張穎，袁清敏

[安陽市第六人民醫(yī)院(口腔醫(yī)院) 頜面外科，河南 安陽 455000]

口腔頜面部間隙感染發(fā)生初期表現(xiàn)為蜂窩織炎，局部炎癥組織或?qū)浩热梭w咽腔、呼吸道，此時期內(nèi)患者的主要臨床表現(xiàn)為紅腫、疼痛、張口受限、吞咽困難等，臨床認為炎癥期間需進行抗炎治療，并進行判斷是否需要手術治療，值得注意的是患者隨著病情進展可發(fā)生脂肪結(jié)締組織變性壞死，隨后可導致形成膿腫，此時切開引流術將成為必要的治療手段；如若未能抓緊時機進行治療干預，病情將會進一步發(fā)展，頜面部的致病菌通過間隙可入侵患者緊鄰的顱腦等器官，嚴重時甚至可引發(fā)顱內(nèi)感染或全身性炎癥[1-3]?？谇活M面部間隙感染應以需氧菌為主，隨著需氧菌不斷生長、繁殖，間隙內(nèi)氧含量不斷減少，為厭氧菌生長創(chuàng)造條件。厭氧菌為人體正常菌群重要組成部分，廣泛存在于皮膚及口腔深層黏膜表面，然而目前抗菌藥物的不合理應用致使局部內(nèi)環(huán)境改變，促進了厭氧菌的過度滋生。過去臨床通過局部切開引流后反復沖洗來控制頜面部感染，術后結(jié)合抗菌藥物來抑制致病菌引發(fā)的炎癥，但切開引流對患者軀體的創(chuàng)傷較大，術后患者恢復較慢[4]。封閉負壓引流中是一種應用較為廣泛的主動沖洗引流裝置，可通過產(chǎn)生負壓對分泌物進行清除，有效地減輕局部水腫，加速局部血流灌注，促進局部肉芽組織生長，加速患者術后康復[5]。本研究旨在探討抗菌藥物聯(lián)合封閉負壓引流術應用于口腔頜面部間隙感染的療效及患者治療前后白細胞水平變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2019年10月于安陽市第六人民醫(yī)院就診的146例口腔頜面部間隙感染患者為研究對象，進行前瞻性研究，分組方法為隨機數(shù)字表法，每組各73例。研究組男47例，女26例；年齡28～60歲，平均(45.94±9.68)歲；咽旁間隙感染41例，縱隔感染者32例。對照組男44例，女29例；年齡26～58歲，平均(46.38±9.96)歲；咽旁間隙感染39例，縱隔感染者34例。兩組間一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，組間可進行對比研究。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審批。

納入標準：(1)符合《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[6]中的相關診斷標準；(2)根據(jù)病史、臨床癥狀和體征及發(fā)病部位，行血液常規(guī)、生化功能檢測、膿液細菌培養(yǎng)以協(xié)助診斷等；(3)經(jīng)局部穿刺、CT或超聲等確定膿腫形成，具有手術及引流指征者，如局部病變區(qū)搏動性挑痛明顯加重，抗菌藥物治療無效；(4)身體可耐受手術切開引流，(5)無手術禁忌證者；(6)無顱內(nèi)感染或縱隔感染者；(7)自主簽署知情同意書者。

排除標準：(1)心肝腎功能異常者；(2)合并免疫疾病、血液疾病者；(3)病程遷延，頜骨骨髓炎形成；(4)妊娠或哺乳期女性等。

1.2 治療方法

所有患者入院后均完善檢查(心電圖、凝血功能、傳染指標、胸部X線、頜面部CT、曲面斷層片等)來明確感染范圍，接受經(jīng)驗性抗生素治療，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，進行營養(yǎng)支持。

對照組患者采用傳統(tǒng)切開引流術并在術后應用抗菌藥物治療：局部徹底消毒，無菌環(huán)境下切開膿腫區(qū)域，建立引流通道，依據(jù)膿腫的位置深淺、大小放置引流物，過氧化氫、生理鹽水交替沖洗術區(qū)，徹底清潔完畢后更換敷料，換藥頻率為1～3次/d，切開引流創(chuàng)口自行愈合或根據(jù)患者需求給予縫合，1周后拆除縫線；抗菌藥物為頭孢曲松鈉(上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H10983038，1 g/支)、替硝唑(山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準字H20057994，100 mL∶0.4 g)：2.0 g頭孢曲松溶解于250 mL生理鹽水，靜脈滴注，2次/d；靜脈滴注100 mL替硝唑氯化鈉注射液，1次/d，7 d為1個療程，連續(xù)應用2個療程。

