張鳳 黑龍江大學(xué)

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施，由雇主和個(gè)人按一定比例繳納保險(xiǎn)費(fèi)，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支付雇員醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。被保險(xiǎn)人因疾病、負(fù)傷、殘廢等造成收入中斷及醫(yī)療費(fèi)用的損失，由保險(xiǎn)組織提供物質(zhì)幫助，包括疾病補(bǔ)助金和健康照顧，即對(duì)醫(yī)療、特別醫(yī)療、門診、住院療養(yǎng)、家庭護(hù)理服務(wù)和藥品供應(yīng)等的費(fèi)用給付。疾病保險(xiǎn)的范圍，由于各國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)制度不同，保險(xiǎn)范圍差異甚大。有的國(guó)家包括全民，有的國(guó)家只限于被雇傭的勞動(dòng)者。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的來源大多由雇員和雇主共同負(fù)擔(dān)，國(guó)家給予一定補(bǔ)貼。全國(guó)人大常委會(huì)于2010 年10 月28日高票通過了社會(huì)保險(xiǎn)法。這是最高國(guó)家立法機(jī)關(guān)首次就社保制度進(jìn)行立法。社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，國(guó)家建立基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理存在的問題及成因

社會(huì)保險(xiǎn)作為民生工作中的重要內(nèi)容，為人民群眾生活提供了強(qiáng)大保障，特別是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的不斷優(yōu)化和完善，為人民群眾身心健康提供了有力的保障。當(dāng)前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已從傳統(tǒng)的管理模式向新時(shí)代以服務(wù)人民群眾為理念的方式進(jìn)行轉(zhuǎn)變，并且在制度建設(shè)、崗位設(shè)置、流程管理以及監(jiān)督監(jiān)管、評(píng)價(jià)評(píng)估等方面取得了積極成效，為人民群眾獲得感的提升夯實(shí)了基礎(chǔ)。但是，也應(yīng)看到，雖然社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)取得了一定的成績(jī)，但是還有需要完善和優(yōu)化之處，突出目標(biāo)導(dǎo)向，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感還存在著一定的差距。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)具體實(shí)踐中，還存在著以下需要優(yōu)化的管理內(nèi)容。一是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿足人民群眾幸福感還需要在制度體系建設(shè)上進(jìn)行優(yōu)化。二是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿足人民群眾幸福感還需要在職責(zé)分工方面進(jìn)行優(yōu)化。三是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿足人民群眾幸福感還需要在流程管理方面進(jìn)行優(yōu)化。四是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿足人民群眾幸福感還需要在監(jiān)督監(jiān)管方面進(jìn)行優(yōu)化。五是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)滿足人民群眾幸福感還需要在評(píng)價(jià)評(píng)估等方面進(jìn)行優(yōu)化。以上五個(gè)方面的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)優(yōu)化對(duì)于更好地服務(wù)人民群眾，滿足人民群眾對(duì)美好生活的向往，提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)優(yōu)化的路徑選擇

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是關(guān)系到人民群眾切身利益的大事，也是為人民群眾提供醫(yī)療的保障，在新時(shí)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)和導(dǎo)向下，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)部門應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變理念，以全心全意為人民服務(wù)為宗旨，不斷優(yōu)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的質(zhì)量和效能，提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)優(yōu)化的探索與實(shí)踐中，應(yīng)從宏觀管理與具體措施兩個(gè)維度進(jìn)行全面、全方位的服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)化與提升。

