趙珂珂，蔣蓓蓓，張 璐，王凌云，張亞平，解學(xué)乾

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院放射科，上海 200080

實(shí)體腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）是目前臨床常用的評價腫瘤療效的標(biāo)準(zhǔn)，其基本方法是根據(jù)醫(yī)學(xué)影像圖像中病灶直徑的變化來評價療效。根據(jù)RECIST 標(biāo)準(zhǔn)，肺靶病灶長徑和淋巴結(jié)靶病灶短徑是判斷腫瘤進(jìn)展程度的主要指標(biāo)［1］。CT 增強(qiáng)掃描圖像質(zhì)量高，而且應(yīng)用范圍廣，是評價肺部腫瘤的首選檢查方法。雖然胸部CT 檢查在腫瘤診斷中有重要價值，但輻射風(fēng)險仍有爭議［2］。由于腫瘤療效評價需要反復(fù)CT 掃描，每次低劑量或常規(guī)劑量胸部CT 檢查，其有效吸收劑量為1.5～7 mSv［1，3-4］。PERISINAKIS 等［5］認(rèn)為重復(fù)CT 檢查可能增加肺癌的風(fēng)險。對于潛在的輻射危害，減少輻射劑量可以降低其風(fēng)險。

人工智能技術(shù)的不斷發(fā)展促進(jìn)了超低劑量CT 技術(shù)在大幅度降低輻射劑量的同時，保證了圖像質(zhì)量［6］。在一項(xiàng)前瞻性研究［7］中，我們首次利用深度學(xué)習(xí)圖像重建（deep learning image reconstruction，DLIR） 技術(shù)將胸部CT 輻射劑量降低至0.07～0.14 mSv，較現(xiàn)有CT 檢查降低91%～95%，同時保證了圖像質(zhì)量和肺結(jié)節(jié)檢出率。SHIRI 等［8］利用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重建超低劑量CT 圖像，在輻射劑量降低89% 的情況下能準(zhǔn)確地診斷新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）。

目前臨床上常用低劑量或常規(guī)劑量增強(qiáng)CT 來評價肺部腫瘤。雖然DLIR 和CT 技術(shù)的發(fā)展極大地降低了輻射劑量，但是目前尚沒有研究利用超低劑量平掃CT 來評價肺部靶病灶。因此，本研究根據(jù)RECIST 標(biāo)準(zhǔn)，以低劑量胸部增強(qiáng)CT 為參考測量方法，探討使用超低劑量胸部平掃CT 評價基于RECIST 的肺部靶病灶和直徑≤1 cm 磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodule，GGN）的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）中，對2020 年4 月—6 月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行回顧性檢索。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲。②曾行胸部超低劑量CT 平掃和低劑量增強(qiáng)CT 檢查。③有符合RECIST 標(biāo)準(zhǔn)的可測量靶病灶（非淋巴結(jié)靶病灶長徑≥10 mm，淋巴結(jié)靶病灶短徑≥15 mm）或直徑≤1 cm 的GGN。排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸或運(yùn)動偽影造成圖像質(zhì)量不佳。②體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥30 kg/m2。根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的BMI 分類標(biāo)準(zhǔn)，BMI＜18.5 kg/m2為偏瘦，BMI≥18.5 且＜25.0 kg/m2為正常，BMI≥25.0 kg/m2為超重［9］。

1.2 CT掃描參數(shù)與圖像重建

所有患者均采用256 排CT（Revolution CT，GE醫(yī)療）進(jìn)行胸部超低劑量CT 平掃和低劑量增強(qiáng)CT掃描?；颊呷⊙雠P位，雙臂上舉，吸氣后屏氣進(jìn)行掃描。超低劑量胸部CT平掃的掃描參數(shù)為：螺旋掃描，探測器準(zhǔn)直寬度0.625 mm×128，螺距0.992，球管電壓70 kV，重建圖像矩陣512×512，圖像顯示視野350 mm。根據(jù)患者體型，每例患者的球管電流設(shè)置為20 mA 或40 mA，其吸收劑量分別為0.07 mSv 或0.14 mSv。低劑量增強(qiáng)CT掃描的球管電壓為120 kV，球管電流根據(jù)噪聲指數(shù)20 自動設(shè)置，其余掃描方案與超低劑量平掃相同。在增強(qiáng)掃描前，從肘前靜脈以3.0～4.0 mL/s 的速度注射40～60 mL 造影劑碘普羅胺300（Iopamiro 300，Bracco）。