研究組應用封閉負壓引流術：根據(jù)具體患者情況，于下頜下部或頸部行長度約為5 cm的切口，逐層切開皮膚、皮下，無菌環(huán)境下用血管鉗分離頸闊肌后鈍性分離至膿腔，直至膿腔流出可見膿性分泌物為止，收集膿液，進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，獲取菌株均以K-B法進行藥物敏感試驗，以CLSI標準判定。后清除壞死組織，手指鈍性分離并打通各膿腔，用無菌生理鹽水及碘伏交替沖洗膿腔，根據(jù)膿腔具體情況修整適宜的VSD海綿(佛山眾信康生物科技有限公司，粵械注準20172640604，15 cm*10 cm*1 cm)，在打通的膿腔內(nèi)植入海綿、負壓引流管及沖洗管，接入床旁負壓系統(tǒng)持續(xù)吸引，引流管接壓力為10～20 kPa的中心負壓，以無菌生物膜封閉創(chuàng)面，持續(xù)負壓吸引，3～5 d后酌情更換VSD裝置1～2次，沖洗引完全后拔除VSD裝置，切開引流口自行愈合或給予縫合，1周后拆除縫線。抗菌藥物的應用同對照組。

1.3 觀察指標

(1)治療結(jié)束后評估兩組患者治療效果[4]：感染、疼痛及膿腫被有效控制，腫塊在治療后7 d內(nèi)明顯縮小，治療1個月后完全消失為痊愈；臨床癥狀得到控制，腫塊在治療后7 d內(nèi)直徑顯著變小為有效；未達到有效級別者甚至感染加重為無效。治療有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)統(tǒng)計并比較兩組患者住院時間、術后瘢痕長度、治療期間換藥次數(shù)及張口改善度(張口改善度=術后張口度-術前張口度)，張口度檢驗方法臨床張口受限可分為4度(指導患者盡力張口，將自身的食指、中指、無名指并列垂直置入上、下中切牙切緣間進行測量，以切牙的切緣間距為標準，輕度張口受限：切牙距在3 cm以內(nèi)、2 cm以上者；中度張口受限：切牙距在1 cm者；重度張口受限：切牙距在1 cm以內(nèi)者；完全性張口受限：完全不能張口)。(3)檢測并比較兩組患者治療前后血清中白細胞計數(shù)(WBC)、C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平：WBC采用計數(shù)法，檢測儀器為全自動分析儀(SYSMEXXE-2100型)；CRP檢測方法為透射比濁法，檢測儀器為全自動生化分析儀(日立7600)；PCT的檢測方法為電化學法，檢測儀器為電化學發(fā)光儀(羅氏E601)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對上述指標進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義；不符合正態(tài)分布的計數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后研究組有效率(84.93%)顯著高于對照組(67.12%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組臨床指標比較

研究組患者住院時間、術后瘢痕長度較對照組顯著縮短，治療期間換藥次數(shù)顯著少于對照組，張口改善度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標比較(± s )

表2 兩組臨床指標比較(± s )

組別 例數(shù) 住院時間/d 術后瘢痕長度/cm 換藥次數(shù)/次 張口改善度/cm研究組 73 11.78±2.59 2.82±0.64 4.15±1.99 1.34±0.61對照組 73 15.81±4.70 3.95±1.57 19.38±7.07 1.12±0.44 t 6.416 5.694 17.717 2.499 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.014

2.3 兩組血清學指標比較

治療前兩組患者血清中WBC、CRP、PCT水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；與治療前比較，治療后兩組患者血清中WBC、CRP、PCT水平顯著下降，且治療后研究組患者上述指標水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組血清學指標比較(± s )

表3 兩組血清學指標比較(± s )

