黃耀武

鹽城市大豐人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224100

0 引言

近年，去骨瓣減壓術(shù)使用范圍越來越廣，對(duì)于因?yàn)楦鞣N因素導(dǎo)致的重型顱腦損傷后持續(xù)顱內(nèi)壓增高、腦腫脹、腦疝患者的急診手術(shù)治療均適用，有助于降低患者死亡率。但是去骨瓣減壓術(shù)后，顱骨缺損容易導(dǎo)致腦皮質(zhì)血流供應(yīng)及腦脊液循環(huán)異常，對(duì)于術(shù)后各項(xiàng)功能的恢復(fù)不利[1]。所以，需要在術(shù)后早期實(shí)施修復(fù)手術(shù)。常規(guī)顱骨修復(fù)術(shù)一般在術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行，而本次研究主要針對(duì)去骨瓣減壓術(shù)后超早期顱骨修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取本院2018年1月-2019年12月接收的實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)患者68例為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組（34例）中，男20例，女14例；年齡20～65歲，平均（43.25±2.34）歲。觀察組（34例）中，男18例，女16例；年齡21～63歲，平均（43.32±2.41）歲。兩組患者在性別、病情、年齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿簽署書面文件；溝通、理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有精神疾病史；合并器官功能不全。

1.2 方法

對(duì)照組于去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)；觀察組于術(shù)后6～8周進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)治療。治療方法如下：患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉后，將頭部偏向健側(cè)，消毒、鋪巾后在原手術(shù)切口位置切開頭皮及皮下組織，剝離皮瓣到骨窗邊緣約2cm位置，將皮瓣與硬膜粘連位置有效分離，顳肌游離后，充分止血后用三維鈦網(wǎng)實(shí)施修補(bǔ)，其取得滿意效果后利用鈦釘固定，清洗采用雙氧水，同時(shí)留置引流管，逐層縫合頭皮各層。術(shù)后48h拔除頭部引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)患者昏迷狀況進(jìn)行評(píng)估，采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），總分15分，分值越高，說明昏迷癥狀越輕，反之表示病情嚴(yán)重；②認(rèn)知功能狀況評(píng)分，采用簡(jiǎn)易智力狀況量表（MMSE），總分30分，分值越高，表示認(rèn)知功能越輕，反之說明認(rèn)知功能障礙越明顯；③日常生活能力評(píng)估，采用Barthel評(píng)分，分值越高，說明日常生活能力越好；④記錄并發(fā)癥發(fā)生狀況，包括繼發(fā)性腦積水、繼發(fā)性癲癇及頭皮感染[2]；⑤評(píng)估日常生活質(zhì)量，依據(jù)SF-36，包括8項(xiàng)，分別是情感職能、生理職能、社會(huì)功能、生理功能、軀體疼痛、精神健康、活力和總體健康；⑥評(píng)估預(yù)后，采用卡氏功能狀態(tài)（KPS），100分為總分，分值越高，表示預(yù)后越好；⑦觀察術(shù)中出血量及皮瓣分離時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 Barthel評(píng)分、GCS評(píng)分和MMSE評(píng)分

觀察組與對(duì)照組治療前各項(xiàng)評(píng)分未見明顯差異（P＞0.05）；而觀察組治療后較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組Barthel 評(píng)分、GCS 評(píng)分和MMSE 評(píng)分比較（）

表1 兩組Barthel 評(píng)分、GCS 評(píng)分和MMSE 評(píng)分比較（）

2.2 并發(fā)癥發(fā)生狀況

相比于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 日常生活質(zhì)量評(píng)分

情感職能、生理職能、社會(huì)功能、生理功能、軀體疼痛、精神健康、活力和總體健康評(píng)分方面，觀察組均比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（）

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（）

2.4 KPS評(píng)分

兩組治療前K P S 評(píng)分未見明顯差異（P＞0.05）；而治療后兩組差異明顯（P＜0.05），見表4。

表4 兩組KPS 評(píng)分對(duì)比（）

表4 兩組KPS 評(píng)分對(duì)比（）

2.5 手術(shù)指標(biāo)

兩組術(shù)中出血量及皮瓣分離時(shí)間存在明顯差異（P＜0.05），見表5。

表5 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表5 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

