趙豫鄂,何細飛,朱秀琴

趙豫鄂,何細飛,朱秀琴,華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院護理部 湖北省武漢市 430030

0 引言

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)包括潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)和克羅恩病(Crohn’s disease,CD)兩種類型,是一組病因和發(fā)病機制尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥,青壯年多見.全球范圍內IBD患病率仍在持續(xù)上升,目前美國IBD患者人數(shù)超300萬,歐洲國家患病總人數(shù)高達250萬,我國IBD患者人數(shù)不斷上升,發(fā)病率居于亞洲第一,預計到2025年我國患者數(shù)可能超過150萬.IBD患者由于腹痛、腹瀉、黏液膿血便等癥狀,加之長期用藥,如使用激素、免疫抑制劑、生物制劑、腸內營養(yǎng)等治療及外科手術等,極易造成身體形象的改變以及高額治療費用,致使該疾病患者普遍存在焦慮、抑郁等心理問題,而負性情緒又可能增加IBD發(fā)作頻率和嚴重程度,形成惡性循環(huán).因此醫(yī)務人員有必要幫助日漸增多的IBD患者調整心態(tài),積極面對疾病.心理彈性也被稱為心理韌性、心理復原力等,是一種反應個體在面對苦難和危機時,適應并積極做出改變從而應對壓力,保持良好心理狀態(tài)的能力,對幫助患者適應及治療疾病均具有重要的作用,有橫斷面調查發(fā)現(xiàn)心理彈性水平越高,IBD患者的焦慮、抑郁水平越低,疾病的活動度、手術率越低,生活質量越高,提升患者的心理彈性已經上升為疾病潛在治療目標之一.截至目前,有關卒中、糖尿病、風濕性關節(jié)炎等慢性疾病以及各類型腫瘤患者的心理彈性研究越來越多,而關于IBD患者心理彈性的相關研究卻報道較少.本研究通過查閱文獻,綜合分析IBD患者心理彈性水平及影響因素,以及心理彈性的研究現(xiàn)狀,希望對今后擬定提升IBD患者心理彈性干預策略,促進心身健康,提高患者生活質量具有一定參考價值.

1 心理彈性概述

1.1 概念 目前,國內外將心理彈性定義為3類: 能力性、結果性及過程性定義.三者中,過程性定義認為個體的心理彈性水平可伴隨所處環(huán)境、個人經歷等不斷變化.目前,越來越多的學者更認可這一定義.美國心理學會對心理彈性定義是個體能正確面對和較好地適應創(chuàng)傷、逆境、威脅、悲劇或其他重大壓力的過程,即面對消極經歷的反彈或復原能力.心理彈性發(fā)展至今,雖然沒有明確的定義,但可以明確的是必須具備以下2個關鍵要素: 以逆境、創(chuàng)傷、壓力、疾病等為前提;心理上的積極適應為結果,且兩者間相互影響.

1.2 心理彈性測量的工具

1.2.1 Connor-Davidson心理彈性量表(connor-davidson resilience scale,CD-RISC): 該量表于2003年由Connor等美國杜克大學學者基于特質論的認識編制的心理彈性問卷,該問卷以自評方式進行,共25個項目,量表采用從0(從來不)到4(一直如此)5級評分法,總分越高,則表明個體的心理彈性水平越高.Cronbach’s α系數(shù)為0.89,重測信度0.87.到目前為止,CD-RISC已被翻譯成70多種不同的語言,是迄今為止使用最廣泛的心理彈性量表.該量表的中文版由我國學者于肖楠修訂,并進一步將量表分為三個維度: 堅韌性(13個條目)、力量性(8個條目)和樂觀性(4個條目),中文版量表經檢驗具有較好的信效度.中文版CD-RISC的優(yōu)勢在于能根據(jù)患者評估得分劃分為高、低心理彈性組,識別高風險人群.且該量表應用范圍廣泛,目前已被應用于多種不同職業(yè)、多種系統(tǒng)疾病、不同年齡層次以及經歷巨大創(chuàng)傷后的患者等,具備極強的普適性.

