吳正元，翟蕾

1.吉林市中心醫(yī)院 急診科，吉林 吉林 132001；2.吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 CT科，吉林 吉林 132012

0 引言

膿毒癥是患者在感染了病原體后，病原體與患者的免疫系統(tǒng)相互作用而引發(fā)的疾病。膿毒癥的致死率可達(dá)到30%～70%，具體致死率因醫(yī)療條件的水平有所差異[1]。在重癥監(jiān)護(hù)病房中，膿毒癥是導(dǎo)致非心臟疾病患者死亡的最主要的原因[2]。膿毒癥可按照嚴(yán)重程度分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。嚴(yán)重膿毒癥是指伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓的膿毒癥[3]。連續(xù)性血液凈化治療在救治多器官衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、急性腎衰、急性胰腺炎和中毒等危重癥方面有著重要的地位[4]。因此本研究中對嚴(yán)重膿毒癥采取連續(xù)性血液凈化治療，并在本文中將研究過程、結(jié)果和相關(guān)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究于2019年1月-2020年6月期間開展，并經(jīng)倫理委員會、患者及家屬同意后，選取研究開展期間入院治療的膿毒癥患者100例參與研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年人；②確診膿毒癥；③研究配合度良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)性血液凈化治療禁忌；②心肺復(fù)蘇、肝腎抑制等引起的膿毒癥；③慢性腎功能障礙；④先天免疫缺陷；⑤遺傳疾病；⑥不能堅(jiān)持完成治療。隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組50例患者，男27例，女23例；年齡21～69歲，平均（43.51±7.56）歲；其中膿毒癥發(fā)生原因?yàn)榇笮褪中g(shù)的27例，重癥肺炎的21例，重癥胰腺炎的2例。觀察組50例患者，男28例，女22例；年齡20～70歲，平均（43.39±7.19）歲；其中膿毒癥發(fā)生原因?yàn)榇笮褪中g(shù)的26例，重癥肺炎的21例，重癥胰腺炎的3例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組常規(guī)治療，按照常規(guī)方法治療原發(fā)病。糾正水電解質(zhì)失衡，盡快完成液體復(fù)蘇。使用呼吸機(jī)輔助通氣。常規(guī)給予廣譜抗菌藥物治療，盡早實(shí)施病原菌診斷和藥敏試驗(yàn)。病原菌診斷和藥敏試驗(yàn)出現(xiàn)結(jié)果后，調(diào)整用藥方案。根據(jù)營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行營養(yǎng)支持。

觀察組常規(guī)治療+連續(xù)性血液凈化治療。連續(xù)性血液凈化治療方法：留置靜脈導(dǎo)管。根據(jù)患者血管狀態(tài)選擇股靜脈或頸內(nèi)靜脈作為穿刺血管。治療模式為連續(xù)性靜脈－靜脈血液透析濾過。根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間選擇肝素的用量，保持活化部分凝血活酶時(shí)間在70～90s的范圍內(nèi)。置換液輸入速度設(shè)置為4000mL/h，前稀釋設(shè)置為80%，后稀釋設(shè)置為20%，血流量設(shè)置為200～220mL/min。每天更換濾器1次，治療3d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察炎性因子水平。檢測指標(biāo)包括白細(xì)胞介素6（interleukin 6，IL-6）、白細(xì)胞介素10（interleukin 10，IL-10）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，hs-CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）。檢測樣本為空腹肘正中靜脈血。CRP檢測方法為免疫比濁法。IL-6、IL-10、TNF-α、PCT檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法。WBC檢測儀器為全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀。檢測時(shí)間為治療前和治療后。

（2）觀察T淋巴細(xì)胞亞群水平。檢測指標(biāo)包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。檢測樣本為空腹肘正中靜脈血。檢測儀器為流式細(xì)胞分析儀。檢測時(shí)間為治療前和治療后。

（3）觀察臟器功能指標(biāo)和意識狀態(tài)。檢測指標(biāo)包括心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）、血乳酸（blood lactic acid，BLA）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）。使用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測HR、SpO2。BLA、BUN、血Scr的檢測樣本為空腹肘正中靜脈血。檢測儀器為全自動(dòng)生化分析儀。GCS的總分為15分，一般來說，12～15分為輕型昏迷，7～12分為中度昏迷，7分以下為重度昏迷。檢測時(shí)間為治療前和治療后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示、行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示、以卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥指標(biāo)水平