3 討論

顱內(nèi)壓水平異常升高導(dǎo)致腦疝是造成重型顱腦損傷患者死亡的主要因素。去骨瓣減壓術(shù)能夠在短時(shí)間內(nèi)使顱內(nèi)壓水平降低，在改善腦干受壓中具有重要作用。但是，顱骨缺損導(dǎo)致顱骨無法有效支撐腦組織，其影響包括以下三點(diǎn)[3]：①大氣壓使得腦部出現(xiàn)塌陷，進(jìn)而對(duì)腦血管和腦組織造成擠壓，最終對(duì)腦功能恢復(fù)造成影響；②因?yàn)橹T多因素，譬如體位變更、氣壓變化等，使得顱內(nèi)壓變化較快；③顱內(nèi)容物移位，進(jìn)而扭曲、擠壓及牽拉腦組織。以上均會(huì)對(duì)正常的腦脊液循環(huán)及腦部血液供應(yīng)造成影響，導(dǎo)致腦功能紊亂，使得患者出現(xiàn)許多精神癥狀，譬如煩躁不安、頭昏、睡眠異常及頭痛等。去骨瓣減壓導(dǎo)致顱骨大范圍受損，還具有易激惹、頭痛、癲癇和眩暈等癥狀。據(jù)有關(guān)資料顯示，去骨瓣減壓術(shù)后能夠使顱內(nèi)壓降低，與此同時(shí)，有助于減壓側(cè)腦血流及腦灌注壓增加，但是大腦往往伴有代謝紊亂及腦組織受損等癥狀，而且隨著皮瓣的支持作用，導(dǎo)致腦血流灌注下壓及循環(huán)動(dòng)力學(xué)紊亂，嚴(yán)重影響了患者神經(jīng)功能。據(jù)有關(guān)資料顯示，去骨瓣減壓后引起的顱骨缺損從一定程度上影響了部分腦血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)也導(dǎo)致腦糖代謝率及腦氧代謝率變化，以上均是造成腦神經(jīng)功能受損的主要因素。再加之大范圍顱內(nèi)缺損對(duì)美觀程度造成影響，使得患者心理及生理壓力增加，顯著降低了患者日常生活質(zhì)量。所以，術(shù)后及早實(shí)施顱骨修復(fù)術(shù)特別重要。

顱骨修補(bǔ)術(shù)是治療顱骨缺損的主要方法。經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，顱骨修補(bǔ)術(shù)能夠改善修補(bǔ)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)紊亂及大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)紊亂。顱骨修補(bǔ)后可以及早恢復(fù)顱骨修補(bǔ)側(cè)皮質(zhì)血流灌注障礙，使其與正常水平接近。顱骨修補(bǔ)術(shù)同樣可以改善去骨瓣減壓患者臨床癥狀。去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損患者顱骨修補(bǔ)術(shù)的開展不僅需要考慮美觀，也要重視治療，尤其是巨大面積顱骨缺損。顱骨修補(bǔ)術(shù)的開展，除有助于患者外觀改善外，可使患者心理壓力減小，而且還改善患者顱骨缺損導(dǎo)致的各種癥狀。去骨瓣減壓術(shù)后患者早期顱骨修補(bǔ)有助于顱部支撐作用及早恢復(fù)，避免過度壓迫顱腦神經(jīng)及腦組織，減小諸多因素對(duì)顱內(nèi)壓的影響，對(duì)腦組織有效保護(hù)，最終將顱內(nèi)壓及大氣壓等因素解除，加快腦部血液循環(huán)速度，及早恢復(fù)神經(jīng)功能[4]。

