周禹君，王青，王艷，Miriam Hartveit，韓琳，3

近年來(lái)，衛(wèi)生保健領(lǐng)域的蓬勃發(fā)展推動(dòng)優(yōu)質(zhì)證據(jù)不斷涌現(xiàn)與推薦[1]。然而，研究人員發(fā)現(xiàn)這些新的研究成果在改善人群整體健康水平方面收效甚微，在診療護(hù)理活動(dòng)中的應(yīng)用效果尚有待驗(yàn)證[2-3]。為了研究如何能夠?qū)⒀C實(shí)踐中有效的干預(yù)措施或治療方法快速地推廣到目標(biāo)人群，實(shí)施科學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。Eccles等[4]將實(shí)施科學(xué)定義為：一種系統(tǒng)的研究方法，以能夠促進(jìn)研究結(jié)果和其他循證實(shí)踐的證據(jù)運(yùn)用到臨床日常實(shí)踐中，從而提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和有效性。作為循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步延伸，實(shí)施科學(xué)因其對(duì)臨床實(shí)踐指導(dǎo)的重要性而備受關(guān)注[5-6]，與之相關(guān)的健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)循證概念框架(Promoting Action on Research Implementation in Health Service，PARIHS)、實(shí)施性研究綜合框架(Consolidated Framework for Implementation Research，CFIR)等理論快速發(fā)展，我國(guó)學(xué)者也相繼對(duì)實(shí)施科學(xué)的相關(guān)理論或框架進(jìn)行了整理與闡述[7-9]，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)現(xiàn)有理論框架的應(yīng)用普遍傾向于質(zhì)性研究范疇，尚缺少實(shí)施科學(xué)相關(guān)量性評(píng)價(jià)工具。Hartveit等[10]于2019年編制的實(shí)施過(guò)程評(píng)估量表(Implementation Process Assessment Tool，IPAT)是首個(gè)從個(gè)體行為改變階段、集體的支持與準(zhǔn)備等角度，衡量新干預(yù)措施在臨床實(shí)施效果的工具，具有充分的理論依據(jù)和良好的信效度，目前已在德國(guó)、瑞典等國(guó)家應(yīng)用。本研究對(duì)IPAT進(jìn)行漢化，并評(píng)價(jià)其信度和效度，為探索醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的新型技術(shù)方法，或指南推薦的高質(zhì)量干預(yù)措施在臨床實(shí)踐應(yīng)用中的促進(jìn)和阻礙因素提供科學(xué)有效的測(cè)量工具。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法，于2021年10～11月在蘭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院對(duì)臨床注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床注冊(cè)護(hù)士；②知情并同意參與本研究。本研究已通過(guò)所在學(xué)院倫理委員會(huì)審查(LZUHLXY20210100)。研究樣本量按調(diào)查問(wèn)卷?xiàng)l目數(shù)10～15倍計(jì)算[11]，考慮20%的無(wú)應(yīng)答率，樣本量應(yīng)至少為325。本研究回收有效問(wèn)卷506份。男17人，女489人；年齡22～60(38.16±6.43)歲。學(xué)歷：大專76人，本科424人，碩士6人。職稱：護(hù)士83人，護(hù)師243人，主管護(hù)師及以上180人。

1.2方法

1.2.1量表的翻譯及文化調(diào)適 IPAT包括集體準(zhǔn)備支持(8個(gè)條目)、個(gè)體行動(dòng)支持(7個(gè)條目)、個(gè)體行為改變(7個(gè)條目)、個(gè)體干預(yù)感知(5個(gè)條目)4個(gè)維度共27個(gè)條目，從“不同意/不正確”到“同意/正確”，分別賦0～5分，分?jǐn)?shù)越高表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施效果的評(píng)價(jià)越高。通過(guò)電子郵件取得作者授權(quán)后，基于Brislin翻譯模型對(duì)量表進(jìn)行翻譯、回譯和跨文化調(diào)適[12]。首先由2名母語(yǔ)為中文并熟悉英文的醫(yī)學(xué)博士和教育學(xué)博士獨(dú)自翻譯，經(jīng)課題組討論后形成中文版本。然后由另1名母語(yǔ)為英文的醫(yī)學(xué)教授和1名有國(guó)外留學(xué)經(jīng)歷的博士(均未接觸過(guò)原量表)分別回譯，綜合回譯版本通過(guò)電子郵件得到原作者確認(rèn)。以郵件形式函詢6名專家(包括醫(yī)學(xué)教授2名、心理學(xué)專家1名、有實(shí)施科學(xué)研究背景的護(hù)理專家1名、熟悉量表漢化與編制的專家2名)，對(duì)中文版IPAT的語(yǔ)義對(duì)等性和文化適用性進(jìn)行評(píng)價(jià)。研究者將專家意見整理匯總形成中文版。

