徐艷，柏如靜，袁玲，馮波，陳可塑，周舒

安寧療護指為疾病終末期患者在臨終前通過控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、精神等方面的照護和人文關懷等服務，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世[1]。研究表明，有效的篩查工具通過早期準確識別有安寧療護需求的患者，提供更高效、針對性的安寧療護服務，可顯著減輕臨終患者癥狀負擔，促進舒適，提高生命質(zhì)量[2-3]。重癥監(jiān)護病房(ICU)收治的主要是病情危重復雜、治療難度大、死亡風險高的患者，其對安寧療護有較高的需求。西方國家安寧療護發(fā)展相對成熟，已有多種篩查工具用于ICU[4]，國內(nèi)尚無ICU患者安寧療護篩查工具相關的原始研究。因此，筆者通過系統(tǒng)檢索關于ICU患者安寧療護篩查工具的文獻，分析其篩查項目，為ICU患者安寧療護相關研究及實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 檢索8個中英文數(shù)據(jù)庫，包括中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國臺灣學術文獻數(shù)據(jù)庫、Web of Science、PubMed、Cochrane Library、PsycINFO；6個指南網(wǎng)，包括國際指南網(wǎng)(GIN)、美國國立指南庫(NGC)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)、醫(yī)脈通；5個官方或?qū)I(yè)網(wǎng)站，包括世界衛(wèi)生組織官方網(wǎng)站、美國臨終關懷和姑息醫(yī)學會(American Academy of Hospice and Palliative Medicine，AAHPM)、美國臨終關懷和姑息治療聯(lián)盟(National Coalition for Hospice and Palliative Care，NCHPC)、美國姑息治療中心(Center to Advance Palliative Care，CAPC)、美國臨終關懷和姑息治療組織(National Hospice and Palliative Care Organization，NHPCO)，檢索時限為建庫至2021年11月30日，文獻類型不限。檢索數(shù)據(jù)庫時，使用主題詞和自由詞結(jié)合的方式，中文檢索詞包括：重癥，危重，重癥監(jiān)護，ICU；安寧療護，臨終關懷，生命末期，姑息治療，臨終，終末期；篩查，識別，觸發(fā)，工具，量表。英文檢索詞包括：intensive care，ICU，critical care，intensive care unit*；terminal care，palliative care，hospice care，end of life，palliative the-rap*，palliative treatment*，bereavement care，hospice program*；trigger，screening，tool*，recognition。檢索英文指南及專業(yè)網(wǎng)站時，檢索詞為intensive care，ICU，critical care；palliative，hospice，end of life；trigger，screening/tool*；醫(yī)脈通檢索詞為安寧療護、臨終關懷，工具、篩查。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：ICU患者安寧療護篩查工具研制與應用相關的原始文獻、碩士論文、推薦實踐、標準和政府文件，若該工具為普適性，且由權威機構研制，經(jīng)研究小組討論一致同意后可納入。排除標準：①適用科室為非ICU或兒科ICU、新生兒ICU；②非中、英文文獻；③無法獲取全文；④綜述類文獻。

1.3資料提取與分析 嚴格進行文獻篩選后，2名研究者獨立進行文獻內(nèi)容及相關信息提取，包括文獻作者/發(fā)布機構、年份、國家(地區(qū))、工具名稱、適用科室、使用時機、工具內(nèi)容等。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果 中英文數(shù)據(jù)庫共檢索到文獻2 948篇；相關指南和專業(yè)網(wǎng)站共檢索文獻1 319篇；合計4 267篇。通過去重、篩選和全文閱讀，最終納入21篇文獻[5-25]。

2.2ICU患者安寧療護篩查工具內(nèi)容 篩查工具共21種，其中，普適性工具2種[15，21]，適用于綜合ICU的工具7種[9-10，12，19，22-24]，適用于?？菩訧CU的工具12種[5-8，11，13-14，16-18，20，25]。各篩查工具基本情況，見表1。

表1 ICU患者安寧療護篩查工具基本情況

續(xù)表1 ICU患者安寧療護篩查工具基本情況

2.3ICU患者安寧療護篩查工具高頻次出現(xiàn)條目 本次納入的篩查工具中，部分關鍵條目在較多工具中涉及，“晚期/轉(zhuǎn)移性癌癥”出現(xiàn)頻次最高，為16次，其次是“住院時間/ICU住院時間”14次，“ICU入住次數(shù)≥2次”“心臟驟?！薄岸嗥鞴俟δ芩ソ摺薄巴砥诎V呆”“治療決策的分歧與沖突”等均≥5次。

3 討論

3.1ICU患者安寧療護篩查工具的總體特征 本研究納入的21種篩查工具中，最早的篩查工具由Norton等[5]于2007年研制，有多種工具是在此篩查工具基礎上結(jié)合專科特點或臨床需求進行調(diào)整。ICU患者安寧療護篩查工具的篩查條目主要包括三部分，其一為患者的基礎狀況，如年齡、活動及自理能力、入科來源、家庭與社會支持等；其二為患者的疾病狀況，如基礎疾病、疾病現(xiàn)狀等；其三為患者的治療情況，如住院時間、治療效果、下一步治療方案等。部分篩查工具[12，23]將患者的主觀意愿及決策困難與沖突納入條目中，充分考慮了患方意愿。篩查條目中還常包括“驚訝問題”[15]，但有研究表明，“驚訝問題”的死亡預測能力不佳，考慮到ICU患者普遍病情危重，可能出現(xiàn)陽性率偏高、精確度不夠等問題[26]。

