馬倩

四川省婦幼保健院，四川 成都 610000

0 引言

自然分娩是一種對母親和嬰兒都有益的正常生理活動，比如新生兒積極參加自然分娩后會獲得皮膚和周圍神經(jīng)敏感度增強(qiáng)的好處[1]。但在實際分娩選擇中，孕期不適、胎位不當(dāng)、分娩壓力、宮縮疼痛等因素影響了順產(chǎn)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)的選擇率也因上述因素而不斷上升。鼓勵初產(chǎn)婦接受陰道分娩是降低剖宮產(chǎn)率的重要方法。其中產(chǎn)婦對分娩疼痛的恐懼是影響產(chǎn)婦分娩方式的關(guān)鍵因素，導(dǎo)樂陪伴特點是通過具有生產(chǎn)經(jīng)驗的婦女的支持來緩解產(chǎn)婦的恐懼心理，是一種以產(chǎn)婦為中心的自然分娩的一種全新服務(wù)模式，分娩鎮(zhèn)痛儀則是以特定頻率脈沖電刺激人體對應(yīng)穴位以激活人體自身鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。基于此，本文將選取本院收治的47例VBAC產(chǎn)婦采取導(dǎo)樂分娩聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛儀助產(chǎn)干預(yù)，進(jìn)行前瞻性實驗，旨在為臨床利用導(dǎo)樂分娩聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛儀助產(chǎn)提升VBAC產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率提供依據(jù)，報道如下所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院2018年5月-2020年7月收治的94例VBAC產(chǎn)婦患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對照組、觀察組，各47例。本研究均符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

觀察組（47 例）產(chǎn)婦年齡21～34 歲，平均（27.93±3.48）歲；孕周37～42 周，平均（38.93±5.42）周；平均受教育年限（10.39±2.52）年；體質(zhì)量62～82kg，平均（79.11±2.16）kg。對照組（47例）產(chǎn)婦年齡22～35歲，平均（27.72±3.44）歲；孕周36～42周，平均（38.78±5.39）周；平均受教育年限（10.28±2.56）年；體質(zhì)量61～81kg，平均（78.97±2.49）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有自然分娩印象者。②正規(guī)保守治療≥90d后效果不佳者。③自愿參加本次研究且簽署協(xié)議書。④臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①分娩鎮(zhèn)痛儀禁忌證者。②經(jīng)臨床檢查等需行剖宮產(chǎn)者。③合并妊高征等高危疾病者。

1.2 護(hù)理方法

對照組采取“一對一”全程導(dǎo)樂分娩模式，待產(chǎn)室允許一名家屬陪同進(jìn)入，由助產(chǎn)士陪伴產(chǎn)婦，為產(chǎn)婦播放輕柔的音樂，并建立院內(nèi)產(chǎn)婦互助微信群，通過小視頻或現(xiàn)場示范為產(chǎn)婦講解生產(chǎn)時正確呼吸方法。導(dǎo)樂助產(chǎn)士在溝通過程中營造輕松的氛圍，及時將產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展告知產(chǎn)婦家屬及產(chǎn)婦，改善產(chǎn)婦心理狀態(tài)，為其進(jìn)行心理疏通，常規(guī)體位待產(chǎn)。

觀察組采取導(dǎo)樂陪伴結(jié)合分娩鎮(zhèn)痛儀進(jìn)行干預(yù)。孕8月起囑咐孕婦與家屬參與孕婦學(xué)校進(jìn)行學(xué)習(xí)，掌握分娩的概念及產(chǎn)程配合。門診檢查時行常規(guī)分娩宣教，待孕婦待產(chǎn)入院后進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛儀示范動作的教導(dǎo)，告知產(chǎn)婦及其家屬分娩鎮(zhèn)痛儀的優(yōu)勢，培養(yǎng)產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛儀的應(yīng)用興趣，強(qiáng)化分娩鎮(zhèn)痛儀的操作及理論掌握程度，培訓(xùn)后評估孕婦入院掌握的知識，對其不足處進(jìn)行補(bǔ)充宣教，在分娩鎮(zhèn)痛儀操作期間需注重參數(shù)調(diào)節(jié)以促進(jìn)產(chǎn)婦能夠充分耐受。并了解產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛儀的使用顧慮，如是否會對新生兒及產(chǎn)婦產(chǎn)生不良影響。同時告知分娩鎮(zhèn)痛儀使用正常與異常的區(qū)分，如使用所產(chǎn)生的酥麻感屬于正?，F(xiàn)象告知產(chǎn)婦不必?fù)?dān)憂。導(dǎo)樂助產(chǎn)士在分娩鎮(zhèn)痛儀使用宣教的基礎(chǔ)上進(jìn)行拉瑪澤呼吸法指導(dǎo)，囑咐產(chǎn)婦取坐位或者由鼻子深深吸一口氣，隨著子宮收縮就開始吸氣、吐氣，反復(fù)進(jìn)行，直到陣痛停止才恢復(fù)正常呼吸。每分鐘6～9次，均勻呼吸，說明不需憋氣，每天練習(xí)5次，每次1min；胸式呼吸法：收縮開始先采取廓清式呼吸法，之后開始吸氣，頻率為默念二、三、四、呼、二、三、四（重復(fù)6～9次），再用廓清式呼吸收縮結(jié)束，持續(xù)至分娩。

