楊夢楠，羅哲

(南陽市口腔醫(yī)院 口腔正畸科，河南 南陽 473000)

錯頜畸形多表現(xiàn)為牙齒排列不齊、頜骨異常、面部畸形，常常影響美觀，導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑感，危及其正常生活與工作[1]。目前本病常用矯正方法為直絲弓矯治器(SWA)，但其存在材料堅硬、無法自行拆卸、易損傷牙周組織等弊端。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展與完善，3D技術(shù)在口腔正畸領(lǐng)域應(yīng)用逐漸廣泛，隱形矯治器是基于3D技術(shù)的一種透明彈性塑料矯治器，與傳統(tǒng)SWA相比，具有美觀、舒適、方便、衛(wèi)生等優(yōu)點，極大程度推動了口腔正畸領(lǐng)域發(fā)展[2]。但需注意的是，隱形矯治器戴用時間不少于20 h/d，矯治器包裹牙面妨礙口腔自潔，加以矯治器邊緣不光滑及錯誤摘戴方式均可影響牙周健康。因此，本研究統(tǒng)計隱形矯治器對成人錯頜畸形患者ABO-OGS評分及牙周指數(shù)的影響，并與SWA進行對比，以期指導(dǎo)臨床治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取南陽市口腔醫(yī)院2017年12月至2019年12月收治的80例成人錯頜畸形患者，按照隨機數(shù)字表法分組，各40例。試驗組男23例，女17例；年齡18～35歲，平均(26.51±3.53)歲；病程5～30個月，平均(17.44±3.12)個月；臨床癥狀：30例牙列擁擠，6例牙列間隙，4例反頜；病因：28例遺傳，12例環(huán)境；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2，平均(21.96±1.33)kg/m2。對照組男19例，女21例；年齡18～34歲，平均(27.03±2.86)歲；病程6～30個月，平均(18.56±2.87)個月；臨床癥狀：27例牙列擁擠，8例牙列間隙，5例反頜；病因：30例遺傳，10例環(huán)境；BMI 19～25 kg/m2，平均(22.21±1.05)kg/m2。本研究經(jīng)南陽市口腔醫(yī)院倫理委員會批準，且兩組臨床資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 選取標準

納入標準：(1)安氏Ⅰ類錯牙合畸形[3]，上下牙輕度擁擠；(2)患者正畸治療難度、結(jié)果和需求指數(shù)(ICON)＜50分；(3)年齡≥18歲，男女不限；(4)CT檢查結(jié)果顯示上前牙牙槽骨輕度吸收，小于根長的1/2；(5)患者知曉并簽署《隱形矯治器對成人錯頜畸形患者ABO-OGS評分及牙周指數(shù)的影響》知曉同意書。

排除標準：(1)個別牙齒缺失；(2)口腔植入材料過敏；(3)不良口腔習(xí)慣；(4)其他口腔疾??；(5)既往接受正畸治療；(6)肝、腎等臟器功能不全；(7)長期服藥史；(8)臨床資料不完整。

1.3 方法

兩組入院后均接受齦上潔治、齦下潔治、根面平整、適當調(diào)整、口腔衛(wèi)生宣教等，注意牙周維護穩(wěn)定期，間隔1周重復(fù)檢查1次。

對照組給予SWA治療，取合適直絲弓托槽、帶環(huán)，牙齒排列整齊階段，采用尖牙向末端回彎和向后結(jié)扎方式，隨后以滑動法內(nèi)收前牙，忌使用較大力氣，最后精細調(diào)整牙齒位置，保證牙槽與牙周緊密黏合。

試驗組給予隱形矯治器治療，全面檢查后，制定三維板無托槽隱形矯治方案，利用旋轉(zhuǎn)三維圖向患者演示矯治方案，3D打印技術(shù)打印牙套，醫(yī)生逐個教會患者佩戴，定期了解矯治情況，據(jù)此采取黏結(jié)附件或鄰面除釉處理，同時告知患者15 d左右更換1次矯治器，每4～6周復(fù)診1次。兩組佩戴矯治器至少6個月。

1.4 觀察指標

(1)兩組ABO-OGS評分[4]，從咬合接觸、牙齒排列、咬合關(guān)系、鄰接關(guān)系、頰舌向傾斜度差值、覆蓋情況、鄰牙邊緣嵴高度差值、牙根平行度8個維度評估，分值越低，效果越好。

