袁倩，曹英，湯利萍，黃蓉

膀胱癌是全球第十大常見的癌癥[1]，根治性全膀胱切除+尿流改道是高危型非肌層浸潤性膀胱癌、肌層浸潤性膀胱癌治療的首選方式[2-3]，而輸尿管皮膚造口術(shù)(Cutaneous Ureterostomy，CU)為尿流改道的常見術(shù)式，適用于手術(shù)耐受力差及并存基礎(chǔ)疾病的患者，其應(yīng)用極大改善了膀胱癌患者的臨床結(jié)局[4]。輸尿管皮膚造口術(shù)后患者尿液通過腹壁造口排出體外，需終身放置輸尿管支架管、佩戴造口袋，并定期更換，患者需進(jìn)行長期的居家自我管理。院外患者在癥狀識別與管理、情感支持等方面存在諸多未滿足的需求，為患者自我管理帶來巨大挑戰(zhàn)。延續(xù)護(hù)理是指通過一系列的行動，確?；颊咴诓煌】嫡兆o(hù)場所(如醫(yī)院至家庭)及同一健康照護(hù)場所(如醫(yī)院不同科室)得到連續(xù)性的照護(hù)[5]，對降低患者非計劃再入院率、提升生存質(zhì)量等至關(guān)重要?！度珖o(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》強(qiáng)調(diào)開展延續(xù)護(hù)理，保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性，并提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[6]。目前，輸尿管皮膚造口患者延續(xù)護(hù)理廣泛開展，但仍存在不足，包括開展形式相對單一，缺少個性化、系統(tǒng)化為一體的服務(wù)內(nèi)容，缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的質(zhì)量評估工具，導(dǎo)致延續(xù)護(hù)理開展水平難以科學(xué)評價，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)延續(xù)護(hù)理質(zhì)量難以進(jìn)行橫向比較，患者從院內(nèi)到院外的健康照護(hù)尚不能實現(xiàn)有效銜接。延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)可檢驗延續(xù)護(hù)理服務(wù)有效性，為規(guī)范延續(xù)護(hù)理實踐內(nèi)容提供客觀依據(jù)[7]。本研究以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論框架，構(gòu)建輸尿管皮膚造口患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，合理設(shè)置指標(biāo)權(quán)重，為客觀評價延續(xù)護(hù)理質(zhì)量、規(guī)范延續(xù)護(hù)理實踐提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣法，選擇函詢專家。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷，中級及以上職稱；②在輸尿管皮膚造口或質(zhì)量管理領(lǐng)域工作10年及以上的臨床醫(yī)護(hù)人員、管理人員；③自愿參與本研究，且能在規(guī)定時間內(nèi)完成2輪專家咨詢。本研究遴選的23名專家來自浙江、江西、福建、廣東、云南省。男2人，女21人；年齡35～56(45.91±5.98)歲。工作年限10～38(24.91±8.06)年。學(xué)歷：本科15人，碩士6人，博士2人。職稱：中級7人，副高級12人，高級4人。專業(yè)領(lǐng)域：輸尿管皮膚造口?？谱o(hù)理9人，護(hù)理管理13人，臨床醫(yī)療1人。

1.2方法

1.2.1初步擬定指標(biāo)體系 成立研究小組，包括國際造口治療師、泌尿外科醫(yī)生各1人，護(hù)理管理專家2人，護(hù)理研究生3人，共7人，其中高級職稱2人，中級2人，初級3人。以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論框架，在文獻(xiàn)回顧和半結(jié)構(gòu)式訪談基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)衛(wèi)生政策及延續(xù)護(hù)理實踐，初步擬定輸尿管皮膚造口患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系。①文獻(xiàn)回顧：確立檢索詞并制訂檢索策略，查閱相關(guān)臨床實踐指南、系統(tǒng)評價、專家共識等，同時檢索相關(guān)衛(wèi)生政策、法律法規(guī)。將相關(guān)指南及標(biāo)準(zhǔn)[8-12]作為指標(biāo)初步擬定的基礎(chǔ)。②半結(jié)構(gòu)式訪談：擬定訪談提綱，對從事輸尿管皮膚造口?？谱o(hù)理人員8人和護(hù)理管理者2人進(jìn)行訪談。采用內(nèi)容分析法[13]整理訪談資料并提煉5項主題，包括開展質(zhì)量評價具有重要意義、患者健康結(jié)局是質(zhì)量評價的核心內(nèi)容、組織協(xié)作影響延續(xù)護(hù)理質(zhì)量、開展質(zhì)量評價具備靈活性、開展質(zhì)量評價存在困難與挑戰(zhàn)。初步擬定的評價指標(biāo)體系包括一級指標(biāo)3項，二級指標(biāo)13項，三級指標(biāo)71項。