統(tǒng)計(jì)分析兩組治療前組間IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、PCT、WBC的結(jié)果為P＞0.05。統(tǒng)計(jì)分析兩組治療前后組內(nèi)IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、PCT、WBC的結(jié)果為P＜0.05。統(tǒng)計(jì)分析兩組治療后組間IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、PCT、WBC的結(jié)果為P＜0.05，見表1。

表1 炎癥指標(biāo)水平（）

表1 炎癥指標(biāo)水平（）

注：對照組與觀察組治療前IL-6 對比t=0.031、P=0.907；IL-10 對比t=0.063、P=0.950；TNF-α 對比t=0.000、P=1.000；CRP 對比t=0.036、P=0.971；PCT 對比t=0.149、P=0.882；WBC 對比t=0.039、P=0.969。對照組與觀察組治療后IL-6 對比t=6.710、P＜0.001；IL-10 對比t=13.028、P＜0.001；TNF-α 對比t=4.116、P＜0.001；CRP 對比t=13.390、P＜0.001；PCT 對比t=9.285、P＜0.001；WBC 對比t=13.359、P＜0.001。

2.2 免疫水平

統(tǒng)計(jì)分析兩組治療前組間CD4+、CD4+、CD8+/CD8+的結(jié)果為P＞0.05。統(tǒng)計(jì)分析兩組治療前后組內(nèi)CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的結(jié)果為P＜0.05。統(tǒng)計(jì)分析兩組治療后組間CD4+、CD4+/CD8+的結(jié)果為P＜0.05，統(tǒng)計(jì)分析兩組治療后組間CD8+的結(jié)果為P＞0.05，見表2。

表2 T 淋巴細(xì)胞亞群水平（）

表2 T 淋巴細(xì)胞亞群水平（）

注：對照組與觀察組治療前CD4+對比t=0.040、P=0.968；CD8+對比t=0.010、P=0.992；CD4+/CD8+對比t=0.080、P=0.936。對照組與觀察組治療后CD4+對比t=4.860、P＜0.001；CD8+對比t=1.998、P=0.049；CD4+/CD8+對比t=8.216、P＜0.001。

2.3 臟器功能指標(biāo)和意識狀態(tài)

統(tǒng)計(jì)分析兩組治療前組間HR、SpO2、BLA、BUN、Scr、GCS的結(jié)果為P＞0.05。統(tǒng)計(jì)分析兩組治療前后組內(nèi)HR、SpO2、BLA、BUN、Scr、GCS的結(jié)果為P＜0.05。統(tǒng)計(jì)分析兩組治療后組間HR、SpO2、BLA、BUN、Scr、GCS的結(jié)果為P＜0.05，見表3。

表3 臟器功能指標(biāo)和意識狀態(tài)（）

表3 臟器功能指標(biāo)和意識狀態(tài)（）

注：對照組與觀察組治療前HR 對比t=0.454、P=0.615；SpO2 對比t=0.021、P=0.983；BLA 對比t=0.039、P=0.969；BUN 對比t=0.043、P=0.966；Scr 對比t=0.227、P=0.821；GCS 對比t=0.147、P=0.883。對照組與觀察組治療后HR 對比t=15.384、P＜0.001；SpO2 對比t=5.948、P＜0.001；BLA 對比t=5.430、P＜0.001；BUN 對比t=19.279、P＜0.001；Scr 對比t=16.168、P＜0.001；GCS 對比t=8.651、P＜0.001。

3 討論

膿毒癥一種人體對感染反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的多器官功能障礙綜合征。膿毒癥屬于臨床危重癥，通常是因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷、休克等危重癥引起的并發(fā)癥，是一種全身性炎癥反應(yīng)綜合征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年約有1900萬人發(fā)生膿毒癥[5]。膿毒癥的致病原因是感染，發(fā)病機(jī)制與細(xì)菌內(nèi)毒素、免疫功能紊亂等有關(guān)，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的多器官功能障礙，有較高的死亡率[6]。膿毒癥患者的臨床表現(xiàn)主要是寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心慌、氣促、精神狀態(tài)改變等。膿毒癥未得到臨床良好的治療，會發(fā)展成為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克。膿毒癥的治療需要消耗大量的醫(yī)療資源，包括藥品、人力、儀器等，給患者帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。嚴(yán)重膿毒癥患者血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，存在微循環(huán)障礙，會并發(fā)器官功能障礙、組織灌注不足，其治療難度大、死亡率較高[7]。嚴(yán)重膿毒癥患者因?yàn)槿毖酢⒍舅卮碳?，會使機(jī)體大量釋放炎性介質(zhì)，使血液和組織內(nèi)均存在大量的炎性因子[8]。這些炎性因子會參與膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展。因此清除炎性因子在治療膿毒癥中起到重要的作用。

