劉茹，趙文婷，杜娟，張永俊，童宇平

危重患者因病情復(fù)雜且變化快，為進(jìn)一步明確診療，需要在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室之間進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)[1]。由于危重患者自身的特殊性以及轉(zhuǎn)運(yùn)將涉及設(shè)備、人員、環(huán)境等多種因素，使轉(zhuǎn)運(yùn)成為一項(xiàng)復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)程序，可直接或間接造成不良事件的發(fā)生。國(guó)外研究顯示，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，37.5%的心血管事件高風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生心律失常[2]，而我國(guó)危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)意外事件發(fā)生率高達(dá)79.8%[3]；且與未進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的患者相比，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危重患者更易出現(xiàn)氣胸、肺不張、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、低血糖等并發(fā)癥[4-5]。因此，明確危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的危險(xiǎn)因素，制訂系統(tǒng)全面的轉(zhuǎn)運(yùn)方案和開(kāi)展有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理顯得尤為重要。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件危險(xiǎn)因素的研究結(jié)論不一，如在一項(xiàng)研究中，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間被認(rèn)為是發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)因素[6]，而在另一項(xiàng)研究中未顯示出明顯相關(guān)[7]。為進(jìn)一步明確危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)因素，本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①在診療期間需要在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同醫(yī)療區(qū)域進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥患者；②年齡≥18歲；③研究?jī)?nèi)容為危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)因素或預(yù)測(cè)因素；④研究類型為隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究或橫斷面研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①只有摘要發(fā)表或無(wú)法獲取全文；②非中英文文獻(xiàn)；③會(huì)議論文、綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和病例分析；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；⑤數(shù)據(jù)無(wú)法提取或轉(zhuǎn)換及應(yīng)用的文獻(xiàn)；⑥評(píng)定為低質(zhì)量的文獻(xiàn)。

1.2檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索從建庫(kù)至2021年9月收錄在PubMed、Embase、Cochrane Library、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普網(wǎng)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)中關(guān)于危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的形式檢索，英文檢索詞：critical illness*，critically ill，emergency patient*，high risk patient*，acutely ill patient*，critical patient*；patient transfer*，patient handoff，patient transition*，patient transport*，patient handover*。中文檢索詞：危重患者，危重病人，危重癥病人，重癥病人，重癥患者，危重病患者，危重癥患者；轉(zhuǎn)運(yùn)，交接，轉(zhuǎn)送；不良事件,風(fēng)險(xiǎn)，危險(xiǎn)；影響因素，預(yù)測(cè)因素。另外，追溯納入研究的參考文獻(xiàn)，以獲取更多相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 所有文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote，先剔除重復(fù)文獻(xiàn)，再由2名研究者獨(dú)立閱讀文題和摘要，剔除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)；之后進(jìn)行全文閱讀，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)剔除與研究主題、結(jié)果不相符的文獻(xiàn)。最后雙人獨(dú)立提取資料并進(jìn)行交叉核對(duì)，如有分歧則通過(guò)雙方討論或咨詢第三名研究者(通信作者)。資料提取內(nèi)容主要包括納入研究的題目、第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究地區(qū)、研究類型、樣本量、危險(xiǎn)因素等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)或美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。NOS主要從研究人群選擇、組間可比性、結(jié)果測(cè)量3個(gè)方面對(duì)隊(duì)列研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]；AHRQ評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)共11個(gè)條目，均采用“是”“否”“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)“是”得1分，其余得0分，得分越高表示文獻(xiàn)質(zhì)量越高[9]。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若有分歧則討論確定或咨詢課題組有豐富臨床及科研經(jīng)驗(yàn)的第三名研究者(通信作者)進(jìn)行判定。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan5.4軟件進(jìn)行Meta分析，分類變量以比值比(OR)及95%CI作為效應(yīng)量指標(biāo)。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合I2判定異質(zhì)性大小，若P>0.05，I2<50%則采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.05，I2≥50%則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。進(jìn)行敏感性分析時(shí)，采用變換效應(yīng)模型以及逐篇剔除單項(xiàng)研究法，比較兩組合并效應(yīng)量及95%CI的變化情況以驗(yàn)證結(jié)果的穩(wěn)定性。影響因素研究數(shù)量較少或數(shù)據(jù)無(wú)法合并，采用描述性分析。制作漏斗圖以識(shí)別納入研究是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初步檢索共獲得文獻(xiàn)8 652篇(Cochrane Library 1 966篇、PubMed 863篇、Embase 1 921篇、CINAHL 887篇、中國(guó)知網(wǎng)786篇、萬(wàn)方數(shù)據(jù)1 620篇、維普網(wǎng)231篇、CBM 378篇)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)3 406篇，瀏覽文題和摘要排除5 003篇，全文閱讀排除232篇，納入11篇，通過(guò)追溯納入研究的參考文獻(xiàn)獲取8篇文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)19篇[2-3，6-7，10-24]。