每例患者重建4 組CT 圖像，包括3 組超低劑量CT 圖像，分別為80%強(qiáng)度多模型自適應(yīng)統(tǒng)計迭代重建（adaptive statistical iterative reconstruction-V with an 80% strength level，ASIR-V-80%）、中 等 強(qiáng) 度DLIR 重建（DLIR of moderate strength，DLIR-M）和高強(qiáng)度DLIR 重建（DLIR of high strength，DLIR-H），以及1 組ASIR-V-50%的增強(qiáng)CT 圖像。增強(qiáng)CT 圖像作為評價靶病灶大小測量的參考圖像。所有圖像均采用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)核進(jìn)行重建，重建圖像的層厚和層距均為1.25 mm。

1.3 DLIR的基本原理

DLIR 引擎根據(jù)輸入正弦圖，從低劑量原始數(shù)據(jù)集生成臨時輸出圖像。參考圖像為濾波反投影重建（filtered back projection，F(xiàn)BP）的高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)劑量圖像。通過深度學(xué)習(xí)方法，比較臨時輸出圖像和參考圖像的成像特征，發(fā)現(xiàn)兩者在噪聲紋理、低對比度空間分辨率、高對比度空間分辨率以及其他度量方面的相似性和差異性。然后，基于相似性和差異性，采用嵌入式反向傳播技術(shù)對網(wǎng)絡(luò)參數(shù)進(jìn)行微調(diào)。通過迭代訓(xùn)練直到輸出圖像精確匹配參考圖像為止。DLIR 引擎通過FBP重建的高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)劑量圖像訓(xùn)練深度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（deep neural network），學(xué)習(xí)如何從信號中區(qū)分噪聲，并在不影響顯示解剖和病理結(jié)構(gòu)的情況下智能地抑制噪聲［10］。DLIR 重建有低、中、高3 種強(qiáng)度，指使用深度學(xué)習(xí)算法介入圖像處理的程度；在高等強(qiáng)度下，深度學(xué)習(xí)對生成圖像的影響最大［11-12］。

1.4 圖像處理與測量

根據(jù)RECIST 標(biāo)準(zhǔn)，病灶的測量評價可以由一位閱片人首先獨(dú)立完成，然后由一位仲裁人判定是否可用［7］。為了模擬上述獨(dú)立測量評估過程，在對所有圖像隨機(jī)排序后，由一位有3 年影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)的閱片人獨(dú)立在ASIR-V-80%、DLIR-M、DLIR-H 和增強(qiáng)CT重建圖像上測量靶病灶，并由一位有21 年影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)的仲裁人確認(rèn)。靶病灶主要為肺內(nèi)腫塊、結(jié)節(jié)、空洞、轉(zhuǎn)移灶和腫大的淋巴結(jié)。閱片人和仲裁人使用PACS 讀片軟件（TView，衛(wèi)寧健康）讀片，測量肺部靶病灶的長徑和淋巴結(jié)靶病灶的短徑。根據(jù)RECIST 標(biāo)準(zhǔn)，每例患者最多可以選擇5 個靶病灶，每個器官最多2個靶病灶。

為了評價超低劑量CT 圖像測量的觀察者內(nèi)部一致性（intra-observer agreement），同一位閱片人在第1 次評價1 個月后，在DLIR-M 和DLIR-H 重建圖像中各隨機(jī)抽取15 個肺部靶病灶、15 個淋巴結(jié)靶病灶和15個GGN，進(jìn)行第2次測量。

