王濤, 馮衛(wèi)華, 于瀾, 劉芳, 于海洋, 臧翊辰, 周曉明

脂肪肉瘤是源于間葉組織的惡性腫瘤，約占軟組織肉瘤的20%[1]。2020年WHO腫瘤分類將其分為非典型/高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤(dedifferentiated liposarcoma，DDL) 、黏液樣脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤及粘液樣多形性脂肪肉瘤等類型[2]，好發(fā)部位為脂肪組織豐富的腹膜后、臀部、四肢及腹腔等部位，相較于其他發(fā)生部位，發(fā)生于腹膜后的脂肪肉瘤預后明顯更差[3]。目前主要治療方法為手術(shù)切除，但術(shù)后易復發(fā)，其中去分化脂肪肉瘤局部復發(fā)率約41%，遠處轉(zhuǎn)移率15%～30%[4,5]。目前文獻中未見將腹膜后DDL的CT影像分型與腫瘤術(shù)后復發(fā)情況相聯(lián)系的報道，筆者總結(jié)本院31例腹膜后DDL的CT影像表現(xiàn)并進行分型探討，以期初步揭示腹膜后DDL的不同CT影像分型在提示腫瘤術(shù)后復發(fā)方面的重要意義。

材料與方法

1.臨床資料

回顧性分析2010年11月-2020年12月經(jīng)手術(shù)病理證實的腹膜后去分化脂肪肉瘤患者。納入標準：①所有患者術(shù)前均經(jīng)CT影像學檢查且無其他惡性腫瘤病史，術(shù)后均有完整的臨床病理資料及隨訪資料；②腹膜后腫瘤手術(shù)完整切除，手術(shù)切緣陰性；③術(shù)后經(jīng)病理學檢查顯示為去分化脂肪肉瘤。排除標準：①患者有其他惡性腫瘤的病史或伴發(fā)其他嚴重疾病；②隨訪時已死亡；③臨床病理資料及隨訪資料不完整。

最終入組31例腹膜后DDL患者，其中男17例，女14例，年齡25～71歲，平均年齡為(55.5±1.89)歲。22例為原發(fā)性DDL，9例為繼發(fā)性DDL，且繼發(fā)性DDL入組病例均為高分化脂肪肉瘤發(fā)生去分化所致。入組患者中12例為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，就診時表現(xiàn)為腹部不適4例，腹痛3例，觸及腹部包塊3例，骶尾部伴右下肢疼痛1例。術(shù)后常規(guī)隨訪復查發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)9例，其中1例為術(shù)后觸及腹部包塊來診。CT示單發(fā)腫塊19例，多發(fā)腫塊12例，多發(fā)腫塊測量其中最大1個腫塊的長徑，31例DDL長徑47～274 mm，平均瘤體長徑為(173.6±9.57) mm?；颊咝g(shù)后常規(guī)1個月內(nèi)第一次術(shù)后隨訪，隨后規(guī)律3個月隨訪，之后6～12月內(nèi)隨訪，隨訪截止至患者術(shù)后12個月或到2020年12月31日。

入組31例患者中28例行腹膜后腫瘤切除術(shù)聯(lián)合臟器切除術(shù)(其中切除腎臟19例、腎上腺11例、結(jié)腸16例、部分胰腺4例、脾臟7例，切除部分胃、部分腰大肌、部分膈肌各兩例，聯(lián)合部分肝切除1例)，僅3例采取單純腹膜后腫瘤切除術(shù)。

2.檢查方法

31例DDL中2例僅行CT平掃，29例行CT平掃及動態(tài)增強掃描。采用多種CT機型掃描，其中包括GE Lightspeed 16層螺旋CT機，Siemens Sensation 64螺旋CT、Philips 256 ICT和Toshiba Aquillion one 640層動態(tài)容積CT等。常規(guī)層厚5 mm，120 kV，250～350 mAs，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平。增強掃描采用非離子型對比劑(碘含量300 mg/mL) ，注射流率3.0 mL/s，對比劑總量90～100 mL。于注藥后25～30 s掃描動脈期，60～70 s掃描靜脈期，150～180 s掃描平衡期。

由2名具有腹部影像診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師分析CT 圖像并根據(jù)其CT表現(xiàn)分型，二人協(xié)商達成統(tǒng)一意見，當意見無法統(tǒng)一時，由1名高年資副主任醫(yī)師確定分型。根據(jù)腫瘤形態(tài)、腫瘤內(nèi)部脂肪密度與軟組織密度成分分布特點，分為3型。Ⅰ型:脂肪密度為主腫塊伴中心或偏心性軟組織密度結(jié)節(jié);Ⅱ型:軟組織密度為主腫塊，其中軟組織密度主要位于腫塊周圍，呈環(huán)堤分布，腫塊中心為更低密度區(qū);Ⅲ型:單發(fā)或多發(fā)軟組織及脂肪密度腫塊，軟組織腫塊內(nèi)不同密度移行區(qū)域分界清楚或不清。腫瘤CT增強掃描不同強化程度定義如下：增強掃描CT值較平掃CT值上升≤20 HU為輕度強化；上升20～40 HU為中度強化；上升≥40 HU為明顯強化。

