黃天雯，李小銀，張偉玲，黃曉敏，蔣小雅，方麗璇，成守珍

臨床用藥安全是患者安全的重要組成部分。在美國(guó)，住院患者醫(yī)療傷害發(fā)生率約3.5%，其中因用藥疏忽或錯(cuò)誤造成的傷害占7.0%[1]。臨床護(hù)士是給藥的具體執(zhí)行者，也是發(fā)現(xiàn)臨床給藥安全問(wèn)題的最后一道防線。有研究顯示，59%的臨床用藥錯(cuò)誤與護(hù)士有關(guān)[2]，違反操作流程是給藥錯(cuò)誤的首要原因[3]。護(hù)士在落實(shí)查對(duì)制度的各環(huán)節(jié)過(guò)程中存在明顯差異[4-5]，可能與護(hù)士對(duì)查對(duì)制度重視程度不夠，責(zé)任心不強(qiáng)以及管理措施不到位，如監(jiān)管缺失等有關(guān)。指標(biāo)是客觀評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理活動(dòng)成效的科學(xué)工具[6]。本研究聚焦臨床用藥的床邊給藥環(huán)節(jié)，構(gòu)建臨床用藥安全核查規(guī)范執(zhí)行率指標(biāo)，以規(guī)范護(hù)士查對(duì)行為，防范用藥錯(cuò)誤，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取骨科、康復(fù)科、腫瘤科共7個(gè)護(hù)理單元的護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：獲得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)；在科室連續(xù)工作至少3個(gè)月；知情并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士、護(hù)理實(shí)習(xí)生。共200名護(hù)士，女198人，男2人；年齡22～45(29.05±5.15)歲；工作年限1～25(8.43±5.59)年；護(hù)士35人，護(hù)師147人，主管護(hù)師18人；中專1人，大專3人，本科194人，碩士2人；培訓(xùn)層級(jí)：N1級(jí)48人，N2級(jí)72人，N3級(jí)62人，N4級(jí)18人。由于臨床規(guī)范化培訓(xùn)、骨干輪訓(xùn)等原因，病區(qū)間人員存在一定流動(dòng)性，本研究所選取的研究對(duì)象均在7個(gè)護(hù)理單元內(nèi)流動(dòng)，不影響人數(shù)及基本構(gòu)成。

1.2方法

1.2.1成立管理小組 在醫(yī)院患者安全與持續(xù)質(zhì)量管理組的指導(dǎo)下，小組成員由科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理組長(zhǎng)組成，共10人。小組成員具有本科及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱，從事臨床護(hù)理或管理工作10年及以上。小組成員職責(zé)包括組織培訓(xùn)、構(gòu)建方案、應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)處理與分析、數(shù)據(jù)反饋及改進(jìn)項(xiàng)目再評(píng)估等。

1.2.2明確臨床用藥安全核查存在的問(wèn)題 小組成員綜合文獻(xiàn)回顧、近3年院內(nèi)發(fā)生的臨床用藥錯(cuò)誤事件、患者安全質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、臨床一線護(hù)士反饋等結(jié)果，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，梳理總結(jié)臨床用藥各個(gè)環(huán)節(jié)的隱患問(wèn)題。明確臨床用藥安全核查不規(guī)范執(zhí)行的4個(gè)主要缺陷：①護(hù)士的核對(duì)意識(shí)不強(qiáng)，操作前“九對(duì)”(床號(hào)或住院號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期、過(guò)敏史)核對(duì)不完整，忽視操作中、操作后核對(duì)，PDA未確認(rèn)成功仍執(zhí)行，例如未詢問(wèn)患者姓名；操作前容易漏核對(duì)有效期、過(guò)敏史；分離式核對(duì)；核對(duì)后將藥物放回有其他用藥的工具車造成無(wú)效核對(duì)。②護(hù)士對(duì)臨床用藥過(guò)程中出現(xiàn)的意外事件應(yīng)急分析處理能力不足，如交接班、夜班或中午時(shí)段人力相對(duì)緊張時(shí)、被打擾時(shí)，出現(xiàn)未規(guī)范執(zhí)行臨床用藥安全核查的現(xiàn)象。③PDA系統(tǒng)界面欠友好、直觀；無(wú)PDA監(jiān)管要求。④臨床用藥監(jiān)管欠全過(guò)程。

