曲曉娜

濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院，山東 煙臺 264100

0 引言

心血管疾病是臨床多發(fā)病及好發(fā)病，泛指一類由高血壓及高血脂引起的疾病，使得患者心臟及全身組織出現(xiàn)缺血性或出血性現(xiàn)象，在飲食結(jié)構(gòu)不斷變化及人口老齡化進程加快的前提下，心血管疾病發(fā)病率逐年增多，成為臨床關(guān)注的重點[1]。介入治療是心血管疾病主要的治療手段之一，其具有創(chuàng)口小、療效好的優(yōu)點，能幫助患者減輕痛苦，該種手術(shù)方式自20世紀(jì)80年代引入臨床以來，其技術(shù)在不斷進步，通過臨床經(jīng)驗的不斷積累，介入材料的不斷改進，使得心血管疾病的診療水平得到顯著提升[2]。但介入手術(shù)由于適應(yīng)證選擇不當(dāng)、操作技術(shù)欠缺或材料問題引起的并發(fā)癥不少見，如穿刺部位出血、感染及皮下血腫等，需要引起臨床的高度重視[3]。可見，充分認(rèn)識心血管疾病介入治療可能引起的并發(fā)癥并加以處理，對減少并發(fā)癥的發(fā)生起到積極作用。鑒于此，抽取2018年3月-2020年5月本院行心血管疾病介入術(shù)治療后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的90例患者為研究對象，對其出現(xiàn)的并發(fā)癥情況及其預(yù)后情況進行綜合分析，具體報道內(nèi)容呈現(xiàn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2018年3月-2020年5月時間段本院行心血管疾病介入術(shù)治療后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的90例患者為研究對象，患者的臨床表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶、夜間呼吸不暢、壓迫性胸背疼痛、水腫、咳血、乏力、腹痛及惡心嘔吐等。患者一般資料如下：男50例，女40例；年齡36～78歲，平均（47.89±4.21）歲；行CRT5例，起搏器12例，先心封堵28例，射頻消融15例，單純造影23例，支架植入12例?；颊呷朐呵靶醒獕?、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血液流變學(xué)及肝腎功能檢查，通過頭顱CT或影像學(xué)檢查得以確診。

1.2 治療方法

患者術(shù)前均完成心電圖檢查，指導(dǎo)患者取仰臥位，將其左上肢置于托手架上，向外伸展30°，將腕關(guān)節(jié)抬高6cm，選擇橈動脈為手術(shù)入路，必要時選擇股動脈，能清晰感受到動脈搏動。實施局麻成功后，采用20G穿刺針緩慢通過，進針時稍微傾斜，于皮膚呈30°，可見探針進入，然后將導(dǎo)絲插入其中，沿著導(dǎo)絲置入7F動脈鞘管，根據(jù)冠脈造影結(jié)果，了解患者病變情況，置入合適的球囊及支架，然后動脈鞘管，加壓包扎穿刺口，實施心電監(jiān)護。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，包括：封堵管脫落、三度房室傳導(dǎo)阻滯、穿刺部位出血、靜脈血栓、假性動脈瘤、冠狀動脈穿孔、迷走反射、心包填塞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均納入到SPSS 20.0軟件系統(tǒng)中，計數(shù)資料采用%表示。

2 結(jié)果

2.1 患者出現(xiàn)的并發(fā)癥情況

90例患者實施心血管介入術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況：其中封堵管脫落患者28例，發(fā)生率31.11%，其次為三度房室傳導(dǎo)阻滯，合計22例，占比24.44%，穿刺部位出血11例，占比12.22%，見表1。