Connor-Davidson心理彈性量表簡化版10(10-item CD-RISC)是Campbell等從CD-RISC的25個條目中提取10個條目,構成了CD-RISC的簡化版10,Cronbach’s α系數(shù)為0.85,有良好的結構效度.該量表采用0(從不)到4(總是)5級評分.總分由各條目得分相加,滿分40分,得分越高,表明心理彈性水平越高.中文版由Wang等翻譯并進行修訂,其Cronbach's α為0.91,同一人群2周后重測信度為0.90,適合在我國成年人中應用,且與CDRISC相比更為簡便.10-item CD-RISC目前也已經被應用于IBD患者,經驗證具備良好的信效度.目前使用CD-RISC或其簡化版進行IBD患者心理彈性調查較為常見,在IBD患者心理彈性調查時,兩量表之間具備可替代性.

1.2.2 炎癥性腸病心理彈性量表(resilience scale for inflammatory bowel Disease,RS-IBD): 2018年,我國學者羅丹以Kumpfer心理韌性框架為指導,經過質性研究構建炎癥性腸病疾病心理彈性模型條目池,進而采用德爾菲專家咨詢法研制適用于中國IBD患者的心理彈性量表(RS-IBD).該量表包含6個維度: 疾病自我管理、困難主動應對、積極認知、情緒調控、家庭支持和病友支持共計25個條目,采用5級評分法(0-4分),總分0-100分,該量表總Cronbach’s α值為0.941,具備良好的信度.量表研制成功后被應用于湖南地區(qū)及南京地區(qū)IBD患者調查,兩研究均驗證該量表具備良好的信度.

1.2.3 心理彈性量表(resilience scale,RS): 該量表由美國護理學家Wagnild等,以24名成功適應人生重大負性事件的質性研究為基礎,后期通過810名社區(qū)老年人為樣本研究編制而成的心理彈性自評量表,共25個條目,包含個人能力和對自我與生活的接受2個維度.該量表采用Likert7級計分,1分(不同意)到7分(同意),總分25-175分,Cronbach’s α系數(shù)波動在0.85-0.91.盡管RS量表源于對女性的訪談,但在隨后對青少年和年輕人的調查分析,以及在53-95歲的成年人樣本中,RS證明了足夠的可靠性和結構效度.RS被認為是具較強普適性的心理彈性評估工具.2019年一位韓國學者將該量表應用于IBD患者心理彈性調查中,經檢驗該量表在該研究中的Cronbach’s α為0.90,可靠性較高.

我國學者晃粉芳對該量表中文版進行翻譯修訂,目前已經演變出多個版本.在一項研究中分別選取5個條目(RS-5)和11個條目(RS-11)構成簡化的心理彈性量表,并進行了驗證.對RS-11的分析顯示,Cronbach’s α系數(shù)為0.86,只有一個潛在因子.RS-5 Cronbach’s α為0.80.兩表均具備一定的可靠程度.簡化后的RS量表尚無應用于IBD患者的報道,其信效度有待進一步驗證.

1.2.4 簡明彈性應對量表(brief resilient coping scale,BRCS): 簡明彈性應對量表(BRCS)是一個僅有4項條目的自評量表,最初在兩個類風濕性關節(jié)炎成人樣本(=90和=140)中研發(fā).每個條目的得分范圍為1到5,總得分范圍為4到20.合并兩樣本后,心理彈性的平均值為14.81±2.95,內部一致性為0.69,較為可靠.一項面向362名西班牙大學生的調查研究考察了BRCS的心理測量學特性,獲得Cronbach’s α系數(shù)為0.67,項目間相關性為0.38至0.52,相對偏低.該量表尚無應用于IBD患者的調查報道.

1.2.5 自我彈性量表(ER89): Block等編制的自我彈性量表(ER89),主要用于測量心理彈性內在保護性因素,反應個體根據(jù)挫折和應激情境的需要而調整自己行為的能力.該自評量表共14個項目,條目較少且條目內容易于理解,采用4級評分,從1(很不符合)到4(很符合),總分越高反應心理彈性水平越高.該量表英文版的內部一致性系數(shù)為0.76,間隔5年的再測信度系數(shù)是0.67(女性)和0.51(男性),目前使用范圍較廣.