1.2.3建立臨床用藥安全核查規(guī)范執(zhí)行率指標(biāo) 小組成員參考《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)(2020版)》、護(hù)理管理核心制度及相關(guān)操作流程、相關(guān)研究[7-8]，形成一級(jí)指標(biāo)“臨床用藥安全核查規(guī)范執(zhí)行率”及10項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)。其中，其余違反安全核查的情況，包括操作前核對(duì)后將藥物放回有其他藥物的治療盤；操作后未劃治療本；未及時(shí)處理手腕帶或床頭卡信息字跡模糊等。將評(píng)價(jià)要素制成核查清單，見(jiàn)樣表1。臨床用藥安全核查規(guī)范執(zhí)行率=規(guī)范執(zhí)行安全核查的次數(shù)/抽查總次數(shù)×100%。小組明確涉及臨床用藥的操作項(xiàng)目包括靜脈輸液、更換液體、靜脈注射、肌內(nèi)注射、皮下注射、口服給藥、霧化吸入給藥等，使用臨床用藥安全核查清單進(jìn)行逐項(xiàng)查檢。要求每季度第1、2個(gè)月對(duì)病區(qū)所有護(hù)士完成每人每項(xiàng)查檢，制作查檢記錄表，保證不漏1項(xiàng)不漏1人。每日將查檢結(jié)果即時(shí)錄入問(wèn)卷星形成數(shù)據(jù)庫(kù)。每2個(gè)月從數(shù)據(jù)庫(kù)中分析數(shù)據(jù)，方法包括：①趨勢(shì)分析。以單項(xiàng)指標(biāo)每月發(fā)生率的均值繪制趨勢(shì)控制圖，與臨床用藥安全核查規(guī)范執(zhí)行率的控制線95%和預(yù)警線90%進(jìn)行比較。②特征反饋。運(yùn)用柱狀圖、扇形圖和散點(diǎn)圖展現(xiàn)臨床用藥安全核查規(guī)范執(zhí)行率不規(guī)范的高發(fā)時(shí)間、高發(fā)地點(diǎn)、高發(fā)人群。③同行比較。計(jì)算7個(gè)護(hù)理單元的指標(biāo)結(jié)果并進(jìn)行比較，計(jì)算不同工作年限、職稱等護(hù)士的指標(biāo)結(jié)果并進(jìn)行比較。從病區(qū)、護(hù)士個(gè)體、醫(yī)院管理層面進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，每季度第3個(gè)月對(duì)前2個(gè)月不規(guī)范的項(xiàng)目及個(gè)人進(jìn)行一對(duì)一追蹤查檢。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理組長(zhǎng)作為一級(jí)質(zhì)控員，每日督查護(hù)士安全核查行為；科護(hù)士長(zhǎng)、二值班護(hù)士、節(jié)假日巡查護(hù)士長(zhǎng)作為二級(jí)質(zhì)控員，抽查值班護(hù)士的安全核查行為；護(hù)理部主任、醫(yī)院患者安全與持續(xù)質(zhì)量管理組成員作為三級(jí)質(zhì)控員，不定時(shí)巡查，形成長(zhǎng)效監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)安全核查的有效落實(shí)。