連接無痛導(dǎo)樂儀（由北京本然天地醫(yī)療有限公司生產(chǎn)，型號為GT-4A）實施非藥物性鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛儀使用方法：根據(jù)無痛導(dǎo)樂儀操作說明選擇雙手橈神經(jīng)虎口兩個點位附近粘貼傳導(dǎo)貼，同時選擇脊柱T10～L1中線兩側(cè)對應(yīng)臍平處、手腕部正中神經(jīng)附近作為傳導(dǎo)貼粘貼點，接好連接線調(diào)整參數(shù)，根據(jù)宮縮頻率調(diào)節(jié)強(qiáng)度。剛開始治療時強(qiáng)度以肌肉有輕微震顫為宜，宮縮期可結(jié)合產(chǎn)婦耐受度適當(dāng)增加強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)

①由護(hù)理人員統(tǒng)計VBAC產(chǎn)婦產(chǎn)程及出血量。②按照WHO疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)[5]統(tǒng)計疼痛度，0級為無痛，Ⅰ級表示輕微疼痛；Ⅱ級表示疼痛且影響患者睡眠，能忍受；Ⅲ級表示疼痛劇烈且無法忍受。③分娩時疼痛評分：以視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對分娩時疼痛評分進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)由低到高為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛感越強(qiáng)；④新生兒Apgar評分：評估內(nèi)容包括肌張力（activity）、脈搏（pulse）、皺眉動作（grimace）、外貌（appearance）及呼吸（respiration），滿分為10分對應(yīng)正常新生兒，如分?jǐn)?shù)小于7分則初步判定新生兒伴有輕度窒息，得分越低表示新生兒窒息程度越嚴(yán)重；⑤產(chǎn)后產(chǎn)婦泌乳素情況：以電化學(xué)發(fā)光法分別測定產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)后2h及24h血清泌乳素水平；⑥疲乏程度：以產(chǎn)婦疲乏程度量表（fatigue scale-14，F(xiàn)S-14）[6]進(jìn)行評估，評價內(nèi)容包括軀體疲乏與腦力疲乏，共14個條目均采用2級評分法，分值越高則表示疲乏程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)前產(chǎn)后情緒變化

兩組產(chǎn)婦均順利分娩，未發(fā)生子宮破裂等不良事件，產(chǎn)前，兩組產(chǎn)婦SAS、SDS評分對比無差異，產(chǎn)后與產(chǎn)前對比，兩組均有顯著改善，但觀察組SAS、SDS評分明顯優(yōu)于對照組，對比差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)前產(chǎn)后情緒變化（）

表1 兩組產(chǎn)前產(chǎn)后情緒變化（）

2.2 兩組第一產(chǎn)程耗時、產(chǎn)時出血量、總產(chǎn)程對比

觀察組第一產(chǎn)程耗時、產(chǎn)時出血量、平均總產(chǎn)程耗時均低于對照組，對比差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組第一產(chǎn)程耗時、產(chǎn)時出血量對比（）

表2 兩組第一產(chǎn)程耗時、產(chǎn)時出血量對比（）

2.3 兩組疼痛程度對比

觀察組Ⅱ級疼痛發(fā)生率顯著高于對照組，Ⅲ級疼痛發(fā)生率顯著低于對照組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組分娩疼痛度對比[n（%）]

2.4 兩組分娩時疼痛及新生兒Apgar評分對比

觀察組與對照組新生兒出生后1min、5min的Apgar評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），分娩時疼痛VAS評分觀察組低于對照組，對比P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 兩組分娩時疼痛及新生兒Apgar 評分（）

表4 兩組分娩時疼痛及新生兒Apgar 評分（）

2.5 兩組產(chǎn)前產(chǎn)后血清泌乳素水平對比

觀察組產(chǎn)前血清泌乳素水平與對照組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），產(chǎn)后2h、產(chǎn)后24h觀察組血清泌乳素水平均高于對照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 兩組產(chǎn)前產(chǎn)后血清泌乳素水平對比（）

表5 兩組產(chǎn)前產(chǎn)后血清泌乳素水平對比（）

2.6 兩組產(chǎn)前產(chǎn)后疲乏程度對比

干預(yù)前，兩組產(chǎn)婦軀體疲乏、腦力疲乏評分對比無差異（P＞0.05），產(chǎn)后3d，觀察組軀體疲乏、腦力疲乏評分明顯低于對照組，對比差異顯著（P＜0.05），見表6。

