熟階段，在手術(shù)治療過程中，受長時(shí)間禁食禁飲、與父母分離以及對手術(shù)室陌生環(huán)境的排斥等因素的影響，患兒會增加圍手術(shù)期恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，上述因素在影響患兒心理的同時(shí)也增加其生理負(fù)擔(dān)，引發(fā)各種手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，不利于患兒術(shù)后康復(fù)[7]。因此如何消除上述不良因素，促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)成為麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。多模式圍手術(shù)期處理是將經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)安全有效的措施集中在一起，以達(dá)到最大限度優(yōu)化護(hù)理服務(wù)、改善護(hù)理結(jié)局的目的[8]。

3.1 多模式圍手術(shù)期處理可以緩解患兒焦慮情緒，減少躁動發(fā)生

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患兒T0、T1、T2和T3階段焦慮評分均低于對照組患兒。研究組躁動評分低于對照組患兒，鎮(zhèn)靜評分高于對照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該研究結(jié)果與康路[9]研究結(jié)果大致相同。由此表明，多模式圍手術(shù)期處理可以有效緩解患兒的焦慮情況，保障鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)減少躁動的發(fā)生。分析原因，本研究選取的患兒均為先天性聽力障礙，在聽力近乎完全喪失的情況下，患兒對陌生環(huán)境、陌生人會更加敏感，更易形成緊張、焦慮的情緒，待手術(shù)結(jié)束后因聽力無法立即恢復(fù)，無法接收到醫(yī)護(hù)人員的語言性指令，加之術(shù)后疼痛的影響均會增加患者術(shù)后躁動的風(fēng)險(xiǎn)。此時(shí)在多模式圍手術(shù)期處理中，醫(yī)護(hù)人員可以在術(shù)前訪視時(shí)通過與患兒游戲、觀看其感興趣的圖書等方式進(jìn)行心理干預(yù)，拉近與患兒之間的距離，打破陌生的隔閡，有效緩解患兒焦慮的情緒。另外，在患兒的術(shù)前準(zhǔn)備工作，經(jīng)鼻滴入右美托咪定不僅可以發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，對于預(yù)防術(shù)后躁動也具備顯著的功效。醫(yī)護(hù)人員經(jīng)鼻滴入的方式可以有效避開血腦屏障和首過效應(yīng)等因素，經(jīng)鼻—腦靶向給藥直接作用與中樞神經(jīng)系統(tǒng)，保證無創(chuàng)、快速和便捷的同時(shí)，讓患兒得到充分的鎮(zhèn)靜[10]。術(shù)后疼痛存在也是造成患兒術(shù)后躁動的主要因素，在本研究中，于患兒手術(shù)結(jié)束時(shí)在其切口處涂抹一層利多卡因乳膏可以發(fā)揮顯著的鎮(zhèn)痛作用，并且有研究[11]證實(shí)，其效果遠(yuǎn)勝于局部浸潤麻醉的效果，且具備毒性小、副作用少的優(yōu)勢，進(jìn)而減少術(shù)后躁動的發(fā)生。

3.2 多模式圍手術(shù)期處理可以縮短患兒麻醉復(fù)蘇和首次進(jìn)食時(shí)間

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患兒麻醉復(fù)蘇時(shí)間和首次進(jìn)食時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該研究結(jié)果與董麗艷[12]研究結(jié)果大致相同。由此表明，多模式圍手術(shù)期處理能夠有效縮短患兒麻醉復(fù)蘇和首次進(jìn)食時(shí)間。分析原因，對于行全麻手術(shù)治療的患者通常需要其禁食8～12 h、禁飲4 h，術(shù)后進(jìn)食更應(yīng)在麻醉完全清醒后4～6 h，且以少量飲水為主，減少誤吸或窒息的發(fā)生[13]。但對于兒童而言，因生理代償功能有限，術(shù)前和術(shù)后長時(shí)間的禁飲禁食極易造成患兒生理上的不適，多表現(xiàn)為口渴、饑餓等癥狀，增加患兒術(shù)后的哭鬧、煩躁的發(fā)生。同時(shí)，在胃內(nèi)酸性物質(zhì)的刺激下，患兒更易引發(fā)胃腸道不適，腸蠕動減少，進(jìn)而不利于胃腸功能的恢復(fù)。而在本研究中，參考ERAS理念將患兒術(shù)前禁食時(shí)間縮短至4 h，禁飲時(shí)間縮短至2 h，并且口服適量的5%的葡萄糖水可以有效減輕患兒的饑餓癥狀，降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，待患兒麻醉清醒后先試吃棒棒糖既可以分散患兒術(shù)后對疼痛的注意力也可以有效減輕因饑餓引起的不適癥狀。隨后，適量溫水的試飲更利于刺激患兒的腸道蠕動，促進(jìn)患兒胃腸功能的恢復(fù)，縮短其術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間。另外，本研究在麻醉前給予適量的右美托咪定，有效優(yōu)化了患兒的麻醉方案，通過多模式的鎮(zhèn)痛減少全麻藥物的用量，進(jìn)而縮短麻醉蘇醒時(shí)間，加速患兒術(shù)后的恢復(fù)。

3.3 多模式圍手術(shù)期處理可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率(7.50%)低于對照組患兒(25.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，該研究結(jié)果與余曉嵐[14]研究結(jié)果大致相同。由此表明，多模式圍手術(shù)期處理可以有效減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，為患兒術(shù)后盡早恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，多模式圍手術(shù)期處理綜合一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，從而各個方面最大限度地減少患兒生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，提高患兒對手術(shù)的適應(yīng)和應(yīng)對能力，縮短麻醉蘇醒時(shí)間的同時(shí)減少術(shù)后躁動的發(fā)生[15]。同時(shí)經(jīng)優(yōu)化麻醉方式，多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期進(jìn)食和體位指導(dǎo)等多個方面，有效緩解患兒術(shù)后的不適，減少患兒惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，即保障患兒手術(shù)治療的安全性，也為患兒術(shù)后快速康復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)，充分證實(shí)多模式圍手術(shù)期處理的安全性、可行性和有效性，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

綜上所述，多模式圍手術(shù)期處理可以有效緩解人工耳蝸植入術(shù)患兒圍手術(shù)期的焦慮程度，縮短患兒麻醉復(fù)蘇和進(jìn)食時(shí)間，減少麻醉恢復(fù)期躁動的發(fā)生，保障良好鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)更利于圍術(shù)期的管理，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)患兒術(shù)后的恢復(fù)，臨床應(yīng)用效果顯著。