2.2納入研究的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 19篇文獻(xiàn)共包含7 826例患者的8 207次院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，其中發(fā)生不良事件1 980例次，發(fā)生率為24.13%(1 980/8 207)。納入研究的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3Meta分析結(jié)果 納入文獻(xiàn)涉及危險(xiǎn)因素較多，由于部分文獻(xiàn)數(shù)據(jù)難以合并，本研究?jī)H對(duì)15篇文獻(xiàn)[2，6-7，10-19，22，24]的性別、年齡等16個(gè)危險(xiǎn)因素(原始研究數(shù)量≥3)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、多臟器功能衰竭、轉(zhuǎn)運(yùn)去向、機(jī)械通氣和血管活性藥物的合并OR值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件危險(xiǎn)因素的Meta分析及敏感性分析結(jié)果對(duì)比

2.4敏感性分析 敏感性分析顯示，呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷、多臟器功能衰竭、轉(zhuǎn)運(yùn)去向、MEWS評(píng)分、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、供氧裝置、血管活性藥物的結(jié)果穩(wěn)健性較好，而年齡、消化系統(tǒng)疾病、機(jī)械通氣、轉(zhuǎn)運(yùn)人員職稱結(jié)果發(fā)生本質(zhì)性改變，提示分析結(jié)果穩(wěn)定性較差，需納入更多文獻(xiàn)進(jìn)一步探究。敏感性分析結(jié)果見(jiàn)表2。

2.5發(fā)表偏倚 對(duì)Meta分析納入研究數(shù)≥10篇的危險(xiǎn)因素(循環(huán)系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病)繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。結(jié)果顯示，各漏斗圖兩側(cè)散點(diǎn)分布不完全對(duì)稱，提示可能存在一定程度的發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 循環(huán)系統(tǒng)疾病因素的漏斗圖

圖2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病因素的漏斗圖

2.6描述性分析結(jié)果 關(guān)于危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的其他危險(xiǎn)因素由于只有單篇文獻(xiàn)報(bào)道或數(shù)據(jù)難以合并，因此進(jìn)行描述性分析。2項(xiàng)研究顯示，危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)前或轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中使用鎮(zhèn)靜劑會(huì)增加轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率[21-22]。Jia等[3]研究發(fā)現(xiàn)，危重患者的pH、二氧化碳分壓、乳酸水平、血糖水平和轉(zhuǎn)運(yùn)前心率是轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的主要危險(xiǎn)因素。Min等[2]認(rèn)為伴有心肌梗死病史的危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)容易發(fā)生不良事件。Hajjej等[23]和Parmentier-Decrucq等[21]還發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者的呼氣末正壓>6 cmH2O會(huì)增加轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)。

3 討論

3.1危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的疾病因素

3.1.1呼吸系統(tǒng)疾病 本研究結(jié)果顯示，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，呼吸系統(tǒng)疾病危重患者較易發(fā)生不良事件，與有關(guān)研究結(jié)果[11，25]一致；但納入研究異質(zhì)性較高(80%)，經(jīng)逐一剔除單個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，在剔除李平閣等[17]研究后，異質(zhì)性降低至66%，考慮該研究可能是造成異質(zhì)性的原因之一。呼吸系統(tǒng)的主要功能是攝取氧氣和排出二氧化碳，以維持人體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，但由于支氣管和肺部病變，使氣體交換功能障礙而出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、缺氧等癥候群[26]；患者必須借助各種治療方法以維持呼吸系統(tǒng)的基本生理功能，情況嚴(yán)重者還需輔助呼吸機(jī)等機(jī)械通氣方法。因而該類患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)可能將攜帶較多的管路和設(shè)備，增加設(shè)備相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；且轉(zhuǎn)運(yùn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，可促使患者病情變化而出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降等不良事件[27]，威脅轉(zhuǎn)運(yùn)安全。因此，對(duì)此類危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)注意觀察設(shè)備和管路情況；轉(zhuǎn)運(yùn)前妥善固定相關(guān)管路，確保供氧、呼吸機(jī)等設(shè)備正常運(yùn)作，并由護(hù)理人員、呼吸治療師或有機(jī)械通氣經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)。

3.1.2多臟器功能衰竭 此次Meta分析發(fā)現(xiàn)，多臟器功能衰竭的危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)中發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)是其他疾病危重患者的1.98倍，是影響轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與其他疾病危重患者相比，該類患者病情危重復(fù)雜不穩(wěn)定，隨時(shí)需要進(jìn)行緊急治療，但在轉(zhuǎn)運(yùn)期間缺乏相應(yīng)設(shè)備支持和醫(yī)務(wù)人員配合，再加上環(huán)境變更的影響，使患者的生命安全得不到保障。轉(zhuǎn)運(yùn)人員也表示，對(duì)該類患者的轉(zhuǎn)運(yùn)他們非常擔(dān)憂和無(wú)助[28]。因此，醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)全面檢查和評(píng)估患者病情，確保轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備處于備用狀態(tài)，加強(qiáng)主動(dòng)識(shí)別患者病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力，積極防范不良事件的發(fā)生。