1.2.6 其他量表: 此外,Friborg等研制有成人心理彈性量表(resilience scale for adults,RSA).RSA用37個項目測量了5個彈性領域,即個人能力、個人結構、社會能力、社會支持和家庭凝聚力,它最初是在精神科門診病人的樣本上進行測試的,該量表在護士、軍校大學生中驗證具有良好的信效度.Smith等研制的簡明心理彈性量表(the brief resilience scale,BRS),最初是在心臟康復和纖維肌痛患者的樣本上進行測試的.兩量表均以自評的方式進行評估.

上述量表中,CD-RISC以及其簡化量表普適性最強,目前應用最為廣泛,在面向IBD患者心理彈性調查中經驗證具備良好的信效度,是IBD患者心理彈性調查使用最頻繁的量表.且經過該量表完成了常模的檢測,能夠完成指定調查人群與常模的對比分析.羅丹等研制的RS-IBD量表面向中國IBD患者,具有極大的獨創(chuàng)性與實用性,該量表目前需要在更大樣本的人群中進行評估.心理彈性量表(RS)在IBD患者中也有使用,相對少見.在IBD患者中可進行不同量表間的調查對比,發(fā)現(xiàn)適合IBD患者心理彈性的量表.

2 IBD患者心理彈性現(xiàn)狀

2012年,韓國一項研究選擇使用Wagnild等研制的心理彈性量表(RS)進行心理彈性調查,該研究招募了接受造口的24名UC患者和66名CD患者.調查發(fā)現(xiàn)UC患者的心理彈性總平均分為123.75±22.43,CD患者行造口術的恢復力總平均分為119.18±18.70.該量表暫無常模調查結果進行參照對比.

2015年,李莎等使用CD-RISC評估量表開展對IBD患者心理彈性水平的調查,調查結果顯示,IBD患者心理彈性水平得分為64.87±14.84,其中堅韌性維度平均分為32.45±8.63,力量維度平均分為22.50±4.96,樂觀維度平均分為9.93±2.78,均低于常模水平.2019年,國內有學者再次使用CD-RISC評估量表調查了2019-02/2020-02在江蘇省人民醫(yī)院消化科就診的135位IBD患者心理彈性水平,調查結果顯示,IBD患者心理彈性平均分為58.37分±19.32分.其中堅韌、力量、樂觀三個維度的得分分別為28.89±10.25,20.77±8.39,8.71±3.10.在假設兩次調查對象在人口學資料無顯著性差異的前提下,兩次心理彈性結果無顯著性差異(＜0.05),且均顯著低于普通人群的均分80.4分,與其他人群相比,IBD患者心理彈性水平處于偏低的狀態(tài).

2016年,Sehgal等對92位UC患者和137位CD患者進行心理彈性(10-item CD-RISC)、焦慮、抑郁及生活質量調查分析發(fā)現(xiàn),UC患者的心理彈性水平為28.27±8.05,CD患者的心理彈性水平為27.96±8.08.根據(jù)患者心理彈性評分是否≥35分,分為高心理彈性組與低心理彈性組.比較分析發(fā)現(xiàn),UC患者中,低心理彈性組患者Mayo評分4.31±2.74顯著高于高心理彈性組1.54±1.29,＜0.001;CD患者中,低心理彈性組患者HBI評分3.95±3.86顯著高于高心理彈性組2.31±3.26,=0.035.整體而言,高心理彈性組患者疾病活動度、焦慮水平、抑郁水平、手術率都偏低,生活質量較高,臨床緩解和粘膜愈合作為IBD疾病預后的關鍵指標并未進行比較,但通過患者的疾病活動度可以推測,較高的心理彈性對IBD患者疾病預后具有積極作用.

2021年,由中國學者使用適用于中國人群的炎癥性腸病心理彈性量表(RS-IBD)面向湖南省湘雅醫(yī)院就診的249位IBD患者開展調查,獲得心理彈性得分為67.39±14.44,疾病自我管理、困難主動應對、積極認知、情緒調控、家庭支持和病友支持等6個維度的得分分別為11.37±2.76,14.73±4.24,13.49±3.99,10.22±2.92,9.84±2.49,7.74±2.20.使用同一量表,南京某三甲醫(yī)院2019年面向200位IBD患者開展調查,獲得心理彈性的評分為95.00分±14.93分.兩調查結果存在較大差異的原因可能與調查對象存在地區(qū)及疾病嚴重程度差異等有關.