表1 患者出現(xiàn)的并發(fā)癥情況

2.2 并發(fā)癥的處理及轉(zhuǎn)歸情況

針對封堵管脫落的患者，立即用圈套器取出或急診外科手術(shù)治療，以免延誤病情；針對三度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，立即更換適宜的封堵器，適當(dāng)調(diào)整室間隔缺損下緣或三尖瓣隔瓣的距離；針對穿刺部位出血的患者，先自行吸收，自行吸收效果不顯著的患者，輔助熱敷或采用頻譜儀進行局部照射；針對靜脈血栓的患者，服用抗凝及溶栓藥物，使用藥物期間避免有創(chuàng)檢查，依據(jù)患者具體情況調(diào)整治療方案；針對假性動脈瘤患者，在超聲引道下，疏通股動脈，促進血液循環(huán)；針對冠狀動脈穿孔的患者，一般情況如需處理，觀察患者血流變動力學(xué)，如患者情況嚴(yán)重，則需要使用球囊送至穿孔部位，封堵破口，根據(jù)患者耐受情況擴張15min左右，如患者不難受，則松開球囊1min后再擴張，直至造影檢查顯示穿孔位置無對比劑外滲。針對迷走反射患者，指導(dǎo)患者取平臥位，將其頭部偏向一邊，防止嘔吐物反流引發(fā)窒息，然后注入阿托品1mg，同時給予輸液擴容，根據(jù)患者血壓情況，給予多巴胺及多巴胺丁胺等活血藥物，直至患者心率及血壓趨于平穩(wěn)；心包填塞的患者一般出血快，通過X線透視，發(fā)現(xiàn)心影不斷擴大或心臟搏動在心影內(nèi)側(cè)并減弱，可在X線透視下心包穿刺，置入引流管抽液，將抽出的血液通過靜脈再回輸至患者身體內(nèi)，爭取搶救時間。置入中心靜脈導(dǎo)管，將心包內(nèi)積液抽干，導(dǎo)管留置24～48h，給予魚精蛋白，快速補液，并進行心包穿刺引流，對于出血量大且穿刺后仍無法自行閉合的患者，需要實施心臟裂口修補術(shù)治療。以上患者住院時間8～15d，平均（10.12±2.34）d，術(shù)后恢復(fù)良好，均痊愈出院，無死亡病例。

3 討論

心血管疾病是臨床常見病，具有極高的發(fā)病率、致死率及致殘率，發(fā)病人群以老年患者為主，由于以往的治療方法有限，導(dǎo)致多種心血管疾病無法得到徹底解決，采用藥物治療無法治療頑固的心臟疾病，采用新器械治療可提高療效，減少患者再住院率，降低病死率，使其生活質(zhì)量得以顯著提高。臨床目前采用植入起搏器、冠狀動脈造影及介入再血管化等方式治療心血管疾病的案例較多，其中介入手術(shù)隨著適應(yīng)證的不斷擴大，新技術(shù)及新器械的不斷引進，治療人數(shù)在不斷增加，其逐漸替代部分外科手術(shù)，幫助人們治療以往無法治療的心血管疾病，使得患者轉(zhuǎn)危為安，取得較好的治療效果[4]。

心血管介入手術(shù)利用數(shù)字技術(shù)，逐漸趨于微創(chuàng)技術(shù)，通過皮膚、血管上做幾毫米的微小通道，通過B超、透視機或血管造影機等影像設(shè)備治療微小病灶，無需切開身體各個組織，可治療急性心肌梗死、冠狀動脈狹窄及室性心動過速的患者，具有切口小及出血少的優(yōu)點，操作方便且簡單，可清晰、直觀地顯示病灶位置；同時該種治療方式多采用局部麻醉，可降低全麻的風(fēng)險，其相關(guān)指征適當(dāng)放寬，給更多老年患者提供治療的機會，得到臨床一致認(rèn)可。然而其作為一種有創(chuàng)操作技術(shù)，與其他治療方式一樣，也會引發(fā)各種并發(fā)癥，其中常見的并發(fā)癥為穿刺部位出血、皮下血腫及靜脈血栓等。如適應(yīng)證選擇不當(dāng)或操作不當(dāng)，會引發(fā)更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡，因此作為心血管介入醫(yī)師，對各種并發(fā)癥進行分析，熟悉各種并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，掌握并發(fā)癥的防治措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療的安全性十分重要[5]。

