許國志

(上蔡重陽醫(yī)院 耳鼻咽喉科，河南 駐馬店 463800)

鼻出血作為耳鼻喉科常見的急癥之一，其中部分患者的鼻出血持續(xù)時間較短，且出血量較少，無需特殊治療即可痊愈；但另一部分患者的鼻出血維持時間較長及出血量較多，且復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重者可能引起貧血或者失血性休克，進而發(fā)展成難治性鼻出血。此外，該病出血位置較為隱蔽，其中小兒及青少年的出血部位多以鼻腔前部為主，而中老年人的出血位置為鼻腔后端，其出血來勢較為兇猛，止血難度較大，通常是因蝶腭動脈或者其分支、鼻—鼻咽靜脈叢破裂引起，出血量較大，直接增加臨床治療的困難程度[1-2]。針對該現(xiàn)象，臨床多選擇常規(guī)鼻腔填塞法進行干預(yù)，該法雖然能夠達到止血的效果，但取出填塞物后可能再發(fā)出血，從而導(dǎo)致復(fù)發(fā)率升高，此外重復(fù)填塞可能增加患者的不適感，甚至增加其痛苦，不利于病情的快速康復(fù)[3]。據(jù)相關(guān)資料顯示[4]，難治性鼻出血患者經(jīng)常規(guī)鼻腔填塞法后，極易出現(xiàn)反復(fù)出血的情況，不僅給患者帶來恐懼焦慮的情緒，同時還可增加休克的風(fēng)險。近些年，隨著醫(yī)學(xué)水平及醫(yī)療器械的進步，臨床發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血的效果更好，其中鼻內(nèi)鏡的視野較好，通過該儀器能夠準(zhǔn)確探測到出血位置，隨后予以激光、電凝、微波、等離子進行止血，從而達到良好的止血作用[5]。對此，本文展開分析，選擇上蔡重陽醫(yī)院接收的76例難治性鼻出血患者，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以隨機排列法將本院2019年1月至2021年12月接收的76例難治性鼻出血患者進行分組。研究組(38例)男22例，女16例；年齡33～65歲，平均(47.21±3.69)歲；病程1～11 d，平均(6.45±2.18)d；患側(cè)：左側(cè)18例，右側(cè)20例。對照組(38例)男24例，女14例；年齡35～61歲，平均(47.80±3.25)歲；病程2～14 d，平均(6.77±2.06)d；患側(cè)：左側(cè)21例，右側(cè)17例。兩組基礎(chǔ)信息相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均同意參與此次試驗；(2)與《鼻出血診斷及治療指南》[6]中診斷相符；(3)意識清楚且病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液系統(tǒng)疾病、鼻腔病變、凝血功能障礙、鼻咽部腫瘤、外傷造成的鼻出血者；(2)存在鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血的禁忌證；(3)存在交流障礙、認(rèn)知障礙。

1.2 方法

對照組開展常規(guī)鼻腔填塞法，幫助患者采取坐位，選擇鼻腔吸引器清除鼻腔中血塊，予以局麻，通過高膨脹止血海綿堵塞出血部位，囑咐患者臥床休息，48 h后取出海綿，檢查出血情況，若出血仍存在可持續(xù)堵塞操作。

研究組開展鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血，幫助患者采取仰臥位，通過鼻內(nèi)鏡清除鼻腔中血塊及分泌物，定位出血點，選擇1%丁卡因與0.1%腎上腺素混合的棉片實施鼻腔黏膜麻醉，起效后取出棉片，使用雙極電凝止血，持續(xù)時間1～3 s，直到出血點與周邊黏膜呈現(xiàn)灰白色，仔細檢查有無活動性出血點，選擇凡士林紗布條填塞鼻腔，48 h后取出填塞物。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療后評價兩組有效率，若鼻出血癥狀消失，無新活動性出血，鼻腔黏膜恢復(fù)，未出現(xiàn)血管擴張是顯效；鼻出血癥狀改善，出血量及頻率改善60%以上，出血點輕度擴張是好轉(zhuǎn)；未達到上述結(jié)果是無效。治療有效率=(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%[7]。

(2)統(tǒng)計兩組出血量、止血、鼻腔黏膜恢復(fù)及鼻腔恢復(fù)通氣時長。

(3)治療前后測量兩組的氧化應(yīng)激指標(biāo)，包含去甲腎上腺素(NA)、腎上腺素(E)、皮質(zhì)醇(Cor)，清晨抽取患者空腹靜脈血(3 mL)，以3 000 r/min速度進行離心操作，10 min后取上層血清，嚴(yán)格遵照酶聯(lián)免疫吸附法測定。

(4)治療前后測評兩組生活質(zhì)量，內(nèi)容涉及精神、軀體、社會、生理方面，各項滿分100分，分值與生活質(zhì)量呈現(xiàn)正相關(guān)性[8]。

(5)統(tǒng)計兩組并發(fā)癥(鼻內(nèi)血腫、頭痛頭暈、鼻竇/中耳感染、鼻黏膜損傷)及復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

全文數(shù)據(jù)選擇SPSS 20.0系統(tǒng)計算，±s為計量數(shù)據(jù)，選擇t檢驗；%為計數(shù)數(shù)據(jù)，選擇χ2檢驗，P＜0.05為數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組有效率比較

研究組有效率(92.11%)高出對照組(71.05%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組有效率比較[n(%)]

2.2 兩組病情恢復(fù)情況比較

研究組出血量低于對照組，且止血、鼻腔黏膜恢復(fù)及鼻腔恢復(fù)通氣時長均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組病情恢復(fù)情況比較(± s )

表2 兩組病情恢復(fù)情況比較(± s )