另外，使用圖像處理軟件（MatLab 2021a，MathWorks）對肺實(shí)質(zhì)組織和體外背景進(jìn)行三維圖像分割，評價三維感興趣區(qū)的圖像噪聲，表示為CT 值的標(biāo)準(zhǔn)差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用MedCalc 20.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的定量資料采用表示。患者基本信息采用成組t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。為了判斷DLIR-M 和DLIR-H 重建圖像測量的可重復(fù)性，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）分析重復(fù)測量值。為了評價靶病灶在超低劑量CT 和增強(qiáng)CT上測量值的相關(guān)性，采用Pearson 相關(guān)系數(shù)分別分析ASIR-V-80%、DLIR-M 和DLIR-H 重建圖像測量值與增強(qiáng)CT 測量值。為了評價超低劑量CT 和增強(qiáng)CT 對靶病灶測量值的差異性，采用Bland-Altman 方法對ASIR-V-80%、DLIR-M 和DLIR-H 重建圖像測量值與增強(qiáng)CT測量值分別進(jìn)行分析。為了分析超低劑量CT與增強(qiáng)CT 測量差異性的影響因素，以測量值差值為因變量，以BMI、年齡、性別、CT 劑量、靶病灶類型和病理結(jié)果為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析；其中BMI 和年齡是連續(xù)性數(shù)據(jù)，性別（男=1，女=0）、CT 劑量（0.07 mSv=0，0.14 mSv=1）、靶病灶類型（肺部靶病灶=0，淋巴結(jié)=1）、病理性質(zhì)（良性+未知=0，惡性=1）是二分類數(shù)據(jù)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

如表1所示，共80例患者符合入組標(biāo)準(zhǔn)，平均年齡（62±11）歲，其中男性54 例（67.5%），女性26例（32.5%）；平均BMI 為（22.72±3.34）kg/m2，其中7 例偏瘦，57 例正常，16 例超重。這80 例患者共發(fā)現(xiàn)80 個靶病灶和27 個直徑≤1.0 cm 的GGN。靶病灶中包括肺部靶病灶54個（67.5%）和淋巴結(jié)靶病灶26 個（32.5%）。在所有的肺部靶病灶中，惡性肺部靶病灶共28 個（51.9%），包括轉(zhuǎn)移瘤4 個、肺腺癌18 個、肺鱗癌2 個、肺腺鱗癌1 個、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌3個；良性和病理結(jié)果未知的肺部靶病灶共26個（48.1%），其中良性4 個、病理結(jié)果未知22 個。淋巴結(jié)靶病灶中肺門淋巴結(jié)9個、非肺門淋巴結(jié)17個；所有淋巴結(jié)包括16 個惡性、2 個良性和8 個病理結(jié)果未知。肺部靶病灶和淋巴結(jié)靶病灶在不同重建圖像上的測量值差異的代表性病例分別如圖1、2所示。

圖1 可測量肺部靶病灶在不同重建圖像上的測量值Fig 1 Measured values of lung target lesions in different image reconstruction kernels

表1 入組患者基本特征Tab 1 Basic characteristics of the included patients

2.2 圖像質(zhì)量評價

增強(qiáng)CT 圖像的平均肺組織噪聲為（46±4）Hu。在超低劑量CT 圖像中，ASIR-V-80%、DLIR-M 和DLIR-H 重建圖像的噪聲分別為（53±4）Hu、（54±4）Hu 和（51±4）Hu。增強(qiáng)CT 圖像的平均空氣背景噪聲為（22±4）Hu，ASIR-V-80%、DLIR-M 和DLIR-H重建圖像的空氣背景噪聲分別為（29±4）Hu、（27±4）Hu 和（23±4）Hu。在超低劑量CT 重建圖像中，DLIR-H的肺組織噪聲和背景噪聲最低。

圖2 可測量淋巴結(jié)靶病灶在不同重建圖像上的測量值Fig 2 Measured values of lymph node target lesions in different image reconstruction kernels

2.3 超低劑量CT靶病灶測量的可重復(fù)性

DLIR-M 重建圖像中肺內(nèi)病灶測量的ICC為0.995（95%置信區(qū)間：0.985～0.998），淋巴結(jié)病灶的ICC為0.986（0.964～0.995），直徑≤1 cm 的GGN 的ICC 為0.998（0.994～0.999）。DLIR-H 重建圖像中肺內(nèi)病灶測量的ICC 為0.992（0.957～0.998），淋巴結(jié)病灶的ICC 為0.979（0.941～0.992），直徑≤1 cm 的GGN 的ICC 為0.994（0.983～0.998）。超低劑量CT 靶病灶測量具有很高的重復(fù)性。

2.4 超低劑量CT測量值與增強(qiáng)CT的相關(guān)性

如表2 所示，超低劑量CT 圖像ASIR-V-80%、DLIR-M 和DLIR-H 重建的測量值與增強(qiáng)CT 的圖像測量值呈現(xiàn)高度相關(guān)（均P=0.000）。