1.2.2專家咨詢 課題組設(shè)計(jì)專家函詢表并通過(guò)郵件進(jìn)行專家咨詢。第1輪專家咨詢后，專家一致同意采納量表原作者的意見，將條目Q22中“feel good”的譯文由“感到滿足”調(diào)整為“感覺不錯(cuò)”；專家指出原量表?xiàng)l目Q20與其他多個(gè)條目的內(nèi)容重復(fù)，建議刪除。遵循專家意見，刪除條目20，保留26個(gè)條目調(diào)整排序后，間隔1周進(jìn)行第2輪專家咨詢，進(jìn)一步評(píng)價(jià)量表各條目與相應(yīng)維度的相關(guān)性，此輪咨詢專家意見基本一致。

1.2.3預(yù)調(diào)查 隨機(jī)抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床護(hù)士30人，采用專家函詢后問(wèn)卷進(jìn)行預(yù)調(diào)查，考察量表中有無(wú)語(yǔ)義不清、難以作答的條目。當(dāng)場(chǎng)回收問(wèn)卷，研究對(duì)象普遍認(rèn)為量表?xiàng)l目語(yǔ)義清晰且容易理解、填答時(shí)間合理。間隔2周后，邀請(qǐng)其再次填答，以評(píng)價(jià)量表的重測(cè)信度。

1.2.4正式調(diào)查 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的2名護(hù)士采用一般資料調(diào)查表(臨床護(hù)士的人口學(xué)資料，如年齡、性別、學(xué)歷、職稱等)以及中文版IPAT進(jìn)行調(diào)查，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并收回。共發(fā)放問(wèn)卷520份，回收有效問(wèn)卷506份，有效回收率97.31%。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件和AMOS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。問(wèn)卷項(xiàng)目分析采用臨界比值法和相關(guān)系數(shù)法；效度使用內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度(包含探索性因子分析和驗(yàn)證性因子分析)；信度使用Cronbach′s α系數(shù)和重測(cè)信度評(píng)價(jià)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1量表的項(xiàng)目分析 將總分按照降序排列，前27%設(shè)為高分組，后27%設(shè)為低分組，運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較高分組和低分組在各條目上的差異，刪除決斷值(CR值)<3的條目[13]。本研究條目的決斷值為6.139～79.482，高分組和低分組各條目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。通過(guò)相關(guān)系數(shù)法檢驗(yàn)各條目得分與量表總分的相關(guān)性，本研究中各條目得分與量表總分的相關(guān)系數(shù)為0.621～0.788(均P<0.001)，所有條目的相關(guān)系數(shù)均>0.4，條目均予以保留。

2.2量表的效度

2.2.1內(nèi)容效度 第2輪專家咨詢結(jié)果顯示，量表?xiàng)l目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.833～1.000(>0.78)，量表平均內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)為0.903(>0.90)，均符合標(biāo)準(zhǔn)[14]。

2.2.2結(jié)構(gòu)效度 使用SPSS22.0軟件抽取250份問(wèn)卷用于探索性因子分析，256份用于驗(yàn)證性因子分析。對(duì)26個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析，結(jié)果顯示KMO值為0.944，Bartlett球形檢驗(yàn)P<0.05，表明適合進(jìn)行因子分析。提取出4個(gè)特征值>1的公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為71.284%。各條目在所屬公因子上的載荷值為0.610～0.854，均>0.5，其中3個(gè)條目在2個(gè)因子上載荷>0.4，但在其歸屬因子上的載荷均>0.6。各條目在因子歸屬上與原量表相同，載荷矩陣見表1。依據(jù)探索性因子分析結(jié)果，得到包含4個(gè)公因子的模型，運(yùn)用極大似然法進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，以驗(yàn)證探索性因子分析模型是否與所得數(shù)據(jù)相吻合。結(jié)果顯示，各條目路徑系數(shù)為0.648～0.939；擬合指數(shù)模型結(jié)果χ2/df=2.424，近似誤差均方根(RMSEA)為0.075，相對(duì)擬合指數(shù)(CFI)=0.939，塔克劉易斯指數(shù)(TLI)=0.932，說(shuō)明中文版IPAT的模型適配良好[15]。

表1 中文版實(shí)施過(guò)程評(píng)估量表各條目因子載荷值(n=250)

續(xù)表1 中文版實(shí)施過(guò)程評(píng)估量表各條目因子載荷值(n=250)

