黃秋晗，馮翠，胡道予，王艷春

宮頸癌(cervical cancer，CC)在全球女性中的發(fā)病率和死亡率居第四位，是女性最常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[1]。新輔助化療(neoadjuvant chemoradiotherapy,NACT)已越來越廣泛地應(yīng)用于局部晚期宮頸癌的治療[2]，尤其是年輕女性，以減小腫瘤體積和降低腫瘤分期，使患者獲得更好的治療機(jī)會(huì)。據(jù)報(bào)道NACT有效率為70%[3]，然而NACT治療仍然存在爭(zhēng)議，NACT無反應(yīng)者可能導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展，使手術(shù)難度增加或延誤放療時(shí)機(jī)[4]。因此，如何在治療前早期預(yù)測(cè)NACT療效反應(yīng)，對(duì)于宮頸癌患者個(gè)性化治療方案的制訂具有重要意義[5]。

研究表明MRI彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)相關(guān)參數(shù)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI)相關(guān)參數(shù)以及腫瘤體積變化對(duì)預(yù)測(cè)宮頸癌NACT療效具有一定價(jià)值[5-8]。然而，由于腫瘤的生物異質(zhì)性，基于DWI的ADC值對(duì)預(yù)測(cè)局部晚期宮頸癌的療效反應(yīng)仍有爭(zhēng)議[5]。擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)是描述活體組織微觀結(jié)構(gòu)的無創(chuàng)檢查方法，能更加立體的顯示及觀察病變，其定量參數(shù)主要為表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)和部分各向異性分?jǐn)?shù)(fractional anisotropy，F(xiàn)A)，能夠量化人體水分子的擴(kuò)散速度和方向，反映組織微觀結(jié)構(gòu)及功能信息，近年來DTI應(yīng)用于子宮的研究也逐漸增加[9,10]。然而，DTI在宮頸癌NACT療效評(píng)估上的研究相對(duì)較少，因此，本文旨在評(píng)估DTI定量參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)、評(píng)估宮頸癌NACT療效反應(yīng)的價(jià)值，為臨床在治療前預(yù)測(cè)腫瘤對(duì)NACT的敏感性提供一定幫助，為患者提供更好的治療方案。

材料與方法

1.研究對(duì)象

本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者簽署知情同意書?；仡櫺运鸭?013年3月至2014年9月患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理活檢證實(shí)為宮頸癌并行NACT治療；②腎、肝、心、肺和血液功能正常；③NACT治療前一周內(nèi)、治療兩周期后3～4周內(nèi)行MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像質(zhì)量欠佳；②腫瘤體積較小，無法勾畫完整感興趣區(qū)(region of interest,ROI)；③MRI影像資料不完整。最終納入36例患者，同時(shí)搜集患者的臨床病理資料，包括年齡、月經(jīng)狀態(tài)、FIGO分期、病理類型以及治療前SCC指標(biāo)。

2.NACT治療方案

NACT治療方案：第1天靜脈注射順鉑(75 mg/m2)，第1、2和3天靜脈注射多西紫杉醇(25 mg/m2)。NACT包含兩個(gè)化療周期，每個(gè)化療周期間隔3周。

3.MRI掃描方法

所有患者均于NACT治療前1周內(nèi)和NACT治療2周期后3～4周內(nèi)行MRI掃描，采用3.0T MRI(GE Healthcare 750 Discovery,Milwaukee,Wisconsin,USA)掃描儀和32通道相控陣體部線圈。檢查前囑咐患者憋尿，使膀胱適度充盈。掃描序列包括常規(guī)軸面T1WI，冠狀面、矢狀面和軸面T2WI，以及軸面DTI。軸面T1WI掃描參數(shù)：TR/TE 360 ms/7.7 ms；層厚/間距3 mm/1 mm；FOV 340 mm×340 mm；矩陣256 ×256；帶寬50 kHz。冠狀面T2WI掃描參數(shù)：TR/TE 68 ms/2600 ms；層厚/間距4 mm/1 mm；FOV 300 mm×300 mm；矩陣320×256；帶寬62.5 kHz。矢狀面T2WI掃描參數(shù)：TR/TE 6181 ms/130 ms；層厚/間距4 mm/0.4 mm；FOV 240 mm×240 mm；矩陣320×320；帶寬62.5 kHz。軸面T2WI掃描參數(shù)：TR/TE 5004 ms/68 ms；層厚/間距3 mm/1 mm；FOV 340 mm×340 mm；矩陣320×256；帶寬62.5 kHz。軸面DTI掃描參數(shù)：TR/TE 6000 ms/75.1 ms；層厚/間距3.6 mm/1 mm；FOV 360 mm×360 mm；矩陣192×160；帶寬250 kHz；b=700 s/mm2；梯度方向數(shù)6次；激勵(lì)次數(shù)2次；掃描時(shí)間2 min 34 s。