3.1.3神經(jīng)系統(tǒng)疾病 本研究顯示，相比其他類型疾病危重患者，神經(jīng)系統(tǒng)疾病危重患者在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)不良事件發(fā)生率較低。臨床上，被轉(zhuǎn)運(yùn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病危重患者多數(shù)診斷為腦卒中、腦出血等[29]。腦卒中患者的主要臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、運(yùn)動(dòng)障礙、神志障礙、語(yǔ)言障礙等，且就診后的首要治療措施是在規(guī)定時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，盡快恢復(fù)血流再灌注，減輕對(duì)預(yù)后的影響[30]。腦出血患者發(fā)病后處于昏迷、嗜睡狀態(tài)、顱內(nèi)壓增高、血壓增高，首要急救措施是保持患者呼吸道通暢，防止嘔吐物引起窒息，降低顱內(nèi)壓及控制血壓[31]。相對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病、多臟器功能衰竭等危重患者，該類患者是因腦組織壞死、腫脹而使相應(yīng)部位出現(xiàn)異常，并非是器官功能障礙可直接影響呼吸、心率、血氧飽和度等。因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)中相較于其他類型危重患者發(fā)生不良事件可能性小。

3.2危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的治療因素

3.2.1使用血管活性藥物 患者使用血管活性藥物的種類越多，表明該患者的心血管系統(tǒng)功能越差[7]。血管活性藥物的使用實(shí)質(zhì)上反映出患者不同級(jí)別的循環(huán)支持狀況與危急狀態(tài)。另一方面，部分危重患者因疾病原因出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定現(xiàn)象，需借助血管活性藥物以滿足組織對(duì)血流灌注的需求[22]。Meta分析結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)運(yùn)前或轉(zhuǎn)運(yùn)中使用血管活性藥物的危重患者發(fā)生轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較未使用血管活性藥物患者提高了1.45倍。危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)共識(shí)建議，對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)評(píng)估再行轉(zhuǎn)運(yùn)，其中應(yīng)用不同種數(shù)血管活性藥物治療的患者被列為不同等級(jí)[1]。在臨床轉(zhuǎn)運(yùn)工作中，應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)搶救箱內(nèi)備血管活性藥物、抗心律失常等急救藥物，以便患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)病情變化時(shí)對(duì)癥處理。轉(zhuǎn)運(yùn)正在使用血管活性藥物的患者時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)人員應(yīng)全程高度關(guān)注藥物使用情況，密切觀察生命體征變化。

3.2.2轉(zhuǎn)運(yùn)去向 轉(zhuǎn)運(yùn)去向往往與患者病情及轉(zhuǎn)運(yùn)目的直接相關(guān)，部分危重患者因病情所需而被轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及進(jìn)一步綜合治療，在其轉(zhuǎn)運(yùn)途中仍需持續(xù)進(jìn)行多種管道和儀器的維持治療[32]，增加了轉(zhuǎn)運(yùn)途中不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，與轉(zhuǎn)運(yùn)去向?yàn)榉潜O(jiān)護(hù)室的患者相比，轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥監(jiān)護(hù)室的患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，所有參與轉(zhuǎn)運(yùn)人員均需清楚了解患者的轉(zhuǎn)運(yùn)去向，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥監(jiān)護(hù)室的危重患者，盡量選擇在患者病情相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)下進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)；確需轉(zhuǎn)運(yùn)者，在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)充分評(píng)估患者病情及儀器運(yùn)轉(zhuǎn)等情況，提前規(guī)劃應(yīng)急預(yù)案，做好人員調(diào)配與分工；轉(zhuǎn)運(yùn)中做到行進(jìn)穩(wěn)、速度快、全面、系統(tǒng)、無(wú)縫隙護(hù)理干預(yù)；轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥監(jiān)護(hù)室后盡快妥善交接患者，以便及時(shí)獲得進(jìn)一步的高級(jí)支持。

3.3危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的其他因素 本次Meta分析還顯示，機(jī)械通氣也與轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件相關(guān)，但敏感性分析前后結(jié)果發(fā)生方向性變化，提示結(jié)果并不穩(wěn)健。此外，年齡、消化系統(tǒng)疾病、轉(zhuǎn)運(yùn)人員職稱3個(gè)因素的Meta分析結(jié)果也不穩(wěn)健，Meta結(jié)果顯示其不是轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的危險(xiǎn)因素，但敏感性分析后發(fā)現(xiàn)其結(jié)果顯著；其中年齡研究間異質(zhì)性較大(92%)，剔除李平閣等[17]研究后，異質(zhì)性降至80%，且Meta結(jié)果發(fā)生本質(zhì)性變化；轉(zhuǎn)運(yùn)人員職稱各研究間異質(zhì)性也較大(91%)，剔除馬莉等[6]研究后，異質(zhì)性降至22%，且Meta結(jié)果發(fā)生本質(zhì)性變化。因此，本Meta分析尚未能證明以上4個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的影響，未來(lái)還需高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)疾病、多臟器功能衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、使用血管活性藥物和轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥監(jiān)護(hù)室是危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)生不良事件的影響因素。但由于相關(guān)研究的有限性以及發(fā)表偏倚的存在，機(jī)械通氣、年齡、消化系統(tǒng)疾病、轉(zhuǎn)運(yùn)人員職稱等對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的影響還不明確，有待通過(guò)多中心、大樣本研究繼續(xù)探索。