陳玉祥，喬建紅，丁凱雯，馬夢飛，劉夢雪，劉娟，代貝貝，柳韋華

正常分娩是指分娩自然發(fā)動，從分娩開始整個過程都保持低風(fēng)險(無并發(fā)癥)，胎兒在妊娠37～42周經(jīng)頭位自然娩出，如果沒有確鑿的理由則勿需干擾這個自然過程，分娩后產(chǎn)婦和胎兒狀態(tài)良好[1]。第一產(chǎn)程在分娩過程中持續(xù)時間最長，且潛伏期時限具有不確定性，這種不確定性會導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生恐懼、焦慮與疲勞等情緒[2]，在宮縮作用下，產(chǎn)婦的疼痛體驗明顯，影響分娩體驗水平，甚至可因精神高度緊張、體力過度消耗等引發(fā)宮縮乏力，使第一產(chǎn)程延長，影響正常分娩進(jìn)程。因此，提升第一產(chǎn)程助產(chǎn)服務(wù)水平，在確保母嬰安全的前提下，促進(jìn)產(chǎn)婦舒適分娩具有重要意義。本研究通過循證方法，總結(jié)產(chǎn)婦正常分娩第一產(chǎn)程護(hù)理的最佳證據(jù)，以為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 根據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的循證問題確立工具構(gòu)建本研究循證相關(guān)問題。根據(jù)證據(jù)“6S”證據(jù)模型[3]進(jìn)行檢索。英文檢索詞：normal/spontaneous delivery，births/childbirth；中文檢索詞：正常分娩/自然分娩。檢索的指南網(wǎng)、專業(yè)學(xué)會網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫包括：UpToDate、BMJ Best Practice、Essential Evidence Plus、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、國際指南網(wǎng)(GIN)、美國國立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(NGC)、新西蘭指南工作組(NZGG)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會循證護(hù)理指南網(wǎng)(RNAO)、蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)(SIGN)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站(NICE)、國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(FIGO)、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(SOGC)、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)、澳大利亞皇家和新西蘭婦產(chǎn)科學(xué)院(RANZCOG)、PubMed、CINAHL、醫(yī)脈通、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普等數(shù)據(jù)庫。檢索時限為2016年1月至2021年11月。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為產(chǎn)婦；②研究內(nèi)容涉及第一產(chǎn)程相關(guān)的護(hù)理；③研究類型為臨床決策、指南、專家共識及證據(jù)總結(jié)；④語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)收錄或直接翻譯的文獻(xiàn)；②無法獲取全文的文獻(xiàn)；③文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果為C級的研究。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由4名具有循證護(hù)理學(xué)習(xí)背景的人員根據(jù)文獻(xiàn)評價標(biāo)準(zhǔn)獨立評價，當(dāng)出現(xiàn)意見分歧時，由通信作者介入討論決定納入或剔除。質(zhì)量評價工具：①采用AGREEⅡ[4]評價指南質(zhì)量。②采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)[5]對專家共識及證據(jù)總結(jié)、臨床決策中追溯的系統(tǒng)評價、原始研究進(jìn)行質(zhì)量評價。

1.4證據(jù)提取、整合與評價 本研究由產(chǎn)房2名有循證護(hù)理學(xué)習(xí)背景的護(hù)理研究生和1名雙語臨床護(hù)理教師對納入的所有文獻(xiàn)進(jìn)行通讀，提取與本研究相關(guān)的證據(jù)。整合遵循以下原則：不同來源的證據(jù)存在沖突時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則；不符合我國臨床實踐情況的證據(jù)予以刪除。

1.5證據(jù)分級 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[6]，根據(jù)研究設(shè)計類型，將證據(jù)等級劃分為1～5級。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 共檢索到2 663篇文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)59篇；經(jīng)閱讀標(biāo)題及摘要剔除不符合文獻(xiàn)2 566篇，經(jīng)閱讀全文剔除不符合文獻(xiàn)18篇，最后經(jīng)質(zhì)量評價后剔除2篇質(zhì)量評價等級為C級的指南，最終納入18篇文獻(xiàn)[7-24]。其中臨床決策2篇[7-8]，證據(jù)總結(jié)9篇[9-17]，指南5篇[18-22]，專家意見2篇[23-24]。納入文獻(xiàn)的一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南 4名指南評價員應(yīng)用AGREEⅡ獨立評價，ICC值均>0.75(均P<0.001)，一致性較高。納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果，見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.2.2臨床決策和證據(jù)總結(jié) 通過臨床決策追溯2篇系統(tǒng)評價[25-26]、2篇隨機(jī)對照[27-28]和1篇指南[20]。2篇系統(tǒng)評價均來自Cochrane Library，11個條目評價均為“是”，質(zhì)量較高，均予以納入。Morau等[27]的13個條目均為“是”，Tolba等[28]除條目5“研究者是否設(shè)盲?”和條目9“實驗組和對照組是否按照隨機(jī)時的數(shù)量進(jìn)行分析?”評價為“否”，條目6“結(jié)局指標(biāo)的測量者是否設(shè)盲?”評價為“不清楚”，其余條目評價均為“是”，予以納入。