組別 例數(shù) 出血量/mL止血時長/min鼻腔黏膜恢復(fù)時長/d鼻腔恢復(fù)通氣時長/d研究組 38 37.49±6.25 40.28±6.35 5.14±1.13 3.36±1.02對照組 38 51.26±8.70 53.51±9.02 8.77±2.20 6.92±2.16 t 7.924 7.393 9.048 9.187 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)變化比較

治療前兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后研究組NA、E、Cor均高出對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)變化比較(± s )

表3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)變化比較(± s )

單位：ng·mL組別 例數(shù) NA E Cor治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 38 52.19±6.34 130.69±8.22 65.61±5.24 125.57±8.30 112.43±6.38 159.11±9.20對照組 38 51.78±6.20 111.54±7.63 66.02±5.97 98.60±6.87 112.05±6.41 136.78±7.55 t 0.285 10.526 0.318 15.431 0.259 11.566 P 0.776 0.001 0.751 0.001 0.796 0.001-1

2.4 兩組生活質(zhì)量變化比較

治療前兩組生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后研究組精神、軀體、社會、生理評分均高出對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量變化比較(± s )

表4 兩組生活質(zhì)量變化比較(± s )

單位：分組別 例數(shù) 精神 軀體 社會 生理治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 38 68.59±4.74 92.34±1.01 62.03±5.34 87.09±1.25 70.21±3.68 90.24±1.36 60.48±6.01 85.22±1.40對照組 38 67.02±4.30 82.95±2.36 61.77±5.26 80.36±2.47 69.95±3.20 84.37±2.01 60.95±5.78 76.93±2.28 t 1.512 22.549 0.214 14.986 0.329 14.910 0.347 19.100 P 0.135 0.001 0.831 0.001 0.743 0.001 0.729 0.001

2.5 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

研究組并發(fā)癥(10.53%)、復(fù)發(fā)率(5.26%)低于對照組(31.58%、26.32%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討 論

鼻腔作為機體重要器官之一，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)存在一定特殊性，極易受到高血壓、糖尿病或者局部因素的干擾，且鼻出血位置及程度的不確定性可明顯提升臨床治療的難度，同時增加患者的痛苦，給其生活質(zhì)量造成極大危害[9]。研究[10]發(fā)現(xiàn)，難治性鼻出血的病因較為復(fù)雜，與鼻竇/鼻腔疾病、鼻竇周邊結(jié)構(gòu)病變或者全身性疾病等因素存在密切關(guān)系?；诖?，一旦患者機體受到全身因素或者局部因素的影響后即可發(fā)生鼻出血，其中全身因素包含動脈硬化、白血病、凝血功能障礙等；而局部因素有感染、鼻腔/鼻竇創(chuàng)傷、腫瘤、鼻中隔偏曲等。針對此，臨床應(yīng)盡快選擇合適的止血方案，達到快速縮短鼻腔黏膜恢復(fù)及鼻腔恢復(fù)通氣時長的作用，促進病情盡快恢復(fù)，為鼻出血患者的預(yù)后提供保障[11]。

以往臨床以常規(guī)鼻腔填塞法為主，通過高膨脹止血海綿堵塞患者出血部位，該法雖然取得過一定的應(yīng)用價值，但此種方式存在較大的盲目性，一次性止血的成功率較低，止血效果并不理想[12]。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)[13]顯示，針對難治性鼻出血患者，通過鼻腔填塞法進行干預(yù)，其再出血率達到50%左右，引起臨床重視。近些年，隨著臨床不斷深入研究，研究人員發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血的效果更好，其中鼻內(nèi)鏡下的視野清楚，能夠完全觀察到鼻腔內(nèi)部的解剖結(jié)構(gòu)，從而準(zhǔn)確定位較為隱蔽的出血點，從而對潛在病變進行判斷[14-15]。另外針對出血點進行電凝止血，可起到準(zhǔn)確、徹底、快速止血的作用，特別是雙極電凝止血的電凝鑷尖端屬于銀銅合金材質(zhì)，止血期間能夠有效規(guī)避黏創(chuàng)面與周邊組織粘連出現(xiàn)，加上鼻內(nèi)鏡的輔助下填塞凡士林紗布條的操作更為精準(zhǔn)，有助于止血效果提升[16-17]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)：研究組有效率高出對照組，但并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、出血量、止血、鼻腔黏膜恢復(fù)及鼻腔恢復(fù)通氣時長低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療前兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)、生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后研究組各指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。上述結(jié)論證實研究組療效更好，可減少患者出血量，促進癥狀消失，且并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較低，患者生活質(zhì)量明顯提升。由于鼻出血處于鼻腔內(nèi)部的復(fù)雜結(jié)構(gòu)中，且多位于隱匿的組織內(nèi)，通過常規(guī)的檢查方式難以確定出血點，從而提升治療的困難程度，因此治療前應(yīng)優(yōu)先通過尋找出血的區(qū)域，觀察其是否屬于誘發(fā)出血[18]。另外，難治性鼻出血極易使患者出現(xiàn)頭痛、鼻脹滿感等癥狀，需引起臨床高度重視。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡作為微創(chuàng)手術(shù)，且能夠從多角度直視，經(jīng)廣角鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔時并無盲區(qū)，能夠清楚地看到鼻腔以及鼻咽任意部位的具體狀況，且視野清晰[19]。除此之外，對出血點實施雙極電凝，可有效降低對周邊組織的傷害，從而減低并發(fā)癥的發(fā)生率，加上雙極的優(yōu)勢在治療期間相比電凝更為細致，還可預(yù)防燒灼過度的情況出現(xiàn)，進一步提升綜合治療效果[20]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血的效果更好，同時可縮短病情恢復(fù)時長，改善氧化應(yīng)激指標(biāo)，促進生活質(zhì)量改善，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率較低。