郭苗苗，施慧，李儒婷，彭劍飛，陳麗霞

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，約1/4的糖尿病前期患者和1/3的糖尿病患者出現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性遠(yuǎn)端周?chē)窠?jīng)病變[1]。DPN 5～10年的病死率為25%～50%，并可造成50%～70%的非創(chuàng)傷性截肢，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量和預(yù)期壽命[2-3]。穴位貼敷作為臨床常用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，是將中藥貼敷于相應(yīng)穴位，以激發(fā)經(jīng)氣，并發(fā)揮藥物的藥理作用，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、清熱解毒、活血祛瘀等作用[4-5]。然而，穴位貼敷干預(yù)DPN的臨床選穴呈現(xiàn)多樣性，導(dǎo)致臨床護(hù)士選穴時(shí)無(wú)所適從，缺乏規(guī)范化指導(dǎo)。隱結(jié)構(gòu)能在一定程度上為中醫(yī)證候的分類(lèi)研究提供定性及定量依據(jù)[6]，頻繁項(xiàng)集能揭示證型、癥狀、腧穴之間的內(nèi)在聯(lián)系[7]；兩者聯(lián)合應(yīng)用有助于發(fā)掘文獻(xiàn)中的隱藏信息。本研究采用隱結(jié)構(gòu)和頻繁項(xiàng)集對(duì)穴位敷貼干預(yù)DPN選穴規(guī)律進(jìn)行分析，為臨床護(hù)士辨證選穴提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science、Embase數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年2月7日。中文檢索詞為：穴位貼敷/穴位敷貼，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變/消渴痹癥。英文檢索詞為：acupoint application；diabetic peripheral neuropathy，diabetic neuropathy，diabetic polyneuropathy，DPN等。結(jié)合布爾邏輯進(jìn)行檢索。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：穴位貼敷辨證取穴干預(yù)DPN的臨床文獻(xiàn)；研究對(duì)象確診為DPN；干預(yù)方法為單獨(dú)使用穴位貼敷或穴位貼敷聯(lián)合其他干預(yù)措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)議論文、文獻(xiàn)綜述、科技成果等；貼敷非穴位處或未明確穴位；未提及癥狀；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究人員單獨(dú)進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)檢索和文獻(xiàn)下載，使用NoteExpress3.4軟件管理文獻(xiàn)，并閱讀文獻(xiàn)的題目、摘要，按照納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩，閱讀全文進(jìn)一步剔除文獻(xiàn)，并運(yùn)用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心制定的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[8]對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究、病例報(bào)告等類(lèi)型文獻(xiàn)的整體質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。若原始研究完全符合各條目標(biāo)準(zhǔn)，研究質(zhì)量較高，為A級(jí)；部分滿足各條目標(biāo)準(zhǔn)，研究質(zhì)量中等，為B級(jí)；完全不滿足各條目標(biāo)準(zhǔn)，研究質(zhì)量較低，為C級(jí)。剔除質(zhì)量為C級(jí)的文獻(xiàn)。若類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究出現(xiàn)“立題依據(jù)不清，基線無(wú)可比性，干預(yù)方案和結(jié)局指標(biāo)之間因果關(guān)系不明確，測(cè)量方法不可信”等問(wèn)題，判斷為低質(zhì)量，予以剔除。篩選結(jié)果交叉核對(duì)，如有差異，交予通信作者裁定。

1.4數(shù)據(jù)規(guī)范及錄入 參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)：證候部分(修訂版)》[9]《腧穴名稱(chēng)與定位》[10]對(duì)證型、癥狀、干預(yù)方法、穴位信息予以規(guī)范處理，如將“定位刺痛，夜間痛甚”“痛有定處，夜間加重”“肢體刺痛，夜間痛甚”規(guī)范為“固定刺痛，夜間加重”。將有效文獻(xiàn)的證候、癥狀、腧穴名稱(chēng)等信息錄入Excel2019軟件，將證型、癥狀、腧穴名稱(chēng)作為數(shù)據(jù)屬性，根據(jù)屬性值有或無(wú)分別賦值1或0。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ①隱結(jié)構(gòu)分析。運(yùn)用Lantern5.0軟件進(jìn)行隱結(jié)構(gòu)分析，基于LTM-EAST算法構(gòu)建隱結(jié)構(gòu)模型[7]。模型中隱變量表示基于數(shù)據(jù)分布規(guī)律對(duì)DPN患者的劃分，隱變量與癥狀之間的連線粗細(xì)代表關(guān)系強(qiáng)弱，線段越粗關(guān)系越強(qiáng)。結(jié)果采用貝葉斯信息準(zhǔn)則(BIC)進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用負(fù)分計(jì)量時(shí)，分?jǐn)?shù)越大模型越好。②頻繁項(xiàng)集分析?；赪eka3.8.5軟件“Associate”中的“FPgrowth”算法對(duì)證型、癥狀、腧穴進(jìn)行頻繁項(xiàng)集分析[11]。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢得到448篇相關(guān)文獻(xiàn)，去重后得到214篇；瀏覽題目、摘要排除綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等文獻(xiàn)88篇；閱讀全文，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)79篇及文獻(xiàn)質(zhì)量C級(jí)文獻(xiàn)4篇。最終確定43篇有效文獻(xiàn)[12-54]，均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)類(lèi)研究，文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級(jí)。