(2)兩組矯治前后口腔咬合功能。指導(dǎo)患者咀嚼去皮花生仁，采用吸光度法測定咀嚼次數(shù)及咀嚼效能；應(yīng)用T-scanUⅠ型咬合分析儀(美國Tekscan公司)測定最大咬合時間、最大咬合力，均取3次平均值。

(3)兩組矯治療前后菌斑指數(shù)(PLI)[5]、牙周探診深度(PD)。PLI：0分(齦緣區(qū)無菌斑)、1分(近齦緣區(qū)見薄菌斑，僅能利用探針尖側(cè)面刮除菌斑)、2分(近齦緣與牙鄰面中等數(shù)量菌斑)、3分(近齦緣與牙鄰面大量菌斑)；PD：以探針探查牙周，每牙記錄舌側(cè)及頰側(cè)近中、遠中、中央6個位點，計算齦緣至袋底深度；齦溝出血指數(shù)(SBI)[6]：1分(牙齦無出血)、2分(輕探齦溝時出血)、3分(探齦溝時出血，牙齦發(fā)紅)、4分(牙齦溝潰瘍)；牙齦指數(shù)(GI)[7]：0分(牙齦健康)、1分(牙齦輕度炎癥)、2分(牙齦中等炎癥)、3分(牙齦明顯紅腫，有自動出血傾向)。

(4)兩組矯治前后齦溝液白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-1β(IL-1β)、前列腺素E2(PGE2)。無菌干棉球擦干牙面，隔濕，將制備好濾紙插入該牙頰側(cè)近遠中、舌側(cè)近遠中齦溝，停留1 min，游標尺測量并記錄浸濕長度，剪去干燥部分，放入含1 mL生理鹽水Eppendorf管，以1 000 r/min速度離心10 min，低溫環(huán)境保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，嚴格執(zhí)行武漢賽培生物科技有限公司提供試劑盒說明書操作。

(5)兩組滿意度。應(yīng)用南陽市口腔醫(yī)院自制成人錯頜畸形患者滿意度問卷從舒適度、咀嚼功能、美觀等維度評估，總分100分，90分及以上為非常滿意；71～89分為滿意；70分及以下為不滿意?；颊邼M意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

(6)兩組不良事件發(fā)生率(牙周黏連、牙齦萎縮、2例牙釉脫礦)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

通過SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計量資料組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本的t檢驗，用±s表示，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，用%表示，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組ABO-OGS評分比較

矯治后兩組ABO-OGS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組 ABO-OGS評分比較(± s )

表1 兩組 ABO-OGS評分比較(± s )

單位：分組別 例數(shù) ABO-OGS評分咬合接觸 牙齒排列 咬合關(guān)系 鄰接關(guān)系 頰舌向傾斜度差 覆蓋情況 鄰牙邊緣嵴高度差 牙根平行度試驗組 40 3.51±0.56 4.05±0.43 4.06±0.51 3.05±0.38 3.25±0.49 4.91±0.46 3.42±0.44 3.29±0.43對照組 40 3.44±0.68 4.21±0.39 4.22±0.47 3.14±0.31 3.44±0.36 4.79±0.55 3.31±0.50 3.40±0.35 t 0.503 1.743 1.460 1.161 1.976 1.060 1.045 1.255 P 0.617 0.085 0.148 0.250 0.052 0.293 0.300 0.213

2.2 兩組口腔咬合功能比較

矯治前兩組口腔咬合功能指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，矯治后兩組咀嚼次數(shù)、咀嚼效能、最大咬合時間、最大咬合力均高于矯治前，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組口腔咬合功能比較(± s )

表2 兩組口腔咬合功能比較(± s )

注：與本組矯治前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) 最大咬合力/raw 咀嚼次數(shù)/次 最大咬合時間/s 咀嚼效能矯治前 矯治后 矯治前 矯治后 矯治前 矯治后 矯治前 矯治后試驗組 40 3152.22±256.63 582.11±89.89① 45.92±10.03 38.22±7.61① 2.20±0.45 2.91±0.62① 1.19±0.22 0.60±0.19①對照組 40 3149.98±260.05 382.24±85.51① 47.01±8.89 30.24±5.68① 2.26±0.41 2.50±0.48① 1.17±0.24 0.30±0.11①t 0.040 10.190 0.514 5.315 0.623 3.307 0.388 8.643 P 0.970 ＜0.001 0.608 ＜0.001 0.535 0.001 0.698 0.001