4.圖像分析

將所有患者M(jìn)RI圖像數(shù)據(jù)傳輸至GE工作站(Advance Workstation 4.6,GE Medical System，Milwaukee,WI，USA)。將DTI數(shù)據(jù)集輸入Function Tool 軟件，選擇擴(kuò)散張量界面,自動(dòng)生成ADC、FA圖。DTI定量參數(shù)通過在ADC、FA圖上選取腫瘤最大層面并沿腫瘤邊緣手動(dòng)勾畫感興趣區(qū)(ROI)來測(cè)量，且避開囊變、壞死、出血以及偽影區(qū)域[11]。圖1和圖2分別為有效組和無效組病變的示例。腫瘤大小定義為在冠狀面、矢狀面或軸面T2WI圖像上測(cè)量的腫瘤最大直徑。1位有5年臨床MRI經(jīng)驗(yàn)的腹部放射科醫(yī)生為每位患者測(cè)量3次，最終ADC值、FA值以及腫瘤最大直徑取3次測(cè)量的平均值。

圖1 患者，女，55歲，宮頸鱗狀細(xì)胞癌IVA期，NACT治療有效組。a) NACT前病灶矢狀面T2WI圖像(箭, 腫瘤最大直徑61mm)； b) NACT前病灶軸面T2WI圖像(箭)； c) NACT前b=700s/mm2時(shí)病灶DTI圖像(箭)；d) NACT前病灶A(yù)DC偽彩圖(箭，ADC平均值1.030×10-3mm2/s)；e) NACT前病灶FA偽彩圖(箭，F(xiàn)A平均值0.147)；f) NACT后病灶矢狀面T2WI圖像(箭, 腫瘤最大直徑34mm)；g) NACT后病灶軸面T2WI圖像(箭)；h) NACT后b=700s/mm2時(shí)病灶DTI圖像(箭)；i) NACT后病灶A(yù)DC偽彩圖(箭，ADC平均值1.330×10-3mm2/s)；j) NACT后病灶FA偽彩圖(箭，F(xiàn)A平均值0.154)。

圖2 患者，女，41歲，宮頸鱗狀細(xì)胞癌IIIB期，NACT治療無效組。a) NACT前病灶矢狀面T2WI圖像(箭,腫瘤最大直徑97mm)；b) NACT前病灶軸面T2WI圖像(箭)；c) NACT前b=700s/mm2時(shí)病灶DTI圖像(箭)；d) NACT前病灶A(yù)DC偽彩圖(箭，ADC平均值0.645×10-3mm2/s)；e) NACT前病灶FA偽彩圖(箭，F(xiàn)A平均值0.110)；f) NACT后病灶矢狀面T2WI圖像(箭, 腫瘤最大直徑80mm)；g) NACT后病灶軸面T2WI圖像(箭)；h) NACT后b=700s/mm2時(shí)病灶DTI圖像(箭)；i) NACT后病灶A(yù)DC偽彩圖(箭，ADC平均值1.120×10-3mm2/s)；j) NACT后病灶FA偽彩圖(箭，F(xiàn)A平均值0.103)。