2.2DPN選穴規(guī)律分析

2.2.1DPN高頻腧穴 納入文獻(xiàn)共涉及3 685例患者、37個(gè)腧穴，使用頻次排名前10的腧穴見(jiàn)表1。

2.2.2DPN取穴處方腧穴頻繁項(xiàng)集 對(duì)43個(gè)穴位貼敷處方進(jìn)行頻繁項(xiàng)集分析，設(shè)置置信度≥0.8，支持度≥0.15，共得到14條頻繁項(xiàng)集?！白闳铩幗弧敝С侄茸罡?74.41%)，其次為“足三里→陽(yáng)陵泉”“三陰交→陽(yáng)陵泉”，支持度34.88%。見(jiàn)表2。

表2 DPN取穴處方腧穴頻繁項(xiàng)集(n=3685)

2.3DPN證型、癥狀、腧穴分析

2.3.1DPN高頻癥狀 3 685例DPN患者涉及122項(xiàng)癥狀，排名前10的高頻癥狀，見(jiàn)表3。

表3 DPN高頻癥狀(n=3685)

2.3.2DPN癥狀隱結(jié)構(gòu)模型 選取頻次≥2(即至少2例患者出現(xiàn))的66個(gè)癥狀作為顯變量進(jìn)行隱結(jié)構(gòu)分析。模型學(xué)習(xí)后共有11個(gè)隱變量，分別記作Y0、Y1、Y2……Y10，各有2個(gè)隱類(lèi)，共計(jì)22個(gè)。構(gòu)建的隱結(jié)構(gòu)模型見(jiàn)圖1，其BIC分?jǐn)?shù)為-1 103.55。根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，隱變量Y0表示DPN患者，Y1為陰虛血瘀證，Y2為消渴病典型癥狀，Y3肝腎虧虛證，Y4痰瘀阻絡(luò)證，Y5、Y6、Y7陽(yáng)虛寒凝證，Y8、Y9、Y10氣虛血瘀證。與Y0關(guān)系密切的有Y3、Y5、Y6、Y7、Y8、Y9、Y10，提示肝腎虧虛證、氣虛血瘀證、陽(yáng)虛寒凝證是DPN的常見(jiàn)證型。

圖1 3 685例DPN患者66個(gè)癥狀的隱結(jié)構(gòu)模型

2.3.3DPN取穴處方癥狀-腧穴頻繁項(xiàng)集 對(duì)43個(gè)穴位貼敷處方進(jìn)行頻繁項(xiàng)集分析，設(shè)置置信度≥0.9，支持度≥0.15，共得到8項(xiàng)癥狀-腧穴頻繁項(xiàng)集，見(jiàn)表4。

表4 DPN患者癥狀-腧穴組合頻繁項(xiàng)集

2.3.4DPN取穴處方證型-癥狀-腧穴組合頻繁項(xiàng)集 對(duì)43個(gè)穴位貼敷處方進(jìn)行頻繁項(xiàng)集分析，設(shè)置置信度≥0.9，支持度≥0.05，證型-癥狀-腧穴頻繁項(xiàng)集，見(jiàn)表5。

表5 DPN患者的證型-癥狀-腧穴組合頻繁項(xiàng)集

3 討論

DPN的臨床癥狀屬中醫(yī)學(xué)“血痹”“痿證”“脈痹”等范疇，為“消渴”之變證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴病久之，內(nèi)熱傷陰耗氣，導(dǎo)致機(jī)體氣虛、陰虛、陽(yáng)虛。氣虛帥血無(wú)力，陰虛脈絡(luò)不榮，陽(yáng)虛溫通無(wú)力，久之均可致血瘀，脈絡(luò)痹阻不通，陽(yáng)氣無(wú)法溫煦四末，筋脈、肌肉失之濡養(yǎng)[55]。DPN病位在脈絡(luò)，內(nèi)及肝、脾、腎等臟腑，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰濁瘀血、經(jīng)脈痹阻為標(biāo)，主要表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木、發(fā)涼等[56]。穴位貼敷集經(jīng)絡(luò)、腧穴、藥物于一體，首載于《五十二病方》?！巴庵沃恚磧?nèi)治之理”，清代外治專(zhuān)著《理瀹駢文》闡明了“內(nèi)病外治”的理論依據(jù)。相關(guān)指南推薦穴位貼敷療法，以改善患者肢體麻木、攣急、疼痛等癥狀[57]。現(xiàn)代研究提示，穴位貼敷干預(yù)DPN可使中藥直達(dá)病位，直接作用于受累肢體末端，療效確切[4]。