盡管關于IBD患者心理彈性的調查,尚無大樣本數(shù)據(jù)支持,但就目前的調查結果均顯示IBD患者整體心理彈性水平顯著低于普通人群,但IBD患者中不同區(qū)域,或處于不同疾病階段等心理彈性是否存在差異尚未見報道.大量研究屬于橫斷面調查,建議進行多中心聯(lián)合,完成較大數(shù)據(jù)庫的建立及動態(tài)分析,明確心理彈性是否根據(jù)患者年齡、疾病活動度、人生不同階段等發(fā)生波動,分析發(fā)生波動的影響因素,明確心理彈性是否具備可塑性等,為進一步探索IBD患者心理彈性干預策略提供客觀數(shù)據(jù)支持.

3 IBD患者心理彈性影響因素

3.1 社會人口學因素 韓國64位CD造口患者與24位UC造口患者的心理彈性的調查分析顯示: UC患者行造口術后的心理彈性與一般特征無關.但行造口術的CD患者的心理彈性與宗教信仰(=2.47,=0.016)、婚姻狀況(=-3.61,P=1.001)、經濟狀況(=4.06,=2.011)和睡眠障礙(=-3.11,=3.003)相關.Acciari等面向104名CD患者的調查分析顯示: 對于沒有孩子,不信教,離婚、分居或喪偶,每月有一定收入,并有補充活動的男性患者來說,心理彈性水平更高.且該研究結果提示: 與臨床因素相比,社會人口學因素對CD患者的心理健康、心理彈性和應對方式的影響更大.

鄭州大學第一醫(yī)院面向188位UC患者開展心理彈性調查.單變量分析表明: 外向性、收入水平、大學教育與心理彈性呈正相關.然而多因素分析卻顯示,社會人口學因素中,僅收入水平(OR=6.411,95%CI: 2.136-9.244)與心理彈性顯著相關.此外,江蘇省人民醫(yī)院的一項調查分析顯示: 不同居住地、受教育程度的IBD患者心理彈性水平有顯著差異.湖南省湘雅醫(yī)院的調查結果顯示,在性別、年齡、疾病類型、醫(yī)療費用、支付方式、教育程度、婚姻狀況、居住地、家庭年收入、既往手術史、吸煙狀況、酒精狀況和既往住院頻率等因素中,居住地處于農村地區(qū)的患者心理彈性水平更低.

3.2 疾病因素 Acciari等調查分析也顯示30歲后出現(xiàn)首發(fā)癥狀,未接受過手術的男性心理彈性水平更高.發(fā)病年齡這一因素對心理彈性具備一定程度的影響,發(fā)病年齡較晚的患者具備更高的心理彈性水平.此外,鄭州大學針對UC患者心理彈性調查的多因素分析提示:Mayo評分(OR=0.856,95%CI: 0.742-0.988)與患者的心理彈性水平負相關.需要補充說明的是: 造口適應能力較高的受訪者比造口適應能力較低的受訪者具有更高的心理彈性(=0.65,≤0.01).筆者認為對于造口適應能力較高即為心理彈性水平較高的一種表現(xiàn),反映出患者對疾病帶來的系列并發(fā)癥的適應水平.

與疾病相關的因素除Mayo評分與發(fā)病年齡外,疾病發(fā)病頻次及嚴重程度、手術次數(shù)等因素是否對IBD患者的心理彈性產生影響尚無數(shù)據(jù)支持,有待進一步研究調查分析.

3.3 家庭韌性 李莎等經過調查分析發(fā)現(xiàn),家庭韌性(family hardiness index,FHI)為IBD患者心理彈性的影響因素,家庭韌性越高,患者的心理彈性水平越高.相關分析顯示患者心理彈性總分及各維度得分均與家庭堅韌性得分正相關(＜0.05).家庭韌性(FHI)包含三個維度,分別為責任、控制、挑戰(zhàn).多因素分析顯示家庭韌性中的責任和挑戰(zhàn)兩個維度是IBD患者心理彈性的顯著預測因子(＜0.05).