通常情況下，認(rèn)為顱骨修補(bǔ)在去骨瓣減壓術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行，針對(duì)合并感染者，往往需要在去骨瓣減壓術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行。本研究認(rèn)為顱骨修補(bǔ)術(shù)應(yīng)在顱內(nèi)壓恢復(fù)正常后盡早進(jìn)行，經(jīng)過頭顱MRI和CT檢查后，將腦水腫及顱內(nèi)血腫等患者排除。研究結(jié)果顯示，Barthel評(píng)分、GCS評(píng)分和MMSE評(píng)分方面，經(jīng)過有效治療后，觀察組更高，與對(duì)照組相比存在顯著差異（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組是5.88%，對(duì)照組是23.53%，觀察組較對(duì)照組低，差異顯著（P＜0.05）；情感職能、生理職能、社會(huì)功能、生理功能、軀體疼痛、精神健康、活力和總體健康評(píng)分方面，觀察組均比對(duì)照組高，差異明顯（P＜0.05）。由此可見，及早實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)有助于患者生活質(zhì)量提高。原因如下：去骨瓣減壓術(shù)實(shí)施后，腦脊液性質(zhì)及顱內(nèi)壓力發(fā)生顯著改變，對(duì)腦細(xì)胞正常代謝造成了影響，進(jìn)而損傷了神經(jīng)元，若未在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行修補(bǔ)，極易導(dǎo)致皮瓣下沉及骨窗凹陷，患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較為明顯，神經(jīng)功能降低顯著，受損明顯。經(jīng)過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，露骨修補(bǔ)術(shù)實(shí)施時(shí)間與顱腦神經(jīng)功能受損程度存在緊密聯(lián)系，手術(shù)修補(bǔ)間隔時(shí)間的增加，神經(jīng)功能降低明顯，顯著降低了患者生活質(zhì)量[5]。除此之外，去骨瓣減壓術(shù)間隔時(shí)間的增加，也會(huì)進(jìn)一步提高手術(shù)治療難度。大部分是因間隔時(shí)間增加，皮瓣下沉顯著，骨窗發(fā)生凹陷，再加之粘連現(xiàn)象，使得手術(shù)開展難度提高，無法準(zhǔn)確、快速分離粘連組織，手術(shù)時(shí)間增加。同時(shí)，手術(shù)過程中，由于操作越來越復(fù)雜，使得遲發(fā)性出血等并發(fā)癥發(fā)生率提高。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，及早實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)對(duì)于手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的減少有利，而且可以在短時(shí)間內(nèi)分離皮瓣，獲取理想的治療效果。

去骨瓣減壓術(shù)的實(shí)施，導(dǎo)致顱骨缺損范圍增加，臨床上極易引起癲癇、頭痛、眩暈等神經(jīng)癥狀。據(jù)有關(guān)資料顯示，雖然去骨瓣減壓術(shù)有助于患者顱內(nèi)壓減小，且有助于減壓側(cè)腦血流和腦灌注壓提高，但是該手術(shù)方法也會(huì)導(dǎo)致大腦代謝異常，進(jìn)一步損傷腦組織功能，然后皮瓣支持喪失后，由于大氣壓迫的作用，導(dǎo)致腦血流灌注壓力減小、循環(huán)動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，進(jìn)而阻礙了神經(jīng)功能的恢復(fù)。外傷發(fā)生后，顱骨修補(bǔ)術(shù)不僅需要考慮美觀，還要考慮治療，尤其是去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損范圍增加[6]。有關(guān)研究人員認(rèn)為，顱骨修補(bǔ)術(shù)在雙額去骨瓣減壓術(shù)治療后，患者自身腦脊液流量改變顯著，從一定程度上增加了腦靜脈血流量。通常情況下，建議在短時(shí)間內(nèi)實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)，及早實(shí)施手術(shù)治療能夠在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者顱內(nèi)壓，采用MRI檢查和CT檢查等，將腦水腫及顱內(nèi)血腫等禁忌證排除，然后指導(dǎo)患者實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)，盡量避免由于顱骨缺損范圍增加引起的生理及病理變化，進(jìn)而對(duì)預(yù)后造成影響。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，相比于延期顱骨修補(bǔ)，早期顱骨修補(bǔ)效果更為明顯。若患者合并顱內(nèi)感染，對(duì)于存在頭部外傷，或者開放性腦外傷患者而言，不建議及早實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)。因此，早期露骨修補(bǔ)術(shù)實(shí)施過程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的關(guān)注，盡量將腦腫脹、顱內(nèi)高壓等癥狀排除。

綜上所述，去骨瓣減壓術(shù)后及早實(shí)施顱骨修補(bǔ)術(shù)有助于患者日常生活能力、認(rèn)知功能提高，改善患者昏迷狀況，而且有助于并發(fā)癥發(fā)生率降低，值得臨床采納與推廣。