2.2.3專家意見 2篇專家意見在條目6“所提出的觀點是否與以往文獻(xiàn)有不一致的地方?”評價為“否”，RANZCOG[24]在條目1“是否明確標(biāo)注了觀點的來源?”評價為“否”，其他條目均評價為“是”，評價質(zhì)量較高，予以納入。

2.3證據(jù)匯總 提取82條證據(jù)，整合后形成33條最佳證據(jù)，見表3。

表3 產(chǎn)婦正常分娩第一產(chǎn)程護(hù)理的最佳證據(jù)

3 討論

產(chǎn)婦從進(jìn)入產(chǎn)程至分娩共3個產(chǎn)程，產(chǎn)程持續(xù)時間過長，會造成產(chǎn)婦不適，對其心理及體力造成嚴(yán)重影響。而第一產(chǎn)程在3個產(chǎn)程中持續(xù)時間最長，因此，在第一產(chǎn)程中應(yīng)確保產(chǎn)婦舒適度，保障產(chǎn)婦心情平穩(wěn)、體力充沛，為后續(xù)分娩作準(zhǔn)備。本研究通過檢索近5年的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)了第一產(chǎn)程護(hù)理的最佳證據(jù)，包括人文關(guān)懷、舒適與安全、藥物鎮(zhèn)痛、助產(chǎn)技術(shù)和醫(yī)療干預(yù)措施5個方面，為助產(chǎn)士提供此領(lǐng)域的一些新進(jìn)展，以提高第一產(chǎn)程護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。在第一產(chǎn)程中，開展人文關(guān)懷對產(chǎn)婦分娩預(yù)后具有明顯的促進(jìn)作用。陳倩等[29]研究顯示，產(chǎn)婦在不同時間的關(guān)懷需求呈現(xiàn)階段性變化，如宮縮間歇期，產(chǎn)婦生理需求容易滿足，愛與歸屬、自尊需求可能占支配地位，進(jìn)入宮縮期，分娩鎮(zhèn)痛的生理需求就占據(jù)了支配地位。了解和滿足產(chǎn)婦的個性化需求是助產(chǎn)護(hù)理的原則和難點，既要考慮產(chǎn)婦的群體性，又要兼顧產(chǎn)婦的特異性。助產(chǎn)士應(yīng)與產(chǎn)婦建立良好的關(guān)系，尊重產(chǎn)婦的個性化需求，以充分的耐心回應(yīng)其感受并肯定其積極行為，加強分娩知識、鎮(zhèn)痛時機(jī)、分娩體位、配合方式等的指導(dǎo)，及時反饋產(chǎn)程進(jìn)展情況等。

近幾年醫(yī)學(xué)界對潛伏期與活躍期的界定標(biāo)準(zhǔn)存在爭議。中華醫(yī)學(xué)會先后在《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(2014)》[30]與《正常分娩指南》[19]中分別推薦宮口擴(kuò)張6 cm與5 cm作為活躍期的標(biāo)志。無論以6 cm還是5 cm作為活躍期的標(biāo)準(zhǔn)，最重要的理念是在產(chǎn)程管理中有更多的耐心，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，改善產(chǎn)婦分娩體驗，幫助產(chǎn)婦樹立陰道分娩的信心，在保障母嬰安全的前提下，促進(jìn)正常分娩。本研究總結(jié)的證據(jù)顯示，在第一產(chǎn)程中可以通過自由體位、放松技術(shù)或根據(jù)產(chǎn)婦意愿采取藥物鎮(zhèn)痛等措施緩解分娩疼痛；通過改善待產(chǎn)環(huán)境及休息、適量進(jìn)食等促進(jìn)舒適，為后續(xù)產(chǎn)程儲備體力和精力；通過合理陰道指檢、胎心監(jiān)測以保證母嬰安全并減輕產(chǎn)婦痛苦；以及減少不必要的醫(yī)療干預(yù)措施。在臨床實踐過程中，助產(chǎn)士可參考此最佳證據(jù)總結(jié)，結(jié)合產(chǎn)婦意愿和醫(yī)院實際情境，提供針對性護(hù)理，改善分娩體驗，促進(jìn)正常分娩。