3.1穴位貼敷干預(yù)DPN的選穴規(guī)律分析

3.1.1高頻腧穴 本研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷干預(yù)DPN研究中應(yīng)用最多的是足三里，其次為三陰交、陽(yáng)陵泉、涌泉等穴?！端貑?wèn)·痿論》云：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，足三里為胃經(jīng)合穴，主治下肢痿痹，具有養(yǎng)血益氣、祛濕通絡(luò)、行氣止痛之功。DPN累及肝、脾、腎等臟腑，而三陰交為足三陰經(jīng)(肝、脾、腎)之交匯，具有溫補(bǔ)脾胃、助脾運(yùn)化之效，有益后天利先天之效，同時(shí)還能滋陰補(bǔ)腎。孫思邈言：“腳疼，三陰交三百壯，神良。”此外，三陰交還能活血化瘀、通絡(luò)止痛。其次是陽(yáng)陵泉，為足少陽(yáng)膽經(jīng)之合穴?！峨y經(jīng)·四十五難》指出：“筋會(huì)陽(yáng)陵泉”，提示該穴是治療筋病的要穴，又因其位于下肢，對(duì)下肢諸病有良效，能舒筋、強(qiáng)筋。涌泉為腎經(jīng)首穴，位于足心，“腎出于涌泉”，刺激涌泉穴可以滋腎陰，充實(shí)先天之本。穴位貼敷涌泉、三陰交、陽(yáng)陵泉等穴亦符合“近處取穴”的選穴原則。高頻腧穴是臨床穴位貼敷干預(yù)DPN的核心穴，對(duì)臨床護(hù)士選穴具有重要參考意義。

3.1.2腧穴-腧穴關(guān)聯(lián)探究 觀察14條關(guān)聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)，關(guān)聯(lián)規(guī)則增益最小為1.03，最高可達(dá)5.50，足三里出現(xiàn)的頻率高，組穴選擇上足三里占比亦高，與腧穴頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果相符。其中“足三里+脾俞→腎俞”“腎俞→脾俞”增益最高(5.50)。由于DPN涉及臟腑中以腎為關(guān)鍵，故以腎俞為主穴，以顧護(hù)先天之氣，配以足三里、脾俞，調(diào)養(yǎng)后天脾胃之氣，三者相結(jié)合，健脾胃、補(bǔ)腎為治療消渴痹癥之根本，反映治病必求于本的護(hù)治思想[58]。此外，“足三里→三陰交”支持度最高，“足三里→陽(yáng)陵泉”“三陰交→陽(yáng)陵泉”“足三里→三陰交+陽(yáng)陵泉”次之，以足三里為主穴，配以陽(yáng)陵泉、三陰交，可行氣活血、舒筋活絡(luò)，治消渴痹癥之標(biāo)，體現(xiàn)穴位貼敷標(biāo)本配穴干預(yù)DPN的思想，與“護(hù)病求本、標(biāo)本同護(hù)”的護(hù)治原則相一致。

3.2DPN病-證型 -癥狀-腧穴關(guān)系探究

3.2.1高頻癥狀 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DPN由于機(jī)體氣虛、陰虛、陽(yáng)虛而致血瘀，出現(xiàn)神疲乏力、倦怠懶言、脈沉澀、舌淡紫或有淤點(diǎn)淤斑等癥狀，與表3中DPN高頻癥狀相一致；又因經(jīng)脈、肌肉、皮膚失卻濡養(yǎng)，不能布陽(yáng)氣于四末，故四肢發(fā)涼。消渴病久之，肝腎受損，筋脈失養(yǎng)，經(jīng)脈痹阻不通，表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木。正如《王旭高醫(yī)案》云：“消渴日久，但見(jiàn)手足麻木，肢涼如冰”，與表3中高頻癥狀“四肢麻木”“四肢疼痛”“畏寒”“四肢發(fā)涼”相一致。