連續(xù)性血液凈化治療可通過血液的體外循環(huán)而清除血液中的目標(biāo)物。連續(xù)性血液凈化治療出現(xiàn)在20世紀(jì)70年代末，最早應(yīng)用于重癥腎衰竭的治療[9]。之后隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)性血液凈化治療的種類增加，治療范圍擴(kuò)展到其他器官衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重度感染等方面[10]。本研究中使用的連續(xù)性血液凈化治療種類是連續(xù)性靜脈－靜脈血液透析濾過。連續(xù)性血液凈化治療能調(diào)節(jié)致炎因子和抗炎介質(zhì)的濃度，減輕炎癥反應(yīng)，糾正免疫失衡的狀態(tài)，從而干擾膿毒癥的發(fā)病機(jī)制，阻礙膿毒癥的發(fā)展[11]。

目前臨床常用于判定炎癥反應(yīng)程度的炎癥指標(biāo)包括IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、PCT、WBC。IL-6、IL-10均為白細(xì)胞介素家族的成員，是在白細(xì)胞或免疫細(xì)胞間相互作用的淋巴因子。IL-6、IL-10在調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞、介導(dǎo)T、B細(xì)胞活化及炎癥反應(yīng)中起著重要的作用[12]。TNF-α是參與炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)的腫瘤壞死因子的一種類型。CRP是感染后急劇增加的一種蛋白質(zhì)，可激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能[13]。PCT也是反映全身炎癥反應(yīng)活躍程度的重要蛋白質(zhì)。WBC因?yàn)闄z測方便、價(jià)格低，是觀察炎癥反應(yīng)最常用的一種指標(biāo)。T淋巴細(xì)胞是人體負(fù)責(zé)細(xì)胞免疫的淋巴細(xì)胞[6]。臨床常用T細(xì)胞亞群CD4+、CD8+及兩者的比值來反映患者的細(xì)胞免疫功能[14]。本研究中還選取了HR、SpO2、BLA、BUN、Scr、GCS來觀察患者的臟器功能和意識狀態(tài)。HR是安靜狀態(tài)下每分鐘心跳的次數(shù)，其變化與心臟的功能密切相關(guān)。SpO2指的是血液中和氧分子結(jié)合的氧合血紅蛋白容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白容量的百分比，即血液中血氧的濃度，可反映患者的呼吸功能。BLA是血液檢查中的常見指標(biāo)之一，是人體糖代謝的中間產(chǎn)物，主要由紅細(xì)胞、橫紋肌和腦組織產(chǎn)生，其水平增高可提示組織缺氧。BUN是血漿中除蛋白質(zhì)以外的一種含氮化合物，從腎小球?yàn)V過而排出體外，臨床常將其作為判斷腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)。Scr是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，肌肉中的肌酸主要通過不可逆的非酶脫水反應(yīng)緩緩地形成肌酐，再釋放到血液中，隨尿排泄[15]。Scr水平的決定因素是排出情況，因此通常將其作為腎功能的觀察指標(biāo)之一。GCS是反映人體昏迷程度的一種評分方法，包括運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、睜眼反應(yīng)以及語言反映三方面內(nèi)容。GCS具有良好的客觀性和有效性，目前臨床將其用于評價(jià)多種疾病患者的意識狀態(tài)。本研究中觀察組治療后在上述炎癥指標(biāo)水平、T淋巴細(xì)胞亞群水平、臟器功能指標(biāo)水平和GCS方面均低于對照組，可以說明觀察組在炎癥反應(yīng)程度、機(jī)體免疫功能、臟器功能和意識狀態(tài)方面均恢復(fù)較好。

綜上所述，嚴(yán)重膿毒癥采取連續(xù)性血液凈化治療在降低炎性因子水平、改善細(xì)胞免疫功能、臟器功能和意識狀態(tài)方面效果明顯。醫(yī)生可根據(jù)患者具體臨床指征選用連續(xù)性血液凈化治療，從而提高治療效果，挽救患者生命。