表2 超低劑量CT靶病灶測量值與增強(qiáng)CT測量值的Pearson相關(guān)系數(shù)Tab 2 Pearson's correlation coefficients of target lesions measured on ultra-low-dose CT and enhanced CT images

2.5 超低劑量CT 靶病灶測量值與增強(qiáng)CT 的差異性

Bland-Altman分析（表3）顯示，DLIR-H圖像的肺部靶病灶測量值與增強(qiáng)CT 的差異均在5%以內(nèi)，ASIR-V-80%和DLIR-M 圖像的測量值與增強(qiáng)CT 差異較大，結(jié)果均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。在超低劑量CT 的3 種重建方式中，DLIR-H 圖像的測量值與增強(qiáng)CT 的差異性最小。典型的肺部靶病灶和非肺門淋巴結(jié)Bland-Altman點(diǎn)圖如圖3所示。

圖3 超低劑量CT靶病灶測量值與增強(qiáng)CT測量值差異性的Bland-Altman點(diǎn)圖Fig 3 Bland-Altman analysis of the variability of measured values of target lesions on ultra-low-dose CT and enhanced CT images

表3 超低劑量CT靶病灶測量值與增強(qiáng)CT測量值差異性的Bland-Altman分析Tab 3 Bland-Altman analysis of the variability of measured values of target lesions on ultra-low-dose CT and enhanced CT images

2.6 超低劑量CT 測量值與增強(qiáng)CT 測量值之差的影響因素

多元線性回歸結(jié)果（表4）顯示，在DLIR-M 和DLIR-H 圖像中，測量值差值與病灶類型顯著相關(guān)（P＜0.05）。在排除了肺門淋巴結(jié)后，測量值差值與病灶類型無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。3 種超低劑量重建圖像與增強(qiáng)CT 測量值差值與BMI、年齡、性別、CT劑量、病灶病理性質(zhì)均無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

表4 超低劑量CT靶病灶測量值與增強(qiáng)CT測量值差值影響因素的多元線性回歸分析Tab 4 Multiple linear regression analysis of the influential factors on the differences between the measured values of ultra-low-dose CT and enhanced CT of target lesions

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)迭代重建（ASIR-V-80%）、DLIR-M 和DLIR-H 重建超低劑量CT 圖像中的靶病灶測量值與增強(qiáng)CT 測量值都高度相關(guān)。深入的Bland-Altman 分析顯示，在3 種重建方式中，DLIR-H 重建超低劑量CT 圖像與增強(qiáng)CT 的差異最小，對于肺部靶病灶和淋巴結(jié)靶病灶，測量直徑的差異僅分別為4.3%和5.1%。雖然DLIR算法具有良好的圖像噪聲和信噪比，但是病灶邊緣上升距離和衰減偏度高，導(dǎo)致空間分辨率降低，圖像失真增大，因此病灶直徑測量值偏大［13］。

雖然迭代重建是目前低劑量CT 圖像重建的常用方法，但我們的研究發(fā)現(xiàn)在超低劑量條件下，DLIRH 重建圖像的靶病灶測量結(jié)果更接近增強(qiáng)CT 參考標(biāo)準(zhǔn)。這是因?yàn)樵诔蛣┝織l件下，DLIR 重建的整體圖像質(zhì)量顯著優(yōu)于ASIR［11］。JENSEN 等［14］研究了DLIR 算法在腹部CT 圖像中顯示腫瘤的價值，發(fā)現(xiàn)DLIR較標(biāo)準(zhǔn)ASIR-V重建圖像能提高腹部腫瘤的圖像質(zhì)量。例如，DLIR-H 圖像比ASIR-V-30%圖像的噪聲降低了47%，對比度-噪聲比增加了92%～94%，從而提高了腫瘤診斷的可信度。BENZ 等［15］學(xué)者對低劑量冠狀動脈CT 血管造影中DLIR 和ASIR-V 的圖像噪聲進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)DLIR-M 和DLIR-H 的圖像質(zhì)量評分（分別為3.4～3.8 和4.2～4.6） 均高于ASIR-V（1.8～2.2）。NODA 等［16］評價了DLIR 重建低劑量門靜脈期全身CT 的圖像質(zhì)量和腫瘤檢測能力，發(fā)現(xiàn)DLIR 在輻射劑量降低75%的條件下，與迭代重建標(biāo)準(zhǔn)劑量CT 的圖像質(zhì)量、病灶檢出率和信噪比相似。JENSEN 等［17］評價了使用DLIR 重建低劑量CT 圖像對肝臟轉(zhuǎn)移和良性局灶性病變的檢測能力，發(fā)現(xiàn)DLIR 能夠有效檢出大于0.5 cm 的肝臟病變。在本研究的超低劑量掃描條件下，DLIR可以有效測量肺部、淋巴結(jié)和GGN病灶，為實(shí)現(xiàn)超低劑量胸部CT靶病灶評價提供了技術(shù)基礎(chǔ)。