樣表1 臨床用藥安全核查清單

1.2.4多模式多途徑強(qiáng)化培訓(xùn) ①設(shè)計(jì)培訓(xùn)內(nèi)容。包括《中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)(2020版)》相關(guān)目標(biāo)解讀、基于循證的給藥錯(cuò)誤預(yù)防和管理、臨床用藥安全核查的標(biāo)準(zhǔn)化操作、臨床用藥安全核查規(guī)范執(zhí)行率指標(biāo)解讀與應(yīng)用等。②培訓(xùn)方法。采取分層次多模式培訓(xùn)，作為崗前培訓(xùn)、入科培訓(xùn)的必備內(nèi)容。通過(guò)線上線下培訓(xùn)、工作坊、情景模擬、現(xiàn)場(chǎng)示范、現(xiàn)場(chǎng)集中授課等方式實(shí)施培訓(xùn)。另外，將臨床用藥的操作項(xiàng)目拍攝成標(biāo)準(zhǔn)化視頻，供護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)。③采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)進(jìn)行考核。護(hù)士三基考試時(shí)，將臨床用藥安全核查規(guī)范執(zhí)行作為必考站點(diǎn)，融入醫(yī)囑處置、藥物配制、給藥等障礙，如設(shè)置藥物錯(cuò)誤、患者錯(cuò)誤、時(shí)間錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤等障礙，訓(xùn)練護(hù)士在特殊情景下的核查行為及風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。④現(xiàn)場(chǎng)觀察法查檢與培訓(xùn)同步。管理小組成員在實(shí)施查檢時(shí)，即時(shí)發(fā)現(xiàn)不規(guī)范的行為，給予一對(duì)一培訓(xùn)，幫助改進(jìn)。

1.2.5基于指標(biāo)實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 每季度由病區(qū)、科室、護(hù)理部對(duì)臨床用藥安全核查規(guī)范執(zhí)行率指標(biāo)查檢結(jié)果進(jìn)行三級(jí)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)層層把關(guān)。改進(jìn)措施包括：①加強(qiáng)目視管理。按責(zé)任制整體護(hù)理排班分組分別設(shè)置不同小組的治療工具車、治療托盤并標(biāo)注組別；不同的用藥途徑設(shè)置不同的藥物標(biāo)識(shí)牌進(jìn)行區(qū)分，如靜脈注射標(biāo)識(shí)牌為方型紅色，肌內(nèi)注射和皮下注射標(biāo)識(shí)牌為方型白色，口服給藥標(biāo)識(shí)牌為圓型白色，霧化吸入給藥標(biāo)識(shí)牌為白底紅字標(biāo)注“噴喉用藥，請(qǐng)勿服用”。藥物標(biāo)識(shí)還包括藥物標(biāo)簽上按需貼“高危藥物”標(biāo)識(shí)、患者床頭按需懸掛“過(guò)敏”標(biāo)識(shí)，患者腕帶上設(shè)立“過(guò)敏”標(biāo)識(shí)。另外，因輸液類藥物按小組批量執(zhí)行，如果全部輸液類藥物放置在工具車時(shí)難于區(qū)分，改進(jìn)后在工具車上增加按床號(hào)設(shè)置的工具筐。②改進(jìn)信息技術(shù)。當(dāng)PDA核對(duì)發(fā)現(xiàn)“核對(duì)錯(cuò)誤”時(shí)，改進(jìn)易于識(shí)別的警報(bào)聲音；針對(duì)部分護(hù)士遺忘問(wèn)過(guò)敏史的現(xiàn)象，在PDA每次的核對(duì)中增加“是否有過(guò)敏史”的提醒。③修訂用藥流程。針對(duì)瓶裝口服藥如氯化鉀口服液給藥的分裝給藥問(wèn)題，要求在配劑室配藥時(shí)進(jìn)行分裝并標(biāo)識(shí)患者的床號(hào)、姓名，經(jīng)二人核對(duì)后再到床邊派藥；針對(duì)非整支劑量給藥的藥物，統(tǒng)一要求在配劑室配藥時(shí)棄去多余劑量并二人核對(duì)無(wú)誤。④營(yíng)造氛圍，開(kāi)展榜樣學(xué)習(xí)。每月開(kāi)展病區(qū)、科室患者安全質(zhì)量講評(píng)；每季度評(píng)選“安全標(biāo)兵”；每年組織開(kāi)展“執(zhí)行制度我先行”競(jìng)賽活動(dòng)，營(yíng)造“安全核查”與“慎獨(dú)自律”的良好氛圍，起到榜樣學(xué)習(xí)作用。⑤關(guān)注護(hù)士的體驗(yàn)、個(gè)體特征、臨床情境等對(duì)查對(duì)行為的影響。每月護(hù)士大會(huì)時(shí)，護(hù)士相互分享臨床用藥安全核查中的體驗(yàn)以及遇到不同臨床情境中的正確處理方法，提高應(yīng)急處置能力。對(duì)低年資護(hù)士、長(zhǎng)時(shí)間休假后返崗護(hù)士作為重點(diǎn)人群加強(qiáng)查檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常查對(duì)行為。