組別 例數(shù) WBC/(109/L) t P CRP/(mg·L-1) t P PCT/(mmol·L-1) t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 73 13.32±4.76 9.28±1.52 6.908 ＜0.00118.58±3.92 6.49±1.41 24.796＜0.001 11.63±1.95 3.26±1.56 28.637＜0.001對照組 73 13.59±4.48 10.09±2.54 5.807 ＜0.00119.13±4.87 8.56±1.95 17.215＜0.001 11.36±2.07 4.45±1.88 21.113＜0.001 t 0.353 2.338 0.752 7.350 0.811 4.162 P 0.725 0.021 0.453 ＜0.001 0.495 ＜0.001

3 討 論

口腔頜面部間隙感染是頜面外科常見急癥之一，多為社區(qū)獲得性感染，以牙源性和腺源性為主，面下間隙為主要感染部位，以革蘭氏陽性菌感染為主。早期確診后進行規(guī)范有效治療，患者病情可以得以控制并治愈[2]。大部分患者都有基層醫(yī)院、當?shù)卦\所就診的經(jīng)歷，臨床多采用經(jīng)驗性治療，然而導致的抗生素不合理應用及診療的不規(guī)范，使患者對抗菌藥物產(chǎn)生了耐藥性，延誤治療后使預后不佳。

頜面部感染以牙源性感染最為常見，口腔科內(nèi)常見的牙源性疾病主要包括牙周病、根尖周病、齲齒等，上述牙源性疾病可引起根尖周感染，感染容易波及頜骨周圍組織間隙，且頜面部自身的溫度與濕度適宜，加之其存在固有口腔、鼻竇等間隙，從而更有利于細菌定植，一旦蔓延至頜周間隙將導致口腔頜面部間隙感染[7-8]。如若此時控制不及時將會引發(fā)患者縱隔感染或顱內(nèi)感染，嚴重時將會誘發(fā)其呼吸與心血管系統(tǒng)疾病[9]。頜面間隙感染發(fā)病急且發(fā)展迅速，若感染者為老年患者，在高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病的影響下患者的感染控制難度將會明顯增加，因此頜面間隙感染的控制原則在于早發(fā)現(xiàn)、早治療[10]。相關研究[11]顯示，頜面間隙感染中以下頜下間隙和頰間隙為主，這是因為下頜下間隙位置較低，其處于口腔頜面部眾多間隙的中心部位，同時下頜磨牙又為齲病及牙周病的好發(fā)牙位。過去臨床治療口腔頜面間隙感染主張行手術切開引流，切開膿腫后引導感染物自膿腔流出，借助無菌沖洗液沖洗膿腔來控制感染，但該治療模式中人工沖洗的范圍有限，難以徹底清潔隱蔽狹小或位置較深的膿腔，而一旦不能完全沖洗將會導致感染物質(zhì)蓄積，從而更有利于細菌繁殖，增加患者治愈難度[12-13]。封閉負壓引流術中的密閉引流裝置可營造負壓環(huán)境，沖洗液持續(xù)沖洗感染區(qū)，其沖洗面積更大，沖洗時間更長，負壓條件下感染物質(zhì)可得到更好的清除，微生物的適宜生存環(huán)境被破壞，從而控制頜面部間隙的感染[14-15]。本研究中治療后研究組的療效顯著優(yōu)于對照組；研究組患者住院時間、術后瘢痕長度較對照組顯著縮短，治療期間換藥次數(shù)顯著少于對照組，張口改善度顯著高于對照組，上述結(jié)果提示在抗菌藥物的基礎上聯(lián)合封閉負壓引流術對腔頜面部間隙感染的控制效果更為顯著，提高患者治療效果。