在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)優(yōu)化的宏觀管理層面，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到新時(shí)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展，人民至上，滿足人民群眾對(duì)美好生活的向往，使人民群眾的獲得感、幸福感、安全感不斷提升是新時(shí)代各項(xiàng)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域工作的目標(biāo)和要求。圍繞這一目標(biāo)和要求，應(yīng)從加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、強(qiáng)化調(diào)查研究、謀劃發(fā)展規(guī)劃以及創(chuàng)新管理機(jī)制等方面進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量的提升。具體言之，一是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提升人民群眾幸福感，需要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是關(guān)系到人民群眾切身利益的民生大事，在社會(huì)保險(xiǎn)取得一定成績(jī)，并有著更好的服務(wù)人民群眾的目標(biāo)和導(dǎo)向下，應(yīng)通過提升對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)在新時(shí)代以人民為中心的發(fā)展理念認(rèn)識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立推動(dòng)和促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量提升的領(lǐng)導(dǎo)小組、工作專班，對(duì)提升、優(yōu)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的具體內(nèi)容進(jìn)行深入的探討、研究，并形成相應(yīng)的決策方案，進(jìn)行統(tǒng)籌部署與具體實(shí)施。二是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提升人民群眾幸福感，需要強(qiáng)化調(diào)查研究。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量提升而言，一方面是從供給側(cè)進(jìn)行自身管理的強(qiáng)化，更為重要的是對(duì)需求側(cè)，也就是人民群眾在享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過程中的實(shí)際情況進(jìn)行深入的調(diào)查研究，通過調(diào)查研究總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn)，查擺影響和制約社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的問題，認(rèn)真分析問題成因，并及時(shí)進(jìn)行有效的整改，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在服務(wù)人民群眾的過程中，始終能夠?qū)崿F(xiàn)動(dòng)態(tài)優(yōu)化、不斷優(yōu)化、更好優(yōu)化。三是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提升人民群眾幸福感，需要謀劃社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃。規(guī)劃引領(lǐng)發(fā)展，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作而言，制定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃十分必要，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃的制定中，應(yīng)明確社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)人民群眾的根本宗旨，對(duì)發(fā)展目標(biāo)、基本原則、實(shí)施內(nèi)容、實(shí)施重點(diǎn)、實(shí)施周期、實(shí)施保障等方面內(nèi)容進(jìn)行精準(zhǔn)謀劃，通過規(guī)劃的制定，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門、服務(wù)部門能夠在規(guī)劃的引領(lǐng)下，持續(xù)提升社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的優(yōu)化，更好地滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求。四是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提升人民群眾幸福感，需要?jiǎng)?chuàng)新管理機(jī)制。機(jī)制創(chuàng)新對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)持續(xù)優(yōu)化有著一定的促進(jìn)作用，以人民群眾為中心的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，應(yīng)在管理內(nèi)部的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、懲戒機(jī)制、考核機(jī)制等方面進(jìn)行探索和建立，同時(shí)應(yīng)建立部門之間的信息共享機(jī)制、信息反饋機(jī)制，使涉及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的相關(guān)部門能夠協(xié)同實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)優(yōu)化的目標(biāo)。此外，還應(yīng)從服務(wù)對(duì)象的角度設(shè)立信訪機(jī)制、服務(wù)反饋機(jī)制等，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)優(yōu)化提供有益參考。通過自身管理、部門協(xié)同以及服務(wù)對(duì)象三個(gè)層面的各項(xiàng)機(jī)制建立，實(shí)現(xiàn)促進(jìn)和提升社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生動(dòng)力激發(fā)的機(jī)制群建立。

在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)優(yōu)化的具體措施方面，應(yīng)完善制度體系、精準(zhǔn)職責(zé)分工、嚴(yán)謹(jǐn)流程運(yùn)行、強(qiáng)化監(jiān)督監(jiān)管、動(dòng)態(tài)評(píng)估修正，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)始終能夠符合人民群眾對(duì)美好生活的向往，服務(wù)于人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需要。具體言之，一是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提升人民群眾幸福感應(yīng)完善社會(huì)保險(xiǎn)制度體系。對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)而言，合規(guī)開展各項(xiàng)工作必須建立完善的制度，在制度體系的建設(shè)過程中，既包括了自身管理的制度，也包括了對(duì)外服務(wù)的制度。完善制度體系建設(shè)應(yīng)按照國(guó)家相應(yīng)的法律法規(guī)，并結(jié)合自身實(shí)際情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)完善和修正，以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系形成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的行為規(guī)范。二是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提升人民群眾幸福感需要更加精準(zhǔn)的職責(zé)分工。隨著新時(shí)代、新業(yè)態(tài)的動(dòng)態(tài)變化，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)過程中對(duì)于崗位設(shè)置與職責(zé)內(nèi)容的要求更加具體、細(xì)化，這就要求在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)優(yōu)化的探索中動(dòng)態(tài)持續(xù)地進(jìn)行崗位設(shè)置的精準(zhǔn)化完善，以崗位職責(zé)的細(xì)化為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。三是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提升人民群眾幸福感需要更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧鞒踢\(yùn)行管理。流程的嚴(yán)謹(jǐn)能夠串聯(lián)其各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位的工作，同時(shí)也能夠通過流程流轉(zhuǎn)過程中的權(quán)限設(shè)置有效防范各類內(nèi)部管理風(fēng)險(xiǎn)及外部服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量提升和優(yōu)化的具體探索中，應(yīng)對(duì)現(xiàn)有的管理流程進(jìn)行梳理，對(duì)合規(guī)流程進(jìn)行的細(xì)化、優(yōu)化，同時(shí)對(duì)存在問題或影響服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量的流程進(jìn)行改革，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的流程更加簡(jiǎn)化、快捷、實(shí)效，能夠真正滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)需要。四是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提升人民群眾幸福感需要強(qiáng)化監(jiān)督監(jiān)管。在社會(huì)醫(yī)療服務(wù)優(yōu)化的過程中，應(yīng)強(qiáng)化對(duì)內(nèi)部管理、外部服務(wù)的監(jiān)督監(jiān)管，建立相應(yīng)的監(jiān)督監(jiān)管制度、明確詳盡的監(jiān)管內(nèi)容，進(jìn)行全過程、動(dòng)態(tài)監(jiān)管，使監(jiān)督監(jiān)管能夠在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)優(yōu)化的目標(biāo)下發(fā)揮實(shí)效，防范內(nèi)部管理與外部服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，并保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提升。五是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提升人民群眾幸福感需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估修正在服務(wù)質(zhì)量探索中存在的問題。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量提升與優(yōu)化的具體探索實(shí)踐中，應(yīng)始終注重動(dòng)態(tài)評(píng)估修正各項(xiàng)服務(wù)制度、服務(wù)措施、服務(wù)技術(shù)等內(nèi)容，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修正，及時(shí)整改，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)在動(dòng)態(tài)管理中持續(xù)提升，更好地實(shí)現(xiàn)以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提升人民群眾幸福感的目標(biāo)和要求。