ICU患者安寧療護篩查工具的使用方法主要有2種，單條目觸發(fā)指滿足其中1條即可啟動安寧療護咨詢服務，如Finkelstein等[13]的研究中，符合篩查條目1項及以上者為陽性，建議此類患者選擇專業(yè)的安寧療護咨詢，并提供癥狀緩解、臨床決策、社會支持和轉(zhuǎn)介等服務。分數(shù)累加制是將每個條目賦予一定分值，總分值累計達到閾值即觸發(fā)安寧療護咨詢，如Martz等[23]的研究，總分≥4分為陽性，建議該患者進行專業(yè)安寧療護咨詢。在評估時機方面，多為入科24～72 h進行評估，或采取每周固定時間評估。

3.2ICU患者安寧療護篩查工具的局限性 雖然ICU患者安寧療護篩查工具較多，部分工具應用范圍廣泛，也得到臨床應用的檢驗[27]，但總體而言，部分篩查工具仍然存在一些不足。首先，工具的研制過程缺乏嚴謹性與科學性，大部分工具是現(xiàn)存工具結(jié)合臨床經(jīng)驗進行條目增減；或采取焦點小組與專家會議進行條目制訂。如Bradley等[6]研發(fā)的外科ICU患者安寧療護識別標準，通過邀請外科權威專家進行焦點小組訪談，以“外科ICU中哪些患者應接受安寧療護咨詢？”為核心問題，進行3輪討論，得出包含10個條目的篩查工具。Venis等[22]采取循證-2個焦點小組討論-2輪臨床試驗-修改工具的步驟，最終確定工具的篩查條目，此研究過程比較嚴謹。21種篩查工具中，2種為普適性篩查工具[15，21]，雖然進行了信效度評價，但其評估內(nèi)容，主觀評價條目偏多，非ICU安寧療護評估工具首選，可作為篩查工具研制的參考。而其余篩查工具中，僅有Da Costa Ribeiro等[16]對急診ICU患者篩查工具進行效標效度和使用者間信度評定。臨床實踐者應根據(jù)科室特點選擇篩查工具，并在應用前進行工具本土化調(diào)適和信效度檢驗[28]，以契合國內(nèi)醫(yī)療水平和文化特點。

其次，大部分工具難以全面評估患者情況，安寧療護包含對患者身體、心理、社會、精神4個方面的照護，應進行相對應的需求評估，多數(shù)工具以身體狀況評估為重，忽略患者心理及精神狀況。評估過程應考慮到評估者是否具有安寧療護?？瀑Y質(zhì)[29]，是否受過專業(yè)的培訓與考核。因此，在篩查工具研制時應考慮以下問題[30]：由誰(醫(yī)生、護士)進行篩查、篩查后是否需醫(yī)生團隊討論、醫(yī)療團隊內(nèi)部的分歧如何解決等，均應在工具使用方法中闡明。

3.3開發(fā)適用于我國國情篩查工具的必要性 ICU主要收治急性且可逆的各種器官功能不全、各種高危因素導致潛在生命危險及慢性器官功能不全出現(xiàn)急性加重的患者，當患者處于慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病或不能從ICU的監(jiān)護治療中獲得益處時，已不符合ICU的收治范圍[31]，此類患者是安寧療護服務的重點目標群體。研究顯示，安寧療護可以有效緩解臨終患者的軀體痛苦，改善家屬體驗[32]。簡便有效的篩查工具可以早期識別安寧療護患者，改善醫(yī)患溝通，促進患者治療目標的轉(zhuǎn)變，為ICU安寧療護的發(fā)展提供助力[33]。2017年我國發(fā)布相關指南[1]，以推動安寧療護的實踐和發(fā)展，但目前尚無具體服務流程和行業(yè)規(guī)范。相較于西方國家，我國安寧療護起步較晚，受中華傳統(tǒng)“孝”文化影響、安寧療護普及率低、醫(yī)患關系緊張等原因[34-35]，安寧療護在國內(nèi)ICU開展和實踐中面臨諸多挑戰(zhàn)，篩查工具的研制將會是解決諸多問題的關鍵一環(huán)。研究者可適當借鑒國外工具的研究方法和高頻次條目，結(jié)合我國國情，研制適用于國內(nèi)ICU的安寧療護篩查工具。

4 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)檢索和篩選，共納入21種ICU患者安寧療護篩查工具，可作為國內(nèi)醫(yī)護人員進行ICU患者安寧療護篩查和需求評估的參考。下一步可將篩查工具與電子病歷系統(tǒng)有機結(jié)合，自動評估患者安寧療護需求水平，準確識別有潛在安寧療護需求的患者。同時，與篩查相應的安寧療護服務流程、患者轉(zhuǎn)介、喪親支持等也需系統(tǒng)化和規(guī)范化，以保障安寧療護順利實施，促進重癥安寧療護的臨床實踐和科研發(fā)展。