3.4 正念水平 Wang等使用五維心智覺知度量表(five facet mindfulness questionnaire,FFMQ)對135位成年IBD患者調查發(fā)現(xiàn)其正念水平得分為(119.95±8.64)分.正念水平與心理彈性(CD-RISC)總分的相關系數(shù)為=0.390(＜0.01),與堅韌性(=0.366,＜0.01)、力量性(=0.312,＜0.01)、樂觀性(=0.379,＜0.01)三個維度的得分均存在正相關.正念水平越高則IBD患者的心理彈性水平越高.

3.5 社會支持水平 李莎等使用社會支持量表(social support rating scale,SSRS)調查數(shù)據(jù)進行回歸分析發(fā)現(xiàn),主觀支持與客觀支持兩維度是IBD患者心理彈性的顯著預測因子.我國另一項涉及249例IBD患者的調查分析顯示,心理彈性與社會支持利用呈正相關,進一步證實社會支持對IBD患者心理彈性的具有正向影響作用.

3.6 其他 鄭州大學針對UC患者心理彈性調查的多因素分析提示: 感知壓力(OR=0.901,95%CI: 0.833-0.975)、外向性人格特質(OR=1.257,95%CI: 1.087-1.454)、神經質人格特質(OR=0.818,95%CI: 0.679-0.985)與心理彈性顯著相關.李莎等研究發(fā)現(xiàn),IBD患者的心理彈性水平與積極應對方式(=0.403-0.540,＜0.01)正相關.

心理彈性的影響因素可根據(jù)是否有益于心理彈性提升劃分為危險性因素和保護性因素兩類.綜上,心理彈性的保護性因素有: 較高的教育與收入水平,較晚的發(fā)病年齡,較低的疾病活動度,較高的家庭韌性、正念水平、社會支持水平等.影響IBD患者心理彈性的因素較多,大量學者研究嘗試尋找更多更有效的保護性因素從而幫助提升IBD患者的心理彈性,以期為提升IBD患者心理彈性提供參考.而關于危險性因素的研究在文獻中則較少體現(xiàn).但筆者結合臨床觀察發(fā)現(xiàn),患者既往是否發(fā)生重大應激心理創(chuàng)傷事件、個人心理特質,甚至遺傳因素等等是否可能對IBD患者心理彈性產生不利影響仍未可知,目前對危險因素的探尋也需納入研究范圍.

4 結論

循證研究顯示,IBD作為一種與心理狀態(tài)緊密聯(lián)系的軀體性疾病,調整IBD患者的心理狀態(tài),緩解其心理壓力對于改善健康結果具有顯著積極意義,提升IBD患者心理彈性對促進患者調節(jié)自身心理狀態(tài)上升至治療層面.國內外面向IBD患者心理彈性影響因素的研究仍需深入進行,有必要加強對IBD患者心理彈性的持續(xù)關注并致力于探索改善策略.

目前關于心理彈性評估的量表種類較多,目前使用較多的是CD-RISC及其簡化量表,RS-IBD以及RS量表,上述量表均具備良好的信效度.各項IBD心理彈性調查均顯示: IBD患者的心理彈性整體處于較低水平,IBD患者適應不良這一論點已然明確.然而,為什么一些IBD患者能夠積極適應或具備較強心理彈性,而另一些患者卻難以適應的分析很少.有必要通過對比,深入發(fā)掘導致差異的根本原因.

盡管文獻綜述發(fā)現(xiàn): 較高的經濟水平、正念水平、家庭韌性及社會支持是IBD患者的心理彈性的保護性因素,較高的疾病活動度為IBD患者心理彈性的危險性因素,但是否存在更多的保護性或者危險性因素,如何科學激發(fā)保護性因素的積極作用,如何規(guī)避危險性因素的出現(xiàn)或避免其產生負面影響或降低影響的程度等均有待進一步探索.