表6 兩組產(chǎn)前產(chǎn)后情緒變化（）

表6 兩組產(chǎn)前產(chǎn)后情緒變化（）

3 討論

隨著二胎政策的開放和醫(yī)療水平的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的應(yīng)用率日益增加。雖然在目前醫(yī)療水平的保障下，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)成功率較高，但子宮破裂的風(fēng)險不容忽視。消極心理和分娩時的疼痛是應(yīng)激源，過度的應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致產(chǎn)程延長，從而增加子宮破裂的風(fēng)險。如何縮短剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)產(chǎn)程時間是臨床關(guān)注的焦點[7-9]。

本研究結(jié)果表明，觀察組第一產(chǎn)程的時間消耗、產(chǎn)程中的出血量和平均總產(chǎn)程均低于對照組，因為分娩鎮(zhèn)痛儀可以幫助產(chǎn)婦移動和改善姿勢，產(chǎn)婦可以在使用分娩鎮(zhèn)痛儀增強(qiáng)神經(jīng)中樞對內(nèi)源性阿片肽的分泌，從而消除對陰道分娩的恐懼，減輕心理壓力，加快第一產(chǎn)程。分娩鎮(zhèn)痛儀的作用機(jī)制作用于外神經(jīng)即脊髓神經(jīng)，以促使胎兒下降，從而縮短分娩過程，夫婦在等待分娩的過程中可以一起度過重要的時間，由于分娩鎮(zhèn)痛儀的存在，增加了等待過程中的興趣，從而提高了導(dǎo)樂陪伴的質(zhì)量；此外，觀察組在常規(guī)導(dǎo)樂陪伴分娩的基礎(chǔ)上使用導(dǎo)樂儀，融入了基于神經(jīng)化學(xué)的高科技持續(xù)激活技術(shù)，有助于減輕疼痛，幫助女性更快完成第一產(chǎn)程的過渡。

本研究結(jié)果表明，觀察組II級疼痛的發(fā)生率明顯高于對照組，III級疼痛的發(fā)生率明顯低于對照組。這是因為導(dǎo)樂儀精準(zhǔn)止痛，鎮(zhèn)痛效果確切，5～15min快速起效，持續(xù)鎮(zhèn)痛6h以上，非藥物，無創(chuàng)傷，避免藥物鎮(zhèn)痛的風(fēng)險和副作用。此外導(dǎo)樂儀是一種有效的非藥物無創(chuàng)給藥方法，能有效調(diào)動機(jī)體分泌鎮(zhèn)痛物質(zhì)減輕母體疼痛，通過促進(jìn)其鎮(zhèn)痛機(jī)制阻斷中樞神經(jīng)疼痛信息傳遞通路，緩解分娩疼痛，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合分娩鎮(zhèn)痛儀開放骨盆、促進(jìn)產(chǎn)道充分?jǐn)U張以緩解疼痛的優(yōu)勢，可以起到多通道的鎮(zhèn)痛作用，進(jìn)而減少應(yīng)激反應(yīng)對產(chǎn)程和失血量的影響。再從新生兒Apgar評分來看，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），因此可說明導(dǎo)樂儀的使用并不會對嬰兒造成不良影響，新生兒安全與健康的保證同樣也是促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)的重要因素。而觀察組產(chǎn)婦血清泌乳素水平與對照組相比更高（P＜0.05）。這是由于當(dāng)產(chǎn)婦對疼痛感到恐懼與焦慮時極有可能抑制泌乳素的分泌，泌乳素是引起乳腺泌乳的主要激素，產(chǎn)婦泌乳不足導(dǎo)致無法為新生兒提供足夠的母乳，同時有研究表明母乳喂養(yǎng)不僅對新生兒健康有益，對母親的健康也是具有積極作用的[10]。導(dǎo)樂分娩儀的應(yīng)用與導(dǎo)樂分娩的結(jié)合一方面可通過科學(xué)的方法減少產(chǎn)婦生理疼痛，另一方面可通過導(dǎo)樂助產(chǎn)士的陪伴緩解產(chǎn)婦心理上的焦慮，可使得產(chǎn)婦積極主動進(jìn)行母乳喂養(yǎng)提高母乳喂養(yǎng)率的同時也能更好地保障母嬰健康[11]。此外，產(chǎn)后疲乏也會對母體泌乳產(chǎn)生影響，有導(dǎo)致泌乳發(fā)動延遲的風(fēng)險，生理上的異常會加重產(chǎn)后抑郁風(fēng)險，產(chǎn)后疲乏一般是在分娩后到產(chǎn)后3d最為明顯，其原因仍然與導(dǎo)樂鎮(zhèn)痛儀激活機(jī)體鎮(zhèn)痛系統(tǒng)、減輕產(chǎn)婦疼痛減少產(chǎn)婦體力消耗具有密切關(guān)系[12]。

綜上所述，導(dǎo)樂分娩（一對一陪伴）結(jié)合導(dǎo)樂分娩儀可有效緩解VBAC產(chǎn)婦疼痛程度，同時還可縮短產(chǎn)程、降低產(chǎn)時出血量，改善產(chǎn)后疲乏、增加產(chǎn)婦血清泌乳素且對新生兒無影響，值得推廣。