四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)優(yōu)化工作建議

基于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)優(yōu)化的探索與實(shí)踐是一項(xiàng)系統(tǒng)性、長(zhǎng)期性工作，特別是隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)范的不斷完善和優(yōu)化，以服務(wù)人民群眾為中心的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理措施也將不斷完善和優(yōu)化，這就要求在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量提升的具體實(shí)踐中，充分學(xué)習(xí)落實(shí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)創(chuàng)新理論以及法律法規(guī)，強(qiáng)化日常社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在問題的梳理以及整改，并且動(dòng)態(tài)完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系以及具體的管理措施，使新時(shí)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)始終以提升人民群眾幸福感為中心，提升社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)真正服務(wù)于人民群眾，更好地適應(yīng)新形勢(shì)、新業(yè)態(tài)下的社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展。

對(duì)于以服務(wù)人民群眾為中心的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量提升，結(jié)合工作實(shí)踐，文章提出以下建議：一是以人民群眾為中心的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量提升應(yīng)充分學(xué)習(xí)和落實(shí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)創(chuàng)新理論以及法律法規(guī)，隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的目標(biāo)和要求的提出，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的法律法規(guī)以及指導(dǎo)意見等不斷健全和完善，這為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理與服務(wù)提供了強(qiáng)大的規(guī)范性支持，同時(shí)圍繞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的創(chuàng)新理論也不斷豐富，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量提升提供了理論支持，因此，在以人民群眾為中心的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量提升工作中應(yīng)充分學(xué)習(xí)、掌握和落實(shí)相關(guān)規(guī)范及創(chuàng)新理論，與自身工作實(shí)際進(jìn)行深度融合，轉(zhuǎn)化為符合企業(yè)自身管理實(shí)際、發(fā)展需要的具體措施，進(jìn)而提升社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量和效能。二是以服務(wù)人民群眾為中心的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量提升應(yīng)強(qiáng)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理日常存在問題的梳理以及整改，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期性、系統(tǒng)性工作，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展過程中，應(yīng)常態(tài)化開展業(yè)務(wù)梳理、業(yè)務(wù)總結(jié)，及時(shí)查擺問題、梳理問題、整改問題，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠始終滿足人民群眾對(duì)美好生活的向往，保證社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)性。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的探索與實(shí)踐中，總結(jié)問題的同時(shí)，也應(yīng)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中取得的較好成效以及有效做法進(jìn)行總結(jié)、推廣，為后續(xù)更好地開展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供有效的決策參考、實(shí)施參考。三是以服務(wù)人民群眾為中心的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量提升應(yīng)動(dòng)態(tài)完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)措施，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)在規(guī)模、結(jié)構(gòu)、人員等方面較之其他社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)更加龐大、更加復(fù)雜，在實(shí)際管理工作中應(yīng)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，突出服務(wù)人民群眾的理念在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的引領(lǐng)作用，以服務(wù)質(zhì)量提升工作牽頭，帶動(dòng)制度建設(shè)、崗位職責(zé)、流程管理、監(jiān)督監(jiān)管等方面的合規(guī)管理，進(jìn)而形成符合新時(shí)代、新業(yè)態(tài)、新要求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際，符合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展需要的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，并且在實(shí)踐工作中，探索出符合區(qū)域社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)發(fā)展的行之有效的管理措施，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作具有合規(guī)性、實(shí)效性。