1.2.2專家函詢 函詢問卷包括3部分。①卷首語：研究背景、研究目的及意義、問卷填寫方法。②指標(biāo)重要性評定表：指標(biāo)重要性按Likert 5級評分法賦值，非常不重要至非常重要依次賦1～5分，并設(shè)置專家意見欄。③專家基本資料：包括專家基本信息、內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)。通過現(xiàn)場調(diào)研或電子郵件的方式進(jìn)行函詢。第1輪函詢完成后，研究小組根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)(刪除變異系數(shù)>0.25、重要性賦值<3.50的指標(biāo)[14])及專家意見進(jìn)行小組討論，對指標(biāo)修改情況如下。①二級指標(biāo)：刪除組織協(xié)作1項；新增照護(hù)支持系統(tǒng)1項；修改5項：信息支持修改為信息平臺建設(shè)、制度與規(guī)范修改為管理與規(guī)范等。②三級指標(biāo)：刪除自我護(hù)理指導(dǎo)書面材料發(fā)放率、輸尿管皮膚造口并發(fā)癥處理正確率等14項；新增輸尿管皮膚造口多學(xué)科醫(yī)護(hù)一體化管理、院內(nèi)外患者信息互通等7項；修改19項：建立互聯(lián)網(wǎng)信息聯(lián)動平臺修改為建立醫(yī)院-基層信息聯(lián)動平臺、非預(yù)期門診/急診就診次數(shù)修改為因造口原因所致的急診/非預(yù)期門診就診次數(shù)等。將16項指標(biāo)合并為6項：高?；颊?4 d內(nèi)隨訪率、患者出院1個月內(nèi)隨訪率、患者出院6個月內(nèi)隨訪率合并為患者定期隨訪落實情況等。第2輪函詢時反饋第1輪的修改情況，請專家再次進(jìn)行重要性評分并提出意見。2輪專家函詢間隔2周，發(fā)放問卷后1周內(nèi)反饋意見。第2輪函詢中僅1名專家對1項三級指標(biāo)提出修改意見，且專家意見的協(xié)調(diào)程度經(jīng)檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，故結(jié)束函詢。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0、Yaahp10.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析及權(quán)重設(shè)置。專家積極性用問卷有效回收率表示；專家權(quán)威程度系數(shù)(Cr)用熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)的均值表示；專家意見的一致性及協(xié)調(diào)性用變異系數(shù)(CV)、肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′sW)表示。采用層次分析法確定各級指標(biāo)權(quán)重，組合權(quán)重使用連乘法計算，一致性檢驗由一致性比例(Consistency Ratio，CR)表示。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專家積極性、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度 第1輪發(fā)放問卷24份，回收問卷23份，第2輪發(fā)放問卷23份，均收回，問卷有效回收率分別為95.83%、100%；2輪函詢專家權(quán)威程度系數(shù)分別為0.900和0.909；肯德爾和諧系數(shù)分別為0.161～0.217(均P<0.05)，見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.2輸尿管皮膚造口患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系 最終確立輸尿管皮膚造口患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，包括3項一級指標(biāo)，13項二級指標(biāo)，54項三級指標(biāo)。通過層次分析法設(shè)置各級指標(biāo)權(quán)重及組合權(quán)重，一致性比例為0～0.0516。見表2。

表2 輸尿管皮膚造口患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系及函詢結(jié)果

續(xù)表2 輸尿管皮膚造口患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系及函詢結(jié)果

3 討論

3.1輸尿管皮膚造口患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系具有較好的?？铺禺愋?完整的評價指標(biāo)體系應(yīng)涵蓋結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果，三者相輔相成，缺一不可[15]。目前，評價延續(xù)護(hù)理在輸尿管皮膚造口患者中的應(yīng)用效果，多于實施延續(xù)護(hù)理前后對患者并發(fā)癥發(fā)生率等結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測量，未針對影響延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的機(jī)構(gòu)、設(shè)備、人員等相關(guān)因素開展評價，難以全面衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本研究以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論框架，構(gòu)建的評價指標(biāo)體系包括結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量，重點突出“延續(xù)性”和“患者結(jié)果質(zhì)量”2個核心要素。在延續(xù)性要素方面，圍繞延續(xù)護(hù)理信息、關(guān)系、管理的延續(xù)性[16]，設(shè)置信息平臺建設(shè)、照護(hù)支持系統(tǒng)、管理與規(guī)范、醫(yī)院-基層聯(lián)動、院內(nèi)外銜接、院外延伸等指標(biāo)。患者結(jié)果質(zhì)量要素是延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的直觀體現(xiàn)。國內(nèi)外相關(guān)研究針對患者健康知識掌握程度、并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件發(fā)生率、焦慮、抑郁、自我護(hù)理能力、依從性、生活質(zhì)量、滿意度等對結(jié)果質(zhì)量進(jìn)行評價[15，17]。本研究中，結(jié)果質(zhì)量部分涵蓋患者健康知識-信念-行為、軀體健康、心理社會適應(yīng)、服務(wù)體驗、醫(yī)療衛(wèi)生資源利用率，可全面反映延續(xù)護(hù)理服務(wù)效果。輸尿管皮膚造口患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系涵蓋影響延續(xù)護(hù)理開展的相關(guān)結(jié)構(gòu)因素、實踐過程及最終服務(wù)效果，具有?？铺禺愋浴?/p>