2.3量表的信度 集體準(zhǔn)備支持、個(gè)體行動(dòng)支持、個(gè)體行為改變和個(gè)體干預(yù)支持4個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.938、0.919、0.901、0.927，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.959，重測(cè)信度為0.898，均符合標(biāo)準(zhǔn)[16]。

3 討論

3.1中文版IPAT的意義及應(yīng)用價(jià)值 實(shí)施科學(xué)致力于將衛(wèi)生領(lǐng)域的研究成果整合到臨床實(shí)踐和決策過(guò)程中，實(shí)施科學(xué)自提出以來(lái)已有眾多學(xué)者應(yīng)用相關(guān)理論框架開展相關(guān)研究。IPAT基于實(shí)施性研究綜合框架和改變階段理論編制而成，旨在衡量衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)特定干預(yù)措施或新型技術(shù)方法應(yīng)用于臨床實(shí)踐工作的見解與感受，首次通過(guò)揭示實(shí)施個(gè)體和集體準(zhǔn)備等因素的實(shí)際影響，來(lái)闡明實(shí)施因素和實(shí)施結(jié)果之間的因果機(jī)制，通過(guò)收集與分析定量資料幫助研究者更加全面、客觀地明晰實(shí)施過(guò)程中的阻礙和促進(jìn)因素，為領(lǐng)導(dǎo)者提供持續(xù)的反饋。目前，該量表主要應(yīng)用于挪威等北歐國(guó)家的精神衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)，從護(hù)理提供者的角度出發(fā)，量化一項(xiàng)新型干預(yù)措施在臨床實(shí)踐中得到成功實(shí)施的相關(guān)因素。本研究顯示，中文版IPAT同樣可從集體準(zhǔn)備與支持程度、個(gè)體行動(dòng)和支持程度、個(gè)體行為改變階段以及個(gè)體對(duì)干預(yù)的感知4個(gè)維度探究個(gè)體和集體實(shí)施水平得分的差異性，從而幫助衛(wèi)生管理人員及時(shí)關(guān)注新型技術(shù)方法實(shí)施過(guò)程中的重點(diǎn)因素，促進(jìn)新型技術(shù)或干預(yù)措施在臨床中的應(yīng)用與推廣。此量表是對(duì)我國(guó)實(shí)施科學(xué)量化研究工具的有益補(bǔ)充，有利于幫助管理者從臨床實(shí)施者角度洞悉新干預(yù)措施的實(shí)施情況，為其改進(jìn)實(shí)施方法提供有效的參考。

3.2中文版IPAT的科學(xué)性分析 本量表通過(guò)正譯、回譯、專家審閱、原量表作者確認(rèn)、專家咨詢以及預(yù)調(diào)查等步驟進(jìn)行漢化和文化調(diào)適，研究結(jié)果顯示，高分組與低分組的各條目得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，表明量表各條目具有較高的區(qū)分度。同質(zhì)性檢驗(yàn)中量表各條目與總分呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)均>0.4，表明量表具有良好的相關(guān)性。此外，本研究采用主成分分析法和方差最大正交旋轉(zhuǎn)法，共提取4個(gè)公因子，各條目載荷值均>0.5，累積方差貢獻(xiàn)率為71.284%，進(jìn)一步采用驗(yàn)證性因子分析對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示模型適配度較好，表明中文版IPAT具有良好的結(jié)構(gòu)效度。信度反映量表的可靠度和穩(wěn)定性，中文版IPAT的Cronbach′s α系數(shù)為0.959，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.901～0.938，均>0.7，該結(jié)果雖略低于英文原量表(Cronbach′s α系數(shù)為0.962)的結(jié)果，但符合標(biāo)準(zhǔn)，表明具有良好的內(nèi)部一致性。此外，中文版總量表的重測(cè)信度為0.898，表明具有良好的跨時(shí)間穩(wěn)定性。

4 小結(jié)

本研究顯示，中文版IPAT具有良好的信效度，可幫助實(shí)施組織者從臨床醫(yī)務(wù)人員的角度，對(duì)特定干預(yù)措施或新型技術(shù)方法在個(gè)體和集體實(shí)踐應(yīng)用水平方面進(jìn)行過(guò)程評(píng)價(jià)，為探索醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的新型技術(shù)方法或指南推薦的高質(zhì)量干預(yù)措施在臨床實(shí)踐中的促進(jìn)和阻礙因素提供科學(xué)有效的測(cè)量工具。但本研究也有一定的局限性，如納入的研究對(duì)象僅來(lái)源于1所三級(jí)甲等醫(yī)院，未在全國(guó)范圍內(nèi)開展調(diào)研，因此，今后研究有必要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步檢驗(yàn)該量表在衛(wèi)生提供者中的適用性，以期使該量表得到更好的應(yīng)用與推廣。