陸妮妮，王海芳，張瀅瀅，蔡建政

我國作為全球卒中負(fù)擔(dān)最大的國家之一，截至2019年已有2 880萬腦卒中患者，其中每年新發(fā)腦卒中者約394萬，因腦卒中死亡約219萬，發(fā)病率與病死率均居世界首位[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，腦卒中病死率有所下降，但相關(guān)并發(fā)癥尚未得到全面有效的管理，其中吞咽障礙作為常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的獨立危險因素[2-4]。吞咽運(yùn)動與嗓音涉及共同的器官(唇、舌、齒、喉等)，因而，吞咽障礙患者多伴隨嗓音功能改變[5]。但國內(nèi)針對腦卒中吞咽障礙的研究多聚焦于吞咽功能，對吞咽障礙患者嗓音功能缺乏足夠的重視，而嗓音評估能有效識別患者是否存在吞咽障礙且嗓音訓(xùn)練能有效改善患者的嗓音及吞咽功能[6-7]。同時，腦卒中后吞咽障礙患者還可能因進(jìn)食困難、嗆咳等而產(chǎn)生進(jìn)食恐慌、焦慮等心理障礙，需關(guān)注患者的心理狀態(tài)[8]。因此，本研究通過比較吞咽障礙與吞咽正常腦卒中患者嗓音與焦慮抑郁現(xiàn)狀及差異，為制訂吞咽-嗓音-心理聯(lián)合康復(fù)策略提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2018064)。采用便利抽樣法，于2021年6月至2022年2月從神經(jīng)內(nèi)科選取337例腦卒中患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②首次發(fā)作腦卒中且入院后病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)；③腦卒中發(fā)病≤1周；④知情同意參與本研究，能通過口頭或書面方式交流，有基本閱讀能力和一定的理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙，嚴(yán)重視聽障礙及失語；②非卒中原因引起吞咽障礙；③有癡呆病史、精神疾病史、智力障礙。

1.2方法

1.2.1吞咽障礙篩查 由2名受過統(tǒng)一培訓(xùn)的腦卒中康復(fù)?？谱o(hù)士在患者入院48 h內(nèi)采用洼田飲水試驗對其吞咽功能進(jìn)行評估(Ⅰ級，正常；Ⅱ級，可疑；Ⅲ～Ⅴ級，吞咽障礙)[10]。洼田飲水試驗Ⅱ級“可疑”的患者進(jìn)一步進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估(Standardized Swallowing Assessment，SSA)。SSA評估分三步進(jìn)行：第一步為臨床檢查；第二步為5 mL水吞咽試驗；第三步為60 mL水吞咽試驗。該量表最低分18分，最高分46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。上述評定過程中出現(xiàn)任意1項異常，即終止檢查，后續(xù)項目的評分均以最高分計算，SSA評分=18分，說明患者通過SSA評定過程[11]。患者滿足洼田飲水試驗Ⅲ～Ⅴ級或洼田飲水試驗Ⅱ級患者且SSA評分>18分即為吞咽障礙。本研究洼田飲水試驗Ⅲ～Ⅴ級55例，洼田飲水試驗Ⅱ級且SSA評分>18分患者67例，吞咽障礙共122例，吞咽正常215例。

1.2.2主觀嗓音聲學(xué)評估 ①患者自評。采用嗓音障礙指數(shù)(Voice Handicap Index，VHI)量表[12]進(jìn)行調(diào)查，由患者對嗓音功能進(jìn)行自我評估，得分越高說明患者對自己嗓音障礙主觀評估越嚴(yán)重。量表由功能(5個條目)、生理(3個條目)和情感(2個條目)3個維度組成，每個條目得分0～4分。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.939，重測信度為0.995。②專家主觀聽感知評估。采用日本言語語音學(xué)會(Japanese Society for Logopedics and Phoniatrics)提出的GRBAS法[13]，對患者嗓音進(jìn)行主觀聽感知評估。GRBAS由5個參數(shù)組成:總嘶啞度(Grade，G)、粗糙度(Roughness，R)、氣息度(Breathiness，B)、無力度(Asthenia，A)、緊張度(Strain，S)。將每個參數(shù)的嗓音質(zhì)量由輕到重分為4級(0級“正?！?、1級“輕度異常”、2級“中度異常”、3級“重度異常”，分別賦值0～3分)，分?jǐn)?shù)越高，嗓音質(zhì)量越差?；颊咭宰匀皇孢m的音調(diào)在環(huán)境噪聲<40 dB的室內(nèi)朗讀《父母心》指定片段，由3名言語病理學(xué)專家現(xiàn)場進(jìn)行獨立評估，取平均值為最終結(jié)果。