3.2輸尿管皮膚造口患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系內(nèi)容分析 一級指標(biāo)中，過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量權(quán)重相等，結(jié)構(gòu)質(zhì)量權(quán)重為0.200。結(jié)構(gòu)質(zhì)量是醫(yī)療保健工作開展的基礎(chǔ)，保障服務(wù)開展的可行性[18]。包括5項二級指標(biāo)及20項三級指標(biāo)，二級指標(biāo)權(quán)重排序前3依次為管理與規(guī)范、培訓(xùn)與考核、人力資源配備，表明管理規(guī)范、人員配備及資質(zhì)是保障輸尿管皮膚造口患者延續(xù)護(hù)理開展的必要條件。組合權(quán)重最高的三級指標(biāo)為設(shè)立造口?？谱o(hù)理門診或?qū)Ｂ氃炜谧o(hù)士，表明其對提高輸尿管皮膚造口患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。因此，規(guī)范造口?？乒芾碇贫?，探索造口專科護(hù)理門診標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)造口專科護(hù)理人才培養(yǎng)，認(rèn)證服務(wù)提供者資質(zhì)，可為規(guī)范延續(xù)性照護(hù)實踐奠定基礎(chǔ)。

過程質(zhì)量前饋控制偏差，主要評價護(hù)理環(huán)節(jié)的質(zhì)量，闡述結(jié)構(gòu)屬性在實踐過程中如何發(fā)揮作用[19]。包括3項二級指標(biāo)及14項三級指標(biāo)，二級指標(biāo)權(quán)重由高到低依次為院內(nèi)準(zhǔn)備、院外延伸、院內(nèi)外銜接，表明院內(nèi)準(zhǔn)備部分仍是目前延續(xù)護(hù)理實踐的重點。組合權(quán)重最高的三級指標(biāo)為患者定期隨訪落實情況，近年來，膀胱癌患者的生存期顯著延長，患者居家自我管理時間也隨之增加，定期隨訪對提高延續(xù)護(hù)理質(zhì)量十分關(guān)鍵。因此，應(yīng)加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)平臺的建設(shè)，強(qiáng)化與基層醫(yī)院、社區(qū)等的聯(lián)動，結(jié)合線上、線下等多種方式定期開展隨訪，實現(xiàn)患者院內(nèi)-院外的健康照護(hù)有效銜接。

結(jié)果質(zhì)量是結(jié)構(gòu)和過程的衍生，體現(xiàn)最終的服務(wù)效果[18]。包括5項二級指標(biāo)及20項三級指標(biāo)，二級指標(biāo)權(quán)重排序前3為患者健康知識-信念-行為、患者心理社會適應(yīng)狀況、患者軀體健康狀況，表明全面、系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理應(yīng)涉及患者生理、心理、社會等多方面。組合權(quán)重最高的三級指標(biāo)為患者社會參與水平受限情況，表明社會參與水平提升對提高患者生存質(zhì)量至關(guān)重要。輸尿管皮膚造口患者由于自我形象紊亂，易產(chǎn)生病恥感等負(fù)性情緒，造成社交孤立等，影響患者身心健康，不利于康復(fù)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提供系統(tǒng)的健康教育，進(jìn)一步聚焦患者積極心理變化，進(jìn)行患者角色適應(yīng)指導(dǎo)，提供主觀及客觀社會支持，加強(qiáng)患者社會利用度，使患者早日回歸社會。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的輸尿管皮膚造口患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系，內(nèi)容全面、權(quán)重合理，具有一定的?？铺禺愋?。但由于指標(biāo)數(shù)量較多，且第1輪函詢后修改多項指標(biāo)，導(dǎo)致專家意見較難協(xié)調(diào)而致協(xié)調(diào)程度偏低。后續(xù)研究可將評價指標(biāo)體系進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化分值轉(zhuǎn)換并設(shè)置評分標(biāo)準(zhǔn)，在臨床延續(xù)護(hù)理實踐中針對評價細(xì)則、評價內(nèi)容、評價方法、評價主體等進(jìn)行完善，進(jìn)一步檢驗適用性及可操作性，為質(zhì)量改進(jìn)提供標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)。