3.病理檢查

所有患者均經(jīng)手術(shù)病理證實，標本經(jīng)4%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋切片，HE染色。免疫組織化學采用 S-P法檢測。病理結(jié)果來自病理科報告系統(tǒng)。

4.統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1.腫瘤影像學表現(xiàn)

Ⅰ型(圖1)10例，腫瘤以脂肪密度為主，邊界多清楚，部分呈分葉狀，內(nèi)部可見厚薄不均分隔，其中4例腫瘤內(nèi)伴單發(fā)中心性或偏心性軟組織密度結(jié)節(jié)。Ⅱ型(圖2)7例均發(fā)生于單側(cè)腎區(qū)，邊界較清，腫瘤表現(xiàn)為環(huán)周分布的軟組織密度為主腫塊內(nèi)伴大片狀低密度區(qū)。Ⅲ型(圖3～5)14例，腫瘤多為多發(fā)軟組織密度腫塊及脂肪密度腫塊共存或單發(fā)混雜密度腫塊影，病灶邊界多欠清或局部欠清，實性成分密度混雜，相互移行多模糊。其中1例腫瘤出現(xiàn)大片狀、散在條片狀不規(guī)則鈣化或骨化。

圖1 a) 女，38歲，DDLⅠ型，術(shù)后10個月復發(fā)。CT增強掃描動脈期示左腎區(qū)脂肪密度為主腫塊(箭)，邊緣清晰，似有包膜，腫塊內(nèi)輕度強化軟組織密度結(jié)節(jié)及厚薄不均的分隔影，脂肪成分不強化; b) 女，38歲，DDLⅠ型，術(shù)后10個月復發(fā)。CT增強掃描靜脈期示腫塊內(nèi)軟組織密度結(jié)節(jié)強化程度較動脈期增加(箭)，瘤內(nèi)分隔呈輕度強化，脂肪成分不強化; c) 女，38歲，DDLⅠ型，術(shù)后10個月復發(fā)。CT增強掃描延遲期示腫塊內(nèi)軟組織密度結(jié)節(jié)持續(xù)強化，呈漸進性強化特點，瘤內(nèi)分隔呈輕度強化，脂肪成分不強化。 圖2 a) 男，68歲，DDLⅡ型，術(shù)后5個月復發(fā)。CT平掃示右腎區(qū)軟組織密度為主腫塊，邊界清楚，腫塊內(nèi)軟組織成分主要位于腫塊邊緣(箭)，呈環(huán)堤分布，內(nèi)見大片狀低密度區(qū); b) 男，68歲，DDLⅡ型，術(shù)后5個月復發(fā)。CT增強掃描靜脈期示腫塊內(nèi)軟組織成分輕中度強化，中央大片低密度區(qū)(箭)未見明顯強化。

2.腫瘤強化特點

Ⅰ型(圖1)：腫塊內(nèi)脂肪成分增強掃描不強化，腫塊內(nèi)厚薄不均的分隔可見輕度強化，軟組織密度結(jié)節(jié)呈輕中度均勻強化。Ⅱ型(圖2)：環(huán)堤分布于腫塊周圍的軟組織密度成分呈不均勻輕中度-明顯強化，腫塊內(nèi)更低密度區(qū)強化不明顯，此區(qū)域影像表現(xiàn)上符合瘤內(nèi)壞死成分或黏液等。Ⅲ型(圖3～5)：增強掃描腫塊實性成分呈不均勻輕中度-明顯強化，其中8例病灶表現(xiàn)出漸進性強化特點，延遲期強化顯著。