2.3 兩組牙周指數(shù)比較

矯治前兩組牙周指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，矯治后兩組PLI、PD、SBI、GI均低于矯治前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組牙周指數(shù)比較(± s )

表3 兩組牙周指數(shù)比較(± s )

注：與本組矯治前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) PLI/分 PD/mm SBI/分 GI/分矯治前 矯治后 矯治前 矯治后 矯治前 矯治后 矯治前 矯治后試驗組 40 1.21±0.43 1.54±0.33① 2.10±0.16 2.52±0.20① 2.25±0.22 0.87±0.15① 3.02±0.23 1.62±0.11①對照組 40 1.30±0.38 2.12±0.31① 2.16±0.11 2.85±0.33① 2.18±0.31 1.12±0.16① 2.95±0.34 1.95±0.33①t 0.992 8.102 1.954 5.409 1.165 7.210 1.078 6.000 P 0.324 ＜0.001 0.054 ＜0.001 0.248 ＜0.001 0.284 ＜0.001

2.4 兩組齦溝液炎癥介質(zhì)比較

矯治前兩組齦溝液炎癥介質(zhì)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，矯治后兩組齦溝液IL-6、IL-1β、PGE2水平低于矯治前，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組齦溝液炎癥介質(zhì)比較(± s )

表4 兩組齦溝液炎癥介質(zhì)比較(± s )

注：與本組矯治前比較，①P＜0.05。

組別 例數(shù) IL-6/(μg·L-1) IL-1β/(ng·L-1) PGE2/(pg·mL-1)矯治前 矯治后 矯治前 矯治后 矯治前 矯治后試驗組 40 50.92±4.48 21.11±3.05① 15.04±2.23 9.18±1.15① 38.81±4.42 12.25±2.11①對照組 40 52.33±3.96 26.68±4.13① 13.96±4.12 11.32±2.26① 39.56±3.38 16.68±3.24①t 1.491 6.862 1.458 5.338 0.853 7.246 P 0.140 ＜0.001 0.149 ＜0.001 0.397 ＜0.001

2.5 兩組患者滿意度比較

試驗組患者滿意度(87.50%)高于對照組(62.50%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者滿意度比較[n(%)]

2.6 兩組不良事件發(fā)生率比較

試驗組不良事件發(fā)生率為5.00%(2/40)，1例牙周黏連，1例牙齦萎縮；對照組不良事件發(fā)生率為12.50%(5/40)，1例牙周黏連，2例牙齦萎縮，2例牙釉脫礦。組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.626，P=0.428)。

3 討 論

成人錯頜畸形病因眾多，如遺傳、不良口腔習(xí)慣等，若未積極處理，可影響咀嚼及上下頜運動功能，危及患者身心健康。隨人們生活水平不斷提高，越來越多的人關(guān)注錯頜畸形矯正，并通過矯治器來改善牙齒畸形，使牙齒排列整齊、美觀[8-9]。

錯頜畸形的矯正方法多種多樣，如SWA、隱形矯治器，SWA是本病常用治療手段，可阻礙牙齒扭轉(zhuǎn)，調(diào)整牙齒排列，糾正面頜畸形，但由于其材料多為不銹鋼制品、生物陶瓷，質(zhì)地相對堅硬，長期佩戴可能會影響口腔健康。有學(xué)者[10]發(fā)現(xiàn)，佩戴SWA會磨損牙齒，損害牙周組織，造成牙齦發(fā)炎，加以金屬弓絲會刺激舌側(cè)黏膜，降低咀嚼效率，造成語言障礙。近年隱形矯治器受到臨床高度重視，其可通過黏結(jié)附件、牙齒鄰面去釉等途徑排齊牙列。現(xiàn)有研究[11]證實，隱形矯治器與SWA矯治效果相當。

本研究通過ABO-OGS評分來評估兩種方法矯正效果，發(fā)現(xiàn)矯治后兩組ABO-OGS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果說明兩種方法矯正效果相似，臨床實際中可根據(jù)自身牙齒情況及經(jīng)濟情況選擇。近年有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)，菌斑是矯正期間發(fā)生牙周組織病變的危險因素，特別是SWA。這可能是由于，SWA會妨礙口腔清潔，食物殘渣會附著在弓絲、托槽，不易清理，導(dǎo)致菌斑形成、聚集，引起牙齦腫脹、出血等炎癥表現(xiàn)。本研究選取咀嚼次數(shù)、咀嚼效能、最大咬合時間、最大咬合力等口腔功能相關(guān)指標，結(jié)果發(fā)現(xiàn)矯治后試驗組各項指標均高于對照組，可見隱形矯治器可減輕錯頜畸形患者口腔咬合功能障礙，維持牙周組織健康。結(jié)合文獻[13]分析原因可能在于，隱形矯治器具有良好轉(zhuǎn)矩控制，且對周圍牙齒無明顯影響，而傳統(tǒng)直絲弓固定矯治則是對大范圍牙齒施加恒定力值，防止牙齒移動導(dǎo)致口腔咬合障礙。本研究錯頜畸形患者經(jīng)SWA矯治后，PLI、PD較治療前明顯增加，符合上述研究觀點。