1.3評(píng)價(jià)方法 實(shí)施前查檢共6個(gè)月，實(shí)施措施3個(gè)月后，進(jìn)行實(shí)施后查檢共6個(gè)月。每名護(hù)士均查檢7項(xiàng)操作項(xiàng)目，每項(xiàng)操作項(xiàng)目查檢3次，統(tǒng)計(jì)分析臨床用藥安全核查規(guī)范執(zhí)行情況及臨床用藥錯(cuò)誤的不良事件。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

實(shí)施前后分別查檢4 200人次，無(wú)臨床用藥錯(cuò)誤的不良事件發(fā)生。實(shí)施前后臨床用藥安全核查規(guī)范執(zhí)行情況比較，見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施前后臨床用藥安全核查規(guī)范執(zhí)行情況比較 人次

3 討論

臨床用藥過(guò)程中，將正確的藥物，以正確的劑量、濃度、使用途徑，在正確的時(shí)間給予正確的患者，是落實(shí)臨床用藥安全管理的關(guān)鍵，也是保障臨床醫(yī)療安全和患者生命安全的重要前提[9]。目前，臨床安全用藥管理相關(guān)研究發(fā)展較快，如針對(duì)用藥不良事件的結(jié)果，應(yīng)用品管圈、醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析等管理工具進(jìn)行改進(jìn)[10-11]，亦有研究通過(guò)信息技術(shù)提升工作效率，保障用藥安全[12]。查對(duì)是臨床護(hù)理的核心制度，要想從根本上解決臨床用藥安全風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，還需要規(guī)范護(hù)士的查對(duì)行為，形成“不敢不核對(duì)、不能不核對(duì)、不想不核對(duì)”的長(zhǎng)效機(jī)制。本研究結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床用藥工作特點(diǎn)，將“安全核查規(guī)范執(zhí)行率”作為臨床用藥的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)進(jìn)行研究，將影響臨床用藥安全的人、物、法、環(huán)因素有機(jī)結(jié)合，制作成核查清單，每項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)符合規(guī)范才判定為一級(jí)指標(biāo)“安全核查規(guī)范執(zhí)行率”正確，例如在操作前“九對(duì)”中，操作者如果漏核對(duì)1項(xiàng)，均判定為不規(guī)范。通過(guò)采用多模式多途徑強(qiáng)化培訓(xùn)，反復(fù)現(xiàn)場(chǎng)查檢，促進(jìn)護(hù)士查對(duì)行為的養(yǎng)成。圍繞護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)況分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、持續(xù)改進(jìn)。不漏1名護(hù)士不漏1項(xiàng)操作進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，以數(shù)據(jù)說(shuō)話，保障了用藥安全。比較席新學(xué)等[9]對(duì)臨床用藥安全核查項(xiàng)目管理的研究，本研究建立了長(zhǎng)效的審核監(jiān)測(cè)機(jī)制，對(duì)臨床用藥安全核查的最后一個(gè)給藥環(huán)節(jié)的規(guī)范要求更加具體、清晰，實(shí)施后提高了護(hù)士執(zhí)行安全核查全過(guò)程的規(guī)范性，最終防范用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究針對(duì)臨床用藥安全核查存在的問(wèn)題，建立并應(yīng)用臨床用藥安全核查規(guī)范執(zhí)行率指標(biāo)，通過(guò)多模式多途徑強(qiáng)化培訓(xùn)、基于指標(biāo)實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等干預(yù)策略，可規(guī)范護(hù)士查對(duì)行為，保障臨床用藥安全。本研究為自身前后對(duì)照研究，可能因護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)積累而查對(duì)行為執(zhí)行更好，且查檢方案不夠多元化，指標(biāo)查檢過(guò)程中需要花費(fèi)較多的人力，需要開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照研究和改進(jìn)查檢方法進(jìn)一步驗(yàn)證效果。