1.2.3客觀嗓音聲學(xué)評估 客觀嗓音聲學(xué)評估所需聲音樣本使用ZOOMH6便攜錄音筆及ZOOMSGH-6長槍麥克風(fēng)采集。采集聲音樣本時囑患者取自然坐位，麥克風(fēng)與嘴相距30 cm，以自然舒適的音調(diào)在環(huán)境噪聲<40 dB的室內(nèi)發(fā)元音“a”，持續(xù)3～4 s，反復(fù)3次，選取最平穩(wěn)的聲音作為樣本。應(yīng)用Praat語音分析軟件對基頻(F0，反映聲帶振動的頻率)、基頻微擾(Jitter，指相鄰周期聲波基頻的變化率，主要反映嗓音粗糙程度)、振幅微擾(Shimmer，指相鄰周期聲波振幅的變化率，主要反映嗓音嘶啞程度)、諧噪比(HNR，指諧音與噪音的比值，與嗓音嘶啞程度呈負(fù)相關(guān))4個聲學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析。病理性嗓音基頻微擾、振幅微擾增加，基頻、諧噪比降低[14]。

1.2.4焦慮抑郁評估 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)對患者進(jìn)行調(diào)查。該量表共14個條目，焦慮、抑郁分量表各7個條目，采用0～3分計分，分?jǐn)?shù)越高表示焦慮抑郁越嚴(yán)重。HADS總體、焦慮亞量表、抑郁亞量表Cronbach′s α系數(shù)分別為0.879、0.806、0.806；重測信度分別為0.945、0.921、0.932[15]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel2019軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)。運(yùn)用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，采用t檢驗、方差分析比較；不服從正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，采用秩和檢驗比較；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗及Fisher精確概率法比較；有序分類資料采用秩和檢驗比較。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1吞咽障礙與吞咽正?；颊咭话阗Y料比較 見表1。

表1 吞咽障礙與吞咽正?；颊咭话阗Y料比較

2.2吞咽障礙與吞咽正常患者嗓音障礙指數(shù)評分比較 見表2。

表2 吞咽障礙與吞咽正?；颊呱ひ粽系K指數(shù)評分比較 分，M(P25，P75)

2.3吞咽障礙與吞咽正?；颊逩RBAS評分比較 見表3。

表3 吞咽障礙與吞咽正?；颊逩RBAS評分比較 分，M(P25，P75)

2.4吞咽障礙與吞咽正?；颊呗晫W(xué)指標(biāo)評估結(jié)果比較 見表4。

表4 吞咽障礙與吞咽正?；颊呗晫W(xué)指標(biāo)評估結(jié)果比較

2.5吞咽障礙與吞咽正常患者焦慮抑郁評分比較 見表5。

表5 吞咽障礙與吞咽正常患者焦慮抑郁評分比較 分，M(P25，P75)