相比于SWA，隱形矯治器具有以下4方面優(yōu)勢：(1)隱形矯治器并無弓絲、托槽等附件，不會附著大量食物殘渣；(2)進食前及進食后均可自行取下矯治器，通過牙刷、牙線進行潔牙，防止矯治器周圍菌斑滋生、堆積，提高牙周健康；(3)隱形矯治器可緊密貼合牙齒，與牙齒保持一致形態(tài)，全面覆蓋牙冠，防止牙面菌斑遷徙，減輕牙周炎癥；(4)隱形矯治器對患者飲食并無過多要求，加以其對三維方向控制精準，不會刺激口腔軟硬組織，能有效預(yù)防牙齦炎、齲齒、牙周炎等。

本研究發(fā)現(xiàn)，矯治后試驗組PLI、PD低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。上述結(jié)果說明隱形矯治器較SWA而言，對成人錯頜畸形患者牙周癥狀影響較小。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，錯頜畸形患者接受正畸矯治后伴隨明顯口腔功能障礙，一旦咬合功能損失超過50%，極易影響患者矯治體驗及治療依從性，進而影響整體治療效果。由于正畸期間牙周組織改建，口腔炎癥反應(yīng)明顯，可釋放過量炎癥介質(zhì)，破壞牙齒支持結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致慢性炎癥、附著喪失等一系列病理改變[14]。其中IL-6、IL-1β、PGE2均為常見促炎因子，均已證實與兗州炎癥密切相關(guān)，在正畸患者中呈異常高表達[15-16]。正畸期間，牙周炎癥可刺激患處纖維母細胞及結(jié)構(gòu)細胞，分泌大量炎性細胞介質(zhì)，誘導(dǎo)PGE2生成，破壞Th1/Th2細胞平衡，致使IL-6、IL-1β異常升高。齦溝液源于上皮細胞、微生物及血漿，多用于評估牙周炎癥過程中宿主對病原因子的自然反應(yīng)?；谏鲜鲇^點，本研究統(tǒng)計錯頜畸形患者矯治前后血清IL-6、IL-1β、PGE2水平均變化，發(fā)現(xiàn)矯治后試驗組齦溝液IL-6、IL-1β、PGE2水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，可見隱形矯治器有助于減輕錯頜畸形患者炎癥反應(yīng)，降低炎癥介質(zhì)。結(jié)合文獻[13，15，16]分析原因可能在于：隱形矯治材料輕柔，刺激小，具有牙齦保護作用，加以其可每天摘戴清洗，便于清潔口腔衛(wèi)生，防止菌斑定植，抑制炎癥介質(zhì)生成，而SWA弓絲與牙齦間隙易積攢食物殘渣，為細菌生成提供有利條件，加以托槽及黏結(jié)劑刺激作用，加重牙齦炎癥反應(yīng)。本研究還發(fā)現(xiàn)，隱形矯治器較SWA可提高成人錯頜畸形患者滿意度，杜絕護患糾紛，營造和諧護患氣氛。統(tǒng)計兩組不良事件發(fā)現(xiàn)無顯著差異，說明兩組方案安全可行。

盡管隱形矯治器的應(yīng)用受到諸多醫(yī)生及患者推崇，但其適應(yīng)證窄，存在一定局限性：(1)矯正期間需行牙齒固定、支抗，在牙列萌出不全患者中應(yīng)用受限；(2)在復(fù)雜錯頜畸形患者中治療能力有限，需結(jié)合其他矯治技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，取得理想矯治效果同時，滿足患者美觀要求；(3)隱形矯治器價格昂貴，一定程度上限制患者群。

綜上所述，隱形矯治器應(yīng)用于成人錯頜畸形患者可取得良好矯治效果，下調(diào)齦溝液炎癥介質(zhì)，減少對牙周指數(shù)的影響，提高滿意度。