周恩亮

山東省臨沂市蘭陵縣人民醫(yī)院 骨科，山東 臨沂 277700

0 引言

跟骨骨折是足部骨折常見類型，研究顯示跟骨骨折發(fā)生率約占全身骨折的2%，且大部分為關節(jié)內(nèi)骨折。跟骨骨折臨床類型多為Sanders型，臨床治療模式常見為“L”形切口鎖定鋼板內(nèi)固定術。該種手術方式雖然可獲得一定療效，但術后并發(fā)癥較多，可見傷口感染、骨折愈合延遲以及鋼板外露等并發(fā)癥，嚴重影響患者預后。隨著醫(yī)療科技發(fā)展，近年來較多學者報道采取微創(chuàng)切口進行治療可獲得滿意效果，根據(jù)以上情況本次重點分析采取微創(chuàng)切口與外固定架治療效果，旨在為后續(xù)的臨床研究提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究資料為60例確定為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者，患者接受治療時間為2017年8月-2019年5月。納入標準：患者同意本次治療；新鮮骨折；單純跟骨骨折；年齡在20～65歲之間。排除標準：認知功能障礙不能配合隨訪患者；雙側(cè)跟骨骨折患者；開放性骨折患者。按照患者治療方式分為A組及B組。A組25例患者中男12例，女13例；平均（31.0±2.6）歲；骨折類型：SandersⅡ型15例，SandersⅢ型10例。B組35例患者中男18例，女17例；平均（32.3±2.7）歲；骨折類型：SandersⅡ型19例，SandersⅢ型16例。分析兩組患者基礎資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示后續(xù)獲得的研究結(jié)果具有對比性。

1.2 方法

A組采取微創(chuàng)切口與外固定架治療：連續(xù)硬膜外麻醉后，健側(cè)側(cè)臥，止血帶綁定于患處大腿根部，然后行常規(guī)消毒處理，斯氏針從跟骨結(jié)節(jié)進針，撬拔將跟骨高度恢復，擠壓跟骨兩側(cè)，恢復跟骨寬度，克氏針穿過骨折線，固定在載距突處，沿著跗骨竇間隙切開5cm，并進行逐層分離，根據(jù)關節(jié)面恢復情況決定是否進行進一步復位，對于關節(jié)面坍塌嚴重患者可植入人工骨，C型臂X線下觀察骨折復位情況，復位滿意后連接外固定裝置，并沖洗傷口，放置引流條并縫合切口。術后進行石膏固定，將患肢墊高，術后1d將引流條取出，釘?shù)捞幟咳帐褂玫庀?，術后2周拆線，4周將外固定架以及石膏拆除，并進行踝關節(jié)的屈伸活動，術后8周開始使用拐杖進行負重訓練。

B組采取“L”形切口鎖定鋼板內(nèi)固定術治療：消毒、麻醉等前處理方式與組一致，切口從外踝尖水平起，位置跟腱外側(cè)緣與外踝中線，向下至足背部與足底皮膚交界處，橫行至第5趾骨基底處，進行“L”形切口，長度約為10cm，分離皮膚，斯氏針從跟骨結(jié)節(jié)進針，恢復跟骨高度，擠壓兩側(cè)跟骨，恢復跟骨寬度，關節(jié)面坍塌嚴重患者，可植入人工骨打入克氏針臨時固定，復位滿意后在跟骨外側(cè)放置鋼板以及螺釘，C型臂X線下觀察鋼板以及螺釘位置復位情況，滿意后沖洗傷口，放置引流條并縫合傷口。術后處理方式與A組一致。

1.3 觀察指標

1.3.1 骨折恢復優(yōu)良率

術后6個月使用Maryland評分量表評價足部功能，評價內(nèi)容包括疼痛以及功能，功能包括行走距離、穩(wěn)定性、外觀以及活動度等，總分為100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差[2]。

1.3.2 跟骨恢復情況

術后6～12個月測量Bohler角、Gissane角以及跟骨高度、寬度、長度。

1.3.3 術后疼痛程度分析

術后使用疼痛視覺模擬評分量表評價患者的疼痛程度，量表得分范圍0～10分，得分越高說明疼痛程度越明顯。

1.3.4 術后并發(fā)癥

記錄兩組術后的并發(fā)癥，包括切口感染以及裂開等。

1.4 數(shù)據(jù)分析

相關數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計學分析軟件SPSS 20.0中分析，計量以及計數(shù)資料分別使用t檢驗以及χ2檢驗分析，數(shù)據(jù)對比后P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，P＞0.05說明兩組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組優(yōu)良率對比

A組及B組的跟骨骨折優(yōu)良率分別為96.0%及82.8%，提示微創(chuàng)治療模式效果更加理想，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床優(yōu)良率對比[n（%）]