口腔頜面感染的發(fā)展進程取決于細菌毒力、患者抵抗力、治療措施三方面影響，其中充足的營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡、治療系統(tǒng)疾病等全身支持治療可提高患者抵抗力與免疫功能。還可建立良好的引流，通過局部外科處理清除感染源，多種措施確?；颊吆粑劳〞呈浅晒χ委煹幕A，但在清除感染源的同時也需要選取合適的抗菌藥物[16-17]。封閉負壓引流術的應用可刺激軀體組織周圍毛細血管增生，促進局部的血液循環(huán)，從而充分發(fā)揮機體免疫細胞的作用，消除炎性因子，最終有效控制患者炎癥的進展，有益于頜面部間隙感染患者的創(chuàng)面愈合[18]。口腔頜面部間隙感染通常為需/厭氧菌引起的混合感染，治療時優(yōu)先選擇抗菌譜較廣的抗菌藥物，同時應考慮個體差異科學用藥。本研究中的抗菌藥物主要為替硝唑、頭孢曲松，其中替硝唑顯著抑制致病菌的DNA合成，適用于控制革蘭陽性菌引發(fā)的感染，用藥后還能透過血腦屏障發(fā)滅菌效果；頭孢曲松則是一種對革蘭氏陽性、陰性菌均有抑制效果的抗菌藥物[19]。評估抗菌藥物效果的傳統(tǒng)方法為患者血樣培養(yǎng)，但細菌在培養(yǎng)皿中增殖速度有限，所需時間較長，且此種發(fā)發(fā)敏感度低、陽性率不高，難以及時為臨床制定或調(diào)整用藥提供評估依據(jù)。分子檢驗雖然檢測時間較短，且對致病菌的檢測較為準確，但其對儀器和技術人員的要求提出更高的要求，且檢驗成本較高；因此找到快速有效的實驗方法判斷評估患者細菌感染類型及嚴重程度對治療意義重大。

WBC作為評估細菌性感染的實驗指標廣泛應用于臨床，但其易受到精神、運動、基礎狀態(tài)影響，個體差異仍然不容忽視，因此單獨應用WBC的診斷特異性不理想；CRP是炎癥出現(xiàn)的一個重要指標，在細菌感染引起的炎癥患者中含量可短期急速升高；PCT在健康人群中含量甚微，但感染后4 h內(nèi)即可被檢測到，穩(wěn)定性好[20]。因此本研究通過檢測兩組患者血清中WBC、CRP、PCT水平來評估患者感染控制情況。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清中WBC、CRP、PCT水平顯著下降，且治療后研究組患者上述指標水平均顯著低于對照組，分析原因：封閉負壓引流術減輕組織張力，防止全身性感染發(fā)生，從而提高口腔頜面間隙感染的療效；封閉負壓引流術兼具沖洗簡單和引流高效的兩個優(yōu)勢，可在患者口腔局部出現(xiàn)膿液時徐蘇進行沖洗，持續(xù)的負壓吸引避免分泌物聚集，及時清除壞死組織，從而降低感染風險；高壓負吸使得患者感染風險降低，抗生素的使用頻次下降，機體自身的免疫功能可更好地發(fā)揮作用，且負壓吸引可使局部微循環(huán)得以恢復，消除局部組織水腫；封閉負壓引流術還可以減輕局部組織張力，引流出膿液的同時患者口腔腔壁內(nèi)陷，形成緊密貼合的結(jié)構，其近似真空狀態(tài)，從而避免了死腔的形成，局部張力的下降有助于進一步的控制感染，整體縮短康復時間；封閉負壓引流術避免了換藥操作、開放式引流給患者帶來的痛苦，且家屬也可在一定的練習后學會操作，減輕了醫(yī)務人員的負擔[21]。

封閉負壓引流術在口腔感染中的應用仍相對較少，并發(fā)癥出現(xiàn)頻率相對較高，因此在封閉負壓引流術應用中仍要關注裝置的安全問題：負壓裝置相對密閉，一旦管道發(fā)生堵塞就會導致引流受阻，嚴重時可能導致患者呼吸困難甚至窒息；口腔頜面感染患者感染位置特殊，頜面部轉(zhuǎn)折較多，解剖條件復雜，負壓強度不足時可導致裝置密閉不良，負壓狀態(tài)欠佳則難以達到治療效果。另外，封閉負壓引流術偶可見引發(fā)患者疼痛，這主要與泡沫材料過長或置入位置過深有關，因此臨床醫(yī)護人員在應用該技術時無需將材料置入創(chuàng)腔最深處，只需置入主要間隙充分吸引即可。

綜上所述，抗菌藥物聯(lián)合封閉負壓引流術的應用可改善患者臨床癥狀，提升頜面部間隙患者的治療效果，顯著控制炎癥進展，促進患者康復。