5.療效反應(yīng)分析

在NACT治療前和NACT治療2周期結(jié)束后3～4周內(nèi)，分別測(cè)量MRI圖像上腫瘤大小以確定療效反應(yīng)。根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)[12]，臨床上將療效反應(yīng)分為4種類型：①完全緩解(complete response,CR) ，無殘留腫瘤；②部分緩解(partial response,PR)，腫瘤最大直徑之和<原始大小的70%；③疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)，腫瘤最大直徑之和縮小未達(dá)PR，或增大未達(dá)疾病進(jìn)展(progressive disease,PD)；④疾病進(jìn)展(PD)，腫瘤最大直徑之和至少增加20%。將CR或PR患者歸為治療有效組，SD和PD患者歸為治療無效組。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.臨床特征

總共納入36例患者，治療有效組20例(CR：3例，PR:17例 )，治療無效組16例(SD:14例，PD:2例)。所有患者的平均年齡51±9歲，19例患者未絕經(jīng)，17例患者已絕經(jīng)。據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO 2018)分期[13]，納入的患者中ⅠB期2例，ⅡA期2例，ⅡB期15例，ⅢA期3例，ⅢB期12例，Ⅳ期2例。31例患者為宮頸鱗狀細(xì)胞癌，5例患者為宮頸腺癌。據(jù)宮頸鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原(SCC)檢查結(jié)果，SCC ≤1.5 ng/mL的患者11例，SCC≥1.5 ng/mL的患者25例。

2.有效組與無效組臨床參數(shù)的比較

有效組平均年齡53±7歲，無效組平均年齡47±10歲，年齡組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.082,P=0.045)。NACT治療前，有效組SCC指標(biāo)低于無效組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.425，P=0.035)。月經(jīng)狀態(tài)、FIGO分期以及病理類型在有效組和無效組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 NACT治療有效組和無效組臨床參數(shù)的比較

3.有效組和無效組ADC值、FA值以及腫瘤最大直徑的比較

NACT治療前和治療后，ADC值在有效組和無效組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有效組較無效組具有更高的ADC值，而FA值在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療前腫瘤大小在兩組間無明顯差異，而治療后有效組腫瘤最大直徑明顯小于無效組(P<0.001，表2)。NACT治療后腫瘤ADC值較治療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；治療后腫瘤最大直徑較治療前明顯減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；FA值在治療前和治療后無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表2 NACT治療有效組和無效組DTI參數(shù)以及腫瘤大小的比較

表3 NACT治療前、后DTI相關(guān)參數(shù)以及腫瘤最大直徑的比較

4.DTI參數(shù)以及臨床因素預(yù)測(cè)宮頸癌NACT療效的診斷效能

治療前ADC值預(yù)測(cè)NACT療效的診斷效能較高，其AUC為0.750，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，敏感度、特異度分別為50%、93.75%(圖3a)。治療后ADC值以及FA值預(yù)測(cè)NACT療效的AUC分別為0.719、0.683，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012、0.048)，兩者敏感度分別為80%、62.5%，特異度分別為62.5%、81.2%(圖3b)。臨床因素中NACT治療后腫瘤最大直徑和治療前SCC指標(biāo)預(yù)測(cè)NACT療效的AUC分別為0.891、0.663，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001、P=0.023)，敏感度分別為90%、45%、特異度分別為75%、87.5%(圖3c)。NACT治療前ADC值聯(lián)合SCC預(yù)測(cè)NACT療效的AUC為0.802，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且預(yù)測(cè)NACT療效的敏感度、特異度分別為90%、62.5%，與單獨(dú)ADC值和SCC指標(biāo)相比，聯(lián)合指標(biāo)提高了預(yù)測(cè)NACT療效的診斷效能(圖3d，表4)。

圖3 a)治療前ADC值、FA值預(yù)測(cè)NACT療效的ROC曲線；b)治療后ADC值、FA值預(yù)測(cè)NACT療效的ROC曲線；c)治療前臨床因素預(yù)測(cè)NACT療效的ROC曲線；d)治療前ADC值、SCC以及兩者結(jié)合的聯(lián)合指標(biāo)預(yù)測(cè)NACT療效的ROC曲線。

表4 DTI各參數(shù)以及臨床因素預(yù)測(cè)宮頸癌NACT療效的診斷效能

討 論

本研究評(píng)估了DTI定量參數(shù)以及臨床因素對(duì)預(yù)測(cè)宮頸癌NACT療效反應(yīng)的價(jià)值，結(jié)果表明ADC值以及治療前SCC指標(biāo)有助于預(yù)測(cè)及評(píng)估宮頸癌NACT的療效反應(yīng)，且具有較好的診斷效能；治療前ADC值聯(lián)合SCC指標(biāo)在預(yù)測(cè)NACT療效反應(yīng)上具有更高的診斷效能。