2.2 兩組術后跟骨恢復情況

A組術后的Bohler角、Gissane角以及跟骨高度和寬度恢復情況優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后跟骨恢復情況（）

表2 兩組術后跟骨恢復情況（）

2.3 術后疼痛程度（AVS評分）對比

術后A組的VAS得分明顯低于B組，說明A組患者術后疼痛明顯輕于B組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VAS 得分對比（）

表3 兩組VAS 得分對比（）

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

A組并發(fā)癥發(fā)生率為8.0%，明顯低于B組的20.0%，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明微創(chuàng)治療模式安全性更高，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

跟骨是人體負重的主要骨性結(jié)構，其所需要承受的壓力是全身骨骼之首，如果該部位出現(xiàn)骨折，并且后續(xù)未獲得妥善的處理，可能會造成畸形，根骨的高度未能恢復，寬度加寬，患者后續(xù)可出現(xiàn)行走疼痛以及后足畸形等臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。跟骨骨折的治療方式一直存在爭議，但是手術對于關節(jié)內(nèi)不平整以及有臺階的關節(jié)內(nèi)骨折需要手術治療一直有統(tǒng)一意見[3]。距下關節(jié)后關節(jié)面平臺是影響跟骨骨折后愈合的重要因素，臨床意義已經(jīng)被生物力學實驗證實。相關研究[4]顯示，跟骨三維形態(tài)學參數(shù)的改變會嚴重破壞踝-后足的生物力學功能，但手術目的是恢復跟骨整體形態(tài)，改善距下關節(jié)相對位置，減少距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎以及僵硬發(fā)生可能。

跟骨周圍軟組織覆蓋面積小，加上術后局部腫脹等情況會影響其恢復效果，因此傳統(tǒng)采取“L”形切口術后患者并發(fā)癥較多，但是跗骨竇切口可大大減少局部皮膚壞死等并發(fā)癥，因此安全性更高。除了使用鋼板內(nèi)固定治療外，臨床還有使用3D打印技術輔助空心螺釘內(nèi)固定，該種形式手術時間短，并且創(chuàng)傷小。采取切開復位內(nèi)固定術治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折手術創(chuàng)傷性比較大，且術后并發(fā)癥較多，不僅需要較長手術時間，還需要長期的康復預后，給社會和家庭帶來沉重經(jīng)濟負擔，并且還會增加患者的疼痛負擔，嚴重影響患者生活質(zhì)量。本次研究采取跗骨竇切口聯(lián)合外固定形式治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，主要原因為該種手術方式在跗骨竇做切口，對于組織創(chuàng)傷性小，術后出現(xiàn)傷口感染概率會明顯降低；跗骨竇切口可保證術者在直視下進行操作，利于距下關節(jié)復位；與單純的撬拔復位聯(lián)合外固定治療比較，該種治療模式在關節(jié)面的復位以及術后恢復效果中優(yōu)點更加突出[5-8]。雖然跗骨竇做切口聯(lián)合外固定具有以上明顯優(yōu)點，但也存在短板，比如外固定架應用增加術后護理難度；外固定架使用后患者的日常生活會受到明顯影響，其美觀度也不如鎖定鋼板[9-10]。本次A組患者采取跗骨竇做切口聯(lián)合外固定架見治療，結(jié)果臨床優(yōu)良率為96.0%，說明該種治療模式骨折愈合效果良好，術后患者的Bohler角、Gissane角以及跟骨高度和寬度恢復情況優(yōu)于B組，提示該種處理模式的預后理想。本次研究經(jīng)過干預后，A組的VAS得分明顯低于B組，說明采取微創(chuàng)切口聯(lián)合外固定架治療的模式可以緩解患者的痛苦，對于改善患者的生活質(zhì)量具有積極意義；此外，A組及B組的術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.0%及20.0%，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢相關，其可以減輕患者的術后負擔。

跟骨骨折是臨床常見的骨折類型，相關的研究顯示，該種骨折類型約占跗骨骨折的90%，發(fā)病率比較高，主要臨床癥狀為足跟部劇烈疼痛、腫脹等，患者行走困難，嚴重影響其日常生活[11]。骨折發(fā)生后，如果未能及時開展相應的治療，可導致復位不理想，出現(xiàn)后遺創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量。對于該種骨折類型，臨床治療模式比較多，但是效果都不理想。隨著微創(chuàng)技術發(fā)展，使得該種骨折治療選擇更多，本次筆者通過對比分析發(fā)現(xiàn)采取微創(chuàng)切口與外固定架方式對患者進行治療，可收到比較滿意的手術效果，且手術安全性高，未明顯增加患者的治療負擔，說明該種治療模式具有較大的治療優(yōu)勢?？傊?jīng)本次研究筆者認為：SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折臨床治療中采取微創(chuàng)切口與外固定架方式進行干預可獲得理想的效果，術后恢復理想，值得推薦使用，為患者帶來更多健康的福利。