本次研究結(jié)果顯示，90例患者實施心血管介入術(shù)后出現(xiàn)封堵管脫落患者28例，發(fā)生率31.11%，其次為三度房室傳導(dǎo)阻滯，合計22例，占比24.44%，穿刺部位出血11例，占比12.22%。并發(fā)癥的發(fā)生延緩患者恢復(fù)進度，不利于身體健康，使其住院時間得以延長，治療經(jīng)費得以增加，甚至引發(fā)死亡，給患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。本次研究中出現(xiàn)最多的封堵管脫落，其可發(fā)生在手術(shù)過程中或術(shù)后，發(fā)生的主要原因為：①術(shù)前超聲診斷不明，缺損解剖位置存在偏差或直徑測量不準(zhǔn)確定，使得選擇的封堵器型號錯誤；②缺損邊緣不足，使得封堵器固定不牢靠，進而出現(xiàn)脫落現(xiàn)象；③術(shù)后血流動力學(xué)發(fā)生改變，如房間隔缺損的患者，其缺損直徑過大，導(dǎo)致左心功下降，右心室收縮功能代償性增加，實施封堵術(shù)后患者左心室壓力增大，使得血流動力學(xué)發(fā)生變化，而封堵管難以支撐，進而導(dǎo)致其脫落；④封堵管傳送系統(tǒng)障礙，使得封堵器不能順利達到指定位置，進而出現(xiàn)脫落現(xiàn)象，該種并發(fā)癥可引發(fā)嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者猝死，因此術(shù)前要提高超聲診斷正確率，對患者缺損部位及大小進行多切面的連續(xù)掃描，預(yù)防及減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，同時要嚴(yán)格把握患者適應(yīng)證，重視預(yù)防措施，如患者出現(xiàn)不明原因的癥狀，如暈厥、血壓下降等情況時，及時通過心臟超聲尋找原因。術(shù)后禁止患者劇烈活動，一旦發(fā)生后立即采用圈套器取出或立即開展急診外科手術(shù)，以防延誤病情，引發(fā)不良后果。三度房室傳導(dǎo)阻滯與選擇的封堵器型號不匹配有關(guān)，其過大會對房室結(jié)產(chǎn)生壓迫，進而引發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯。因此醫(yī)療工作者要熟悉心臟傳導(dǎo)束走向，熟練掌握介入術(shù)技巧，結(jié)合患者具體情況選擇適宜的封堵器，降低術(shù)后三度房室傳導(dǎo)阻滯情況的發(fā)生。穿刺部位出血由醫(yī)務(wù)人員操作方式不規(guī)范，穿刺部位壓迫方式不當(dāng)導(dǎo)致，使用大量的抗凝劑也會引發(fā)此種并發(fā)癥發(fā)生。因此，醫(yī)生需要掌握扎實的操作技術(shù)，操作時動作輕柔，如遇到阻力不可強行推進，熟悉不同體位下X線透視導(dǎo)管的位置特點，進行多體位投照，明確導(dǎo)管位置。術(shù)者需要熟悉各項并發(fā)癥的特征，提高警惕，術(shù)者一旦出現(xiàn)異常情況，迅速處理。合理使用抗凝藥物，嚴(yán)格把握介入手術(shù)適應(yīng)證，出現(xiàn)血腫及出血情況及時治療。冠狀動脈穿孔雖少見，但其為介入術(shù)后十分危險的并發(fā)癥之一，其可引起心包填塞及心肌梗死，而高齡、高血壓、冠脈綜合征、鈣化病變及高壓擴張等均是其發(fā)生的危險因素，如實施介入手術(shù)無法封堵患者破口，需要立即實施外科手術(shù)進行修補，同時術(shù)后加強超聲心電圖監(jiān)測，以防發(fā)展為心包填塞。心包填塞雖發(fā)生率不高，但其對患者造成的危害大，可引發(fā)死亡，該種并發(fā)癥可發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后，而早期發(fā)生與解剖位置不熟悉、操作技能不佳、操作不夠細(xì)致及封堵器型號選擇不適宜有關(guān)，晚期發(fā)生與封堵器磨損周圍組織，使得心房游離壁穿孔或封堵器隨著心動周期不斷做杠桿運動，導(dǎo)致主動脈穿孔導(dǎo)致。因此要加強患者超聲心動圖監(jiān)測，了解其心包內(nèi)情況，加強生命體征的監(jiān)測，如其術(shù)中出現(xiàn)心率加快及血壓下降的情況，判斷其是否為心包填塞，立即采取對癥治療措施。

與此同時，還要加強圍術(shù)期護理干預(yù)措施，最好術(shù)前的預(yù)防措施，給予患者心理疏導(dǎo)，防止其情緒過于緊張；術(shù)前指導(dǎo)患者合理飲食，術(shù)前晚正常飲食，清晨適量進食，不可空腹進入介入室；術(shù)后加強床旁心電血壓監(jiān)護，給予患者心理支持，針對血容量不足的患者，指導(dǎo)患者及時進食，速度適中，防止胃腸劇烈擴張引發(fā)血管迷走反射，預(yù)防尿潴留情況，叮囑患者及時排尿，避免膀胱充盈；拔管時保持靜脈通道通暢，準(zhǔn)備好阿托品、多巴胺及除顫儀等搶救用品，向患者講解拔管可能引起的不適，分散其注意力；指導(dǎo)患者將膀胱排空，拔出鞘管前充分麻醉，緩解患者疼痛，動作輕柔，減少對患者刺激；繃帶“8”字加壓包扎，力度適中；做好病情的觀察，尤其是拔管過程及拔管30min內(nèi)，護理人員需要在場密切觀察患者面色及神志變化情況，詢問其有無胸悶及頭暈等癥狀。如心電圖出現(xiàn)異常變化，立即通知醫(yī)師緊急處理[6]。

綜上所述，心血管疾病常采用介入治療方式，其并發(fā)癥低且安全性高，但需要嚴(yán)格把握介入治療的適應(yīng)證，預(yù)防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，不斷提高介入操作水平，加強術(shù)前、術(shù)中評估及術(shù)后觀察，最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。