圖3 a) 男，60歲，DDLⅢ型，術(shù)后6個月復發(fā)。CT增強掃描動脈期示左腎區(qū)混雜軟組織密度為主腫塊(箭)，與左側(cè)腰大肌分界欠清，腫塊呈不均勻輕度-明顯強化; b) 男，60歲，DDLⅢ型，術(shù)后6個月復發(fā)。CT增強掃描靜脈期示左腎區(qū)混雜軟組織密度為主,腫塊呈不均勻輕中度-明顯強化，腫塊內(nèi)局部區(qū)域強化程度較動脈期增加; c) 男，60歲，DDLⅢ型，術(shù)后6個月復發(fā)。CT增強掃描延遲期示左腎區(qū)混雜軟組織密度為主腫塊呈不均勻中度-明顯強化，內(nèi)部強化范圍及程度較動脈期及靜脈期更明顯，呈漸進性強化特點。 圖4 男，59歲，DDLⅢ型，術(shù)后10個月復發(fā)。CT增強掃描延遲期示左腎區(qū)混雜軟組織密度為主腫塊呈不均勻輕度強化，內(nèi)部及邊緣出現(xiàn)多發(fā)不規(guī)則條片狀鈣化(箭)。圖5 男，57歲，DDLⅢ型，術(shù)后1年內(nèi)未復發(fā)。CT增強掃描靜脈期示跨中線生長的混雜軟組織及脂肪密度腫塊，兩種成分間相互移行局部欠清(箭)，腫塊內(nèi)軟組織成分呈不均勻輕中度強化，脂肪成分不強化。

3.腫瘤復發(fā)情況

經(jīng)過12個月的觀察，本組31例患者的累計未復發(fā)率由最初的100%下降到19%，其中第10～11月的復發(fā)人數(shù)最多，復發(fā)人數(shù)為4例，復發(fā)概率為0.33。本組31例患者術(shù)后1年內(nèi)中位復發(fā)間隔時間為10.33月(圖6)。

圖6 本組31例腹膜后DDL患者術(shù)后1年內(nèi)復發(fā)總體情況生存函數(shù)圖。圖7 不同影像分型單因素生存分析生存函數(shù)圖。

4.腫瘤復發(fā)可疑影響因素分析

CT上腫瘤脂肪成分占比、腫瘤內(nèi)部是否有偏囊性低密度區(qū)、腫瘤內(nèi)部不同密度成分相互移行是否模糊等指標與腹膜后DDL術(shù)后1年內(nèi)復發(fā)情況有關(guān)(P<0.05)；年齡、性別、腫瘤瘤體長徑、腫塊是否多灶、腫瘤類型(原發(fā)/繼發(fā))等指標均與腹膜后DDL術(shù)后1年內(nèi)復發(fā)情況無關(guān)(P>0.05，表1)。

表1 腹膜后去分化脂肪肉瘤短期復發(fā)的可疑臨床/影像學因素匯總表

依照入組31例DDL患者的CT影像表現(xiàn)分為3型：Ⅰ-Ⅲ型組間在年齡、性別、腫瘤瘤體長徑、腫瘤類型(原發(fā)/繼發(fā))等方面均不存在統(tǒng)計學差異(表2)。

表2 Ⅰ-Ⅲ型組間差異匯總表

Kaplan-Meier法單因素生存分析示：Ⅰ型組患者腫瘤術(shù)后1年內(nèi)平均復發(fā)間隔時間長于Ⅲ型組(10.583/7.616)月，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.021)，而Ⅱ型與Ⅰ型、Ⅱ型與Ⅲ型之間呈現(xiàn)出的平均復發(fā)間隔時間之間的差異均無統(tǒng)計學差異(P值分別為0.423、0.417，圖7)。

討 論

腹膜后去分化脂肪肉瘤(DDL)一般定義是指非典型/高分化脂肪肉瘤向非脂肪源性的肉瘤成分轉(zhuǎn)化，其中約90%為原發(fā)性腫瘤，約10%為繼發(fā)性腫瘤[5]。腹膜后脂肪肉瘤目前主要的治療手段仍為手術(shù)切除，但術(shù)后復發(fā)十分常見，約70%的患者因腫瘤多次復發(fā)最終難以手術(shù)切除而死亡[6-7]。