3.2.2DPN證型-癥狀探究 隱結(jié)構(gòu)模型顯示，DPN包括陰虛血瘀證、肝腎虧虛證、痰瘀阻絡(luò)證、陽(yáng)虛寒凝證、氣虛血瘀證五大證型，其中又以肝腎虧虛、氣虛血瘀、陽(yáng)虛寒凝更為多見(jiàn)。指南[57]將DPN劃分為六大證型，即氣虛血瘀、陰虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)、肝腎虧虛、陽(yáng)虛寒凝與濕熱阻絡(luò)，與本研究結(jié)果基本吻合。本研究未見(jiàn)濕熱阻絡(luò)證，分析原因可能與濕熱阻絡(luò)證病例數(shù)偏少有關(guān)，石銳等[59]的研究亦證實(shí)濕熱阻絡(luò)證在DPN各證型中出現(xiàn)頻率最低。因此，隱變量Y0對(duì)DPN的劃分較為合理?；陔[結(jié)構(gòu)對(duì)DPN基礎(chǔ)癥狀進(jìn)行分析為臨床辨證的規(guī)范化提供參考。

3.2.3DPN病-證型-癥狀-腧穴取穴規(guī)律 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“病”反映了某一種疾病全過(guò)程的總體屬性、特征和規(guī)律；而“證”是疾病過(guò)程中某一階段或某一類(lèi)型的病理概括；“癥”是癥狀和體征的總稱(chēng)。一種疾病可由不同的證候組成，而證候多由一組相對(duì)固定且有內(nèi)在聯(lián)系，并能揭示其病變本質(zhì)的癥狀和體征組成?！梆鲅杞j(luò)-固定刺痛，夜間加重+肌膚甲錯(cuò)+口唇紫暗+舌紫有淤斑-足三里+三陰交”，提示足三里聯(lián)合三陰交，能潤(rùn)澤宗筋、活血通絡(luò)、祛瘀止痛，有利于改善瘀血阻絡(luò)型DPN患者固定刺痛、口唇紫暗等癥狀。“氣虛血瘀，經(jīng)脈痹阻-固定刺痛，夜間加重+舌下脈絡(luò)瘀阻+四肢疼痛+四肢麻木+神疲-足三里+三陰交+血?！?，血海健脾生血，化血為氣，與足三里、三陰交合用，能行血養(yǎng)血益氣、通絡(luò)止痛，緩解患者的固定刺痛、神疲等癥狀，適用于氣虛血瘀合經(jīng)脈痹阻證?！皻怅巸商?，經(jīng)脈痹阻-四肢麻木+四肢疼痛+心煩+懶言-三陰交+足三里+陽(yáng)陵泉”，根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所通，主治所及”“腧穴所在，主治所在”的理論，取下肢的陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交，以益氣養(yǎng)陰、活血舒筋，能改善患者的四肢麻木、疼痛等癥狀，適用于氣陰兩虛合經(jīng)脈痹阻證?！昂?四肢麻木+肢體冷痛，得熱痛減+口膩-涌泉”提示刺激涌泉穴可激發(fā)腎氣，溫煦四肢百骸，暢通血脈，能有效改善寒凝血瘀型DPN患者的肢麻、肢冷癥狀?；陔[結(jié)構(gòu)分析法提取主要證型，結(jié)合頻繁項(xiàng)集分析證型-癥狀-腧穴間的關(guān)系，得出四組核心處方。每組處方既包含證型及其主要癥狀，也給出了相應(yīng)的腧穴，彰顯了中醫(yī)辨證取穴干預(yù)DPN之精妙，提示護(hù)理人員運(yùn)用穴位貼敷干預(yù)DPN時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的癥狀、證型等合理取穴，以實(shí)現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)的精準(zhǔn)干預(yù)，從而提高臨床療效及貼敷選穴的規(guī)范性。

4 小結(jié)

本研究對(duì)納入的43篇穴位貼敷治療DPN的文獻(xiàn)進(jìn)行隱結(jié)構(gòu)分析，DPN常見(jiàn)癥狀有四肢麻木、四肢疼痛、神疲、懶言等；穴位貼敷的高頻腧穴有足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉、涌泉等；將有內(nèi)在關(guān)系的癥狀進(jìn)行組合，得到陰虛血瘀證、肝腎虧虛證、痰瘀阻絡(luò)證、陽(yáng)虛寒凝證、氣虛血瘀證五大證型。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)頻繁項(xiàng)集分析法總結(jié)了證型、癥狀、腧穴三者間的關(guān)系，初步探討了穴位貼敷干預(yù)DPN的辨證選穴規(guī)律，可為臨床辨證、穴位貼敷的應(yīng)用提供參考，也提示臨床護(hù)理人員應(yīng)重視科學(xué)選穴，做到精準(zhǔn)干預(yù)。