賈濟(jì)波， 朱全新， 王禹， 王慶榮， 王勛

病例資料患者，女，30歲。4 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹脹痛不適，疼痛間歇性發(fā)作。末次月經(jīng)2021-5-12。5年前有剖腹產(chǎn)手術(shù)史。B超檢查示：腹、盆腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：HCG：13363.00 mLU/mL。

CT檢查：肝頂部近膈下見(jiàn)小圓形稍低密度影，直徑約13 mm，增強(qiáng)后漸進(jìn)性環(huán)形強(qiáng)化，肝周、兩側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔內(nèi)見(jiàn)稍高密度影(圖1)。MRI檢查：右側(cè)膈肌下方見(jiàn)類圓形T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)病灶，DWI稍高信號(hào)，ADC等低信號(hào)，增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性環(huán)形強(qiáng)化，最大徑16 mm，周?chē)?jiàn)弧形T1WI等、T2WI等低信號(hào)灶(圖2a-c)。

圖1 a)CT平掃肝頂部近膈下見(jiàn)小圓形稍低密度影(箭)； b) CT增強(qiáng)后病灶環(huán)形強(qiáng)化(箭)。 圖2 a) MRI平掃右側(cè)膈肌下方病灶，T1WI呈低信號(hào)(箭)； b)T2WI呈高信號(hào) (箭)；c)增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化 (箭)； d)鏡下見(jiàn)絨毛組織(HE染色×100)。

手術(shù)及病理：術(shù)中見(jiàn)右側(cè)膈肌處質(zhì)中灰白淺褐色腫物，約2 cm，突出膈肌表面，上覆血凝塊，腹腔及盆腔內(nèi)積血600 mL。病理：膈肌異位妊娠(圖2d)。

討論異位妊娠是指妊娠囊位于子宮體腔以外著床，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，目前的發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的2% ，病死率約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的9%～10%[1]。異位妊娠常見(jiàn)于輸卵管，其次卵巢、宮角，腹腔妊娠[2]少見(jiàn)，膈肌妊娠更是罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)僅劉維[3]和王瑩瑩[4]各報(bào)道過(guò)1例，國(guó)外Chen[5]和Qian[6]各報(bào)道過(guò)1例。

膈肌妊娠臨床表現(xiàn)不典型，常表現(xiàn)為突發(fā)上腹痛，易誤診為肝膽及消化道等常見(jiàn)外科急腹癥。膈肌妊娠的影像學(xué)表現(xiàn)也缺乏特異性。本例患者門(mén)診B超檢查示腹盆腔積液，后行全腹部CT平掃和增強(qiáng)檢查示位于肝臟與膈肌之間的環(huán)形強(qiáng)化灶，腹盆腔積液、積血，似與肝臟關(guān)系更密切，首先考慮肝臟來(lái)源病灶破裂出血可能，進(jìn)一步行上腹部MRI平掃和增強(qiáng)檢查示病灶位于右側(cè)膈肌?；仡櫡治霰静±跋癖憩F(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，類似于孕囊結(jié)構(gòu)，對(duì)異位妊娠診斷有提示意義。國(guó)內(nèi)報(bào)道的兩例膈肌妊娠，分別發(fā)病于月經(jīng)后第28天和第41天，國(guó)外報(bào)道的兩例膈肌妊娠，分別發(fā)病于月經(jīng)后第62天和第8周，均有停經(jīng)病史，但本病例患者發(fā)病于月經(jīng)后第9天，且短期內(nèi)破裂腹腔出血，術(shù)前未能考慮到異位妊娠的可能，該病例提示我們對(duì)于育齡期腹痛患者，需警惕妊娠相關(guān)疾病，同時(shí)結(jié)合HCG檢查可提高影像診斷的準(zhǔn)確率。

膈肌妊娠破裂可導(dǎo)致大出血，危及患者生命，術(shù)前提示臨床異位妊娠可能，并及時(shí)手術(shù)治療能夠挽救患者生命，降低異位妊娠病死率。