本研究采用了多元線性分析，發(fā)現(xiàn)超低劑量CT測量靶病灶的數(shù)據(jù)差值與BMI、年齡、性別、CT 劑量、靶病灶類型和病灶病理類型無顯著相關(guān)性，這意味著超低劑量CT 或?qū)⒂邢Ｍm用更大范圍的人群和更多類型的病灶。對于肺門淋巴結(jié)，超低劑量CT 的測量值顯著高于增強(qiáng)CT，這可能是受肺門處其他軟組織的影響導(dǎo)致淋巴結(jié)邊緣顯示不準(zhǔn)確，需要繼續(xù)優(yōu)化現(xiàn)有DLIR算法。

本研究存在以下局限性。雖然RECIST 是評估腫瘤療效的常用標(biāo)準(zhǔn)，但RECIST 標(biāo)準(zhǔn)僅測量一維直徑，世界衛(wèi)生組織指南中的二維測量標(biāo)準(zhǔn)和一些大型臨床研究推薦的三維測量方法尚需進(jìn)一步評估［1］。其次，出于倫理學(xué)上的考慮，我們并未對每個受試者重復(fù)做2 次CT 平掃，即超低劑量和常規(guī)劑量CT 平掃，用增強(qiáng)CT 作為參考標(biāo)準(zhǔn)提高了靶病灶和臨近組織的圖像對比度。本研究是回顧性的橫斷面研究，進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究將有助于探討腫瘤復(fù)查過程中的評估價值［18］。最后，BMI≥30 kg/m2的肥胖患者未納入本研究，需要進(jìn)一步研究超低劑量CT 對肥胖患者肺部靶病灶的影響。

綜上所述，本研究比較了基于DLIR 的胸部超低劑量平掃CT 與傳統(tǒng)增強(qiáng)CT 對肺內(nèi)靶病灶、淋巴結(jié)靶病灶和直徑≤1 cm 的GGN 的測量評價，發(fā)現(xiàn)輻射劑量降低94%～97%的超低劑量CT 與傳統(tǒng)增強(qiáng)CT 高度相關(guān)，同時差異較小。超低劑量平掃CT 既不需要對比劑，又能夠大幅度降低輻射劑量，還保持了圖像質(zhì)量，有利于腫瘤評價和GGN 復(fù)查時的多次重復(fù)掃描。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

倫理批準(zhǔn)和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)（文件號2020KY237）。所有試驗(yàn)過程均遵照《赫爾辛基宣言》的條例進(jìn)行。因?yàn)楸狙芯渴腔仡櫺匝芯?，倫理委員會已豁免本研究的知情同意書。

All experimental protocols in this study were reviewed and approved by the Institutional Review Board （IRB） of Shanghai General Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine（Approval Letter No. 2020KY237），and all experimental protocols were carried out by followingthe Declaration of Helsinki.Because this study was retrospective，the IRB waived the requirement for patient informed consent.

作者貢獻(xiàn)/Authors'Contributions

趙珂珂、蔣蓓蓓、解學(xué)乾參與試驗(yàn)設(shè)計；趙珂珂、蔣蓓蓓、解學(xué)乾參與論文寫作和修改。趙珂珂、蔣蓓蓓、張璐、王凌云、張亞平參與數(shù)據(jù)收集。所有作者均閱讀并同意最終稿件的提交。

The study was designed by ZHAO Keke，JIANG Beibei and XIE Xueqian. The manuscript was drafted and revised by ZHAO Keke，JIANG Beibei and XIE Xueqian. The raw data were collected by ZHAO Keke，JIANG Beibei，ZHANG Lu，WANG Lingyun，and ZHANG Yaping.All the authors have read the last version of paper and consented for submission..

·Received：2022-04-17

·Accepted：2022-07-25

·Published online：2022-08-28

參·考·文·獻(xiàn)

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