腹膜后DDL因腫瘤內(nèi)部去分化成分的組織學多樣性在CT表現(xiàn)上差異巨大，本組其中1例腫瘤內(nèi)部及邊緣出現(xiàn)片狀、散在條狀不規(guī)則致密鈣化或骨化影，文獻報道[8]認為此為DDL腫瘤細胞向原始間充質(zhì)細胞反向分化產(chǎn)生骨軟骨化生所致，多提示預后不良。早期部分學者也曾提出過DDL的影像分型，劉權(quán)[9]根據(jù)病灶成分是否單一及病灶內(nèi)脂肪含量的多少，將DDL分為混合密度型、少脂肪型、單一密度型。Hong等[10]根據(jù)病灶內(nèi)脂肪成分的多少及腫瘤是否為多灶將DDL分為Ⅰ型-Ⅳ型。然而以上兩種分型也存在一些局限性，劉權(quán)[9]分型中并未涉及單發(fā)脂肪密度為主腫塊，另外該分型對腫瘤是否為多灶的劃分也不夠詳細，僅籠統(tǒng)的將多灶性腫塊歸類于單一密度型，然而我們早期研究[11]發(fā)現(xiàn)單發(fā)脂肪密度為主腫塊在腹膜后DDL中并不少見，多發(fā)腫塊型DDL雖然脂肪成分結(jié)節(jié)密度較均一，但軟組織成分為主腫塊密度往往較混雜，此時能否將其歸類為單一密度型腫塊仍值得商榷。Hong等[10]提出的分型在重點關(guān)注病灶主體密度的基礎上，充分地細化了對腫瘤多灶性的分型歸類，但其分型并未考慮腫塊內(nèi)部不同成分之間的移行及分布情況，實際上腹膜后DDL鏡下高分化成分和去分化成分之間分界一般較清晰，即去分化成分往往呈區(qū)域性分布。結(jié)合表1中影響患者術(shù)后1年內(nèi)復發(fā)的可疑CT危險因素，筆者在上述學者分型的基礎上結(jié)合我們的早期研究及腹膜后DDL病灶主體及內(nèi)部不同密度成分的分布特點，將入組DDL患者的CT影像表現(xiàn)分為Ⅰ-Ⅲ型。Bhosale等[12]研究結(jié)果顯示腹膜后腫瘤的軟組織結(jié)節(jié)中央若有囊變、壞死，且增強掃描CT值>90 HU或高于腰大肌，則需考慮DDL的可能，這一點與筆者分型中的Ⅱ型相一致。

腹膜后DDL局部復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率分別為40%～80%和15%～20%[13]。本組31例腹膜后DDL患者中18例在術(shù)后1年內(nèi)復發(fā)，術(shù)后1年內(nèi)復發(fā)率為58%，平均復發(fā)間隔時間為10.33個月，結(jié)果與上述報道相符。筆者采用Kaplan-Meier法檢驗不同影像分型間的腫瘤短期復發(fā)率是否存在差異，研究發(fā)現(xiàn)其中Ⅰ型的平均復發(fā)間隔時間(10.583±1.283)月明顯長于Ⅲ型(7.616±0.909)月，二者差異有統(tǒng)計學意義(P=0.021)。通過分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)I型主要以成熟脂肪成分為主，分化相對較好且其中去分化軟組織密度結(jié)節(jié)多呈小灶性分布于脂肪成分內(nèi)部，相對而言易于手術(shù)切除。而Ⅲ型成分混雜，成熟脂肪含量相對較少，去分化成分較多，分化較差，且多與腹膜后器官、血管等重要結(jié)構(gòu)分界不清，手術(shù)實現(xiàn)R0切緣往往難度較大，因此腫瘤術(shù)后短期復發(fā)率更高，平均復發(fā)間隔時間也更短。Timothy Shiraev等[14]認為腹膜后脂肪肉瘤的高復發(fā)率是由于部分病灶固有脂肪含量高而無法將此類結(jié)節(jié)與鄰近的腹膜后正常脂肪組織區(qū)分開從而造成術(shù)后病灶殘留所致。筆者認為二者的區(qū)分確實十分困難，即使是術(shù)中冰凍也無法進行精準區(qū)分，基于此，我院外科專家根據(jù)相關(guān)專家共識[15-17]對部分腹膜后脂肪肉瘤患者進行了腹膜后全脂肪切除術(shù)，然而相應文獻報道中并未發(fā)現(xiàn)實行此術(shù)式可改善患者的預后和復發(fā)[18]。因此，我們認為脂肪成分為主的腹膜后DDL仍是腫瘤相對分化成熟的一種表現(xiàn)，其短期復發(fā)可能相較于實性成分混雜的Ⅲ型腫瘤而言要更低。

本文基于腹膜后DDL的CT影像表現(xiàn)進行了初步分型并嘗試探索該分型方法對腫瘤術(shù)后1年內(nèi)復發(fā)情況的提示意義，但仍存在一定的不足之處。①腹膜后DDL為較少見腫瘤，因此納入的病歷數(shù)較少，尤其是Ⅱ型中的病例數(shù)，統(tǒng)計結(jié)果可能存在偏倚，需要在今后加大樣本量繼續(xù)觀察。②僅僅隨訪了術(shù)后12個月的復發(fā)情況，并未對腹膜后DDL的遠期預后(3或5年)進行生存分析。③本研究為回顧性研究，時間跨度大，31例入組DDL患者檢查時采用的CT掃描參數(shù)難以保證完全相同，對結(jié)果可能產(chǎn)生一定影響。

總之，腹膜后DDL的惡性程度高，術(shù)后易復發(fā)且預后差，CT影像表現(xiàn)因腫瘤組織成分及分布不同而形式多樣?；贑T影像表現(xiàn)的分型在提示腹膜后DDL術(shù)后短期復發(fā)可能方面具有重要意義。