2.6不同卒中部位吞咽障礙患者評估結(jié)果比較 見表6。

表6 不同卒中部位吞咽障礙患者評估結(jié)果比較

3 討論

3.1吞咽障礙可影響患者嗓音功能 吞咽是非常復(fù)雜的神經(jīng)肌肉運(yùn)動過程，與發(fā)音涉及共同的咬肌、口輪匝肌等面頸部肌群[16]，吞咽障礙患者存在上述肌群收縮紊亂，引起吞咽調(diào)控障礙及發(fā)聲肌群運(yùn)動協(xié)調(diào)性降低，使發(fā)出聲音不穩(wěn)定，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽障礙患者多存在主客觀聲學(xué)指標(biāo)異常。喉鏡檢查見患者聲帶振動時聲帶過度閉合；空氣動力學(xué)評估中聲門下壓增加使通過氣流量減少，聲帶振動次數(shù)相應(yīng)減少，聽感知有低音調(diào)、擠壓感、無力感、音質(zhì)粗糙嘶啞等嗓音異常。本研究顯示，與吞咽正?；颊弑容^，吞咽障礙患者總嘶啞度、粗糙度、氣息度、無力度評分及嗓音障礙指數(shù)得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。表6顯示，左側(cè)大腦病變組總嘶啞度、無力度、嗓音障礙指數(shù)總分高于其他部位病變組。與正常嗓音相比，病理性嗓音基頻微擾、振幅微擾增加，基頻、諧噪比降低[14]，與本研究結(jié)果一致。左側(cè)大腦病變組振幅微擾值高于其他部位病變組，該客觀檢測結(jié)果與主觀聽感知評估一致。Tomasi等[17]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動語言中樞Broca區(qū)和Wernicke區(qū)共同組成一個分布式語言網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)且通常位于左側(cè)大腦，左側(cè)大腦病變使運(yùn)動語言中樞受損而影響嗓音。Powell等[18]研究通過彌散張量成像同樣證實Broca區(qū)和Wernicke區(qū)通過弓狀束連接且呈現(xiàn)顯著的左半球偏側(cè)化。表明不同卒中部位所致吞咽障礙中，左側(cè)大腦病變患者多存在主客觀聲學(xué)指標(biāo)異常，以嘶啞度、無力度、振幅微擾值變化尤為顯著，且較其他部位卒中患者嗓音障礙程度更為嚴(yán)重。因此，醫(yī)護(hù)人員有必要針對吞咽障礙尤其是左側(cè)大腦病變患者開展針對性吞咽-嗓音聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，旨在發(fā)揮吞咽-嗓音功能之間的協(xié)同效應(yīng)，最大程度改善患者吞咽及嗓音功能。對吞咽障礙特別是不易識別的隱匿性吞咽障礙患者可以將嗓音嘶啞度、嗓音障礙指數(shù)量表、聲學(xué)評估結(jié)果與吞咽功能評估相結(jié)合作為識別吞咽障礙的重要篩查指標(biāo)。但吞咽障礙患者在進(jìn)食過程中可能發(fā)生喉部滲入和氣道誤吸，會導(dǎo)致客觀聲學(xué)指標(biāo)的變化。因此，護(hù)理人員應(yīng)在腦卒中患者入院后進(jìn)食前的吞咽障礙篩查中，對可疑吞咽障礙患者結(jié)合主客觀聲學(xué)指標(biāo)評估，以提高吞咽障礙的陽性檢出率，進(jìn)行早期針對性飲食干預(yù)，減少喉部滲入和氣道誤吸的發(fā)生。

3.2吞咽障礙可加重患者焦慮抑郁 表5顯示，吞咽障礙患者與吞咽正?；颊呓箲]、抑郁評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。吞咽障礙患者因吞咽功能受損普遍存在進(jìn)食量不足、進(jìn)食時間延長及如何選擇適合其吞咽功能且利于病情恢復(fù)的食物等問題，從而加重患者的疲乏無力感及產(chǎn)生厭食、拒食等不良行為[19]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，進(jìn)而加重焦慮抑郁情緒。焦慮抑郁情緒使患者消極對待康復(fù)治療，進(jìn)而延緩康復(fù)進(jìn)程，而康復(fù)進(jìn)程的延緩又加重患者焦慮抑郁情緒，從而形成惡性循環(huán)[20]。病變部位在左側(cè)大腦的吞咽障礙患者抑郁得分高于其他部位病變組。因此，護(hù)理人員要重視吞咽障礙患者特別是左側(cè)大腦病變患者的心理護(hù)理，可積極開展口頭-書面-視頻-示范相結(jié)合的吞咽-嗓音-心理聯(lián)合訓(xùn)練并邀請家屬參與其中，隨著吞咽功能的改善，患者的焦慮抑郁情緒會得到明顯改善。

4 小結(jié)

本組337例腦卒中患者中36.20%存在吞咽障礙，其嗓音功能受損及焦慮抑郁情緒顯著高于吞咽正常患者，醫(yī)護(hù)人員對吞咽障礙患者特別是左側(cè)大腦病變患者有必要開展針對性吞咽-嗓音-心理聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，加快患者吞咽與嗓音功能的恢復(fù)并引導(dǎo)患者樹立積極樂觀的心態(tài)，改善其臨床結(jié)局，提高生活質(zhì)量。本研究為橫斷面調(diào)查，并未按照疾病分期進(jìn)行嗓音功能的縱向比較，使研究代表性略顯不足，未來研究可按照疾病分期開展縱向研究，以期為不同疾病階段腦卒中吞咽障礙患者提供針對性的康復(fù)指導(dǎo)。