研究表明無論NACT治療前還是治療后，有效組的ADC值均高于無效組(P<0.05)。以往的研究顯示ADC值可反映水分子的擴(kuò)散受限程度和腫瘤細(xì)胞的密度[14,15]，ADC值越低，腫瘤惡性程度越高[16]。而有效組具有較高的ADC值，說明有效組腫瘤惡性程度低于無效組，對(duì)化療更敏感。已有研究采用IVIM-DWI，測(cè)量其定量參數(shù)ADC、D、D*、f等評(píng)估預(yù)測(cè)宮頸癌NACT療效反應(yīng)[6]，或采用DEC-MRI影像方法[17-19]，測(cè)量Ktrans、Kep等定量參數(shù)來評(píng)估療效反應(yīng)。然而由于腫瘤的異質(zhì)性，基于DWI的定量參數(shù)研究有時(shí)會(huì)出現(xiàn)具有爭(zhēng)議的結(jié)果，而DEC-MRI會(huì)受到對(duì)比劑的影響。因此，我們的研究創(chuàng)新性地采用DTI，其本身是DWI技術(shù)改進(jìn)和發(fā)展而來，比常規(guī)DWI更具有優(yōu)勢(shì)，并且相比DEC-MRI，是無創(chuàng)性檢查，能定量分析腫瘤組織微環(huán)境的變化[20]，更有利于精準(zhǔn)診療。研究中治療后的ADC值大于治療前，而腫瘤最大直徑則比治療前明顯減小(P<0.001)，這一結(jié)論與前人研究結(jié)果一致[14,21]。有研究表明宮頸癌NACT治療后ADC值升高，可能是由于化療藥物破壞腫瘤細(xì)胞，使腫瘤細(xì)胞通透性增加[22]，而腫瘤細(xì)胞大量死亡也會(huì)造成細(xì)胞密度減低，這些因素都導(dǎo)致了水分子擴(kuò)散受限程度降低，因而使ADC值增加[23]。金艷等[24-26]研究表明宮頸癌化療后 ADC值的變化率與療效反應(yīng)呈正相關(guān)。因此，ADC值可以在分子水平早期預(yù)測(cè)NACT療效。

本研究還分析了臨床因素對(duì)預(yù)測(cè)NACT療效的作用，表明了SCC可作為預(yù)測(cè)NACT療效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。有研究表明SCC對(duì)宮頸癌化療療效和預(yù)后都有影響[17,27-29]。SCC是反映鱗狀細(xì)胞癌生物學(xué)特性的重要腫瘤標(biāo)志物[30]，因此可以認(rèn)為SCC主要在宮頸鱗癌中對(duì)NACT療效預(yù)測(cè)有效。研究發(fā)現(xiàn)治療無效組SCC陽性率較治療有效組高，說明治療無效組腫瘤惡性程度更大，NACT療效較差。將治療前ADC值與SCC指標(biāo)相結(jié)合，所得到的聯(lián)合指標(biāo)診斷效能優(yōu)于單獨(dú)的ADC和SCC，表明聯(lián)合指標(biāo)是預(yù)測(cè)NACT療效的具有前景的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究存在一定局限性。首先，樣本量較少，未來的研究中將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量；其次，本次研究為單中心研究，需要前瞻性的多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證我們的結(jié)果。另外，本次研究?jī)H分析DTI定量參數(shù)，未能結(jié)合其他序列，未來將加入新序列進(jìn)行聯(lián)合研究。

綜上所述，DTI定量參數(shù)ADC值以及臨床因素SCC指標(biāo)可在治療前預(yù)測(cè)及評(píng)估宮頸癌NACT的療效反應(yīng)，這兩者的聯(lián)合指標(biāo)在預(yù)測(cè)NACT療效方面具有更高的診斷效能，有望為宮頸癌NACT治療方案的選擇提供更有效的依據(jù)。