朱禮耀，汪婷婷

江蘇省連云港市灌南縣人民醫(yī)院 麻醉科，江蘇 連云港 222500

0 引言

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學技術不斷進步，為加速患者術后快速康復，醫(yī)學領域逐漸將腹腔鏡手術作為首要治療方式，不僅傷口小，疼痛減輕，還能促進患者更快恢復[1]。近年來，膽囊疾病患者逐漸增多，多數(shù)患者選擇腹腔鏡膽囊切除術，可縮短住院時間，降低再次入院的風險，但是外科治療的成功不僅與手術方式有關，最重要的還與患者的麻醉情況有關，若未麻醉成功，會對治療產生嚴重影響[2]。本研究認為聯(lián)合用藥麻醉能夠獲得良好的臨床效果，因此選擇麻醉效果較好的丙泊酚和瑞芬太尼。選取52例腹腔鏡膽囊手術患者為研究對象，探討瑞芬太尼復合丙泊酚應用于腹腔鏡膽囊切除麻醉中對血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年3月-2019年2月收治的52例腹腔鏡膽囊切除術患者作為觀察對象，經(jīng)本院倫理委員會批準，患者及家屬均知曉此次觀察，并簽署相關協(xié)議書，排除合并嚴重基礎疾病、腫瘤疾病、凝血功能障礙及精神疾病患者[3]。隨機數(shù)字法分為對照組與觀察組，兩組各26例，對照組男14例，女12例；年齡31～52歲，平均（39.58±2.41）歲；病程1～6個月，平均（3.12±0.12）個月。觀察組男15例，女11例；年齡32～53歲，平均（39.48±1.94）歲；病程1～6個月，平均（3.15±0.11）個月。兩組患者性別、年齡均保持同質性（P＞0.05），可進行后續(xù)研究。

納入標準：①符合腹腔鏡手術指征的患者；②知曉此次研究，簽署知情同意書；③積極配合治療及后期隨訪的患者。

排除標準：①合并血液系統(tǒng)疾病的患者；②有先天病歷史，既往腹部手術史的患者；③對本次使用藥物過敏的患者；④合并高血壓、糖尿病等基礎性疾病的患者；⑤合并精神疾病，如精神分裂、暴躁癥等的患者。

1.2 方法

兩組患者術前均進行檢查，麻醉醫(yī)師對患者檢查結果進行評估，觀察患者是否適合以下麻醉方式，并進行操作?；颊呷胧医㈧o脈通道后靜脈注射戊乙奎醚，0.5mg。予以咪達唑侖0.04mg/kg+舒芬太尼0.5μg/kg+苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg+依托咪酯0.2～0.3mg/kg靜脈誘導后行氣管插管。

對照組麻醉維持用2%七氟烷，丙泊酚，6mg/kg·h，術中間斷推注舒芬太尼維持麻醉。麻醉醫(yī)師對患者進行靜脈輸注，接通麻醉呼吸機進行機械通氣，丙泊酚每分鐘注射保持80μg/kg，舒芬太尼1.5μg/kg。所有患者術中間斷推注苯磺順阿曲庫銨維持肌松。手術結束前10min靜脈注射舒芬太尼5μg預防術后疼痛。

觀察組患者行瑞芬太尼+丙泊酚進行麻醉，麻醉醫(yī)師對患者進行靜脈輸注，接通麻醉呼吸機進行機械通氣，瑞芬太尼靜脈注射維持每分鐘0.2μg/kg，丙泊酚每分鐘80μg/kg，另外注射阿曲庫銨55μg/kg。

1.3 觀察指標和指定方法

（1）觀察兩組患者鎮(zhèn)痛效果，根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)分級評分（OAA/S）[4]進行評估，醫(yī)護人員分別對患者5min及10min后狀態(tài)進行觀察，分值0～5分，分值越高意識越清醒，狀態(tài)越好。

（2）觀察兩組患者麻醉前后血流動力學的影響，內容包括患者血壓及心率的變化。

（3）觀察兩組患者麻醉后不良反應發(fā)生率，不良反應包括惡心嘔吐、皮疹、躁動等?？偘l(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（4）記錄患者的蘇醒相關指標：呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、回病房時間。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 觀察兩組患者鎮(zhèn)痛效果

麻醉后，觀察組患者5min及10min后鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 觀察兩組患者鎮(zhèn)痛效果（）

表1 觀察兩組患者鎮(zhèn)痛效果（）

2.2 觀察兩組患者血流動力學的影響

麻醉前，兩組患者血壓及心率無明顯差異（P＞0.05）；麻醉后，觀察組患者的血壓及心率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 觀察兩組患者血流動力學的影響（）

表2 觀察兩組患者血流動力學的影響（）

2.3 觀察兩組患者麻醉后不良反應發(fā)生率

麻醉后，觀察組與對照組患者的不良反應發(fā)生率分別為7.69%、23.08%，兩組對比無顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 觀察兩組患者麻醉后不良反應發(fā)生率[n（%）]

2.4 兩組蘇醒指標對比

兩組呼吸恢復、拔管、睜眼及回病房時間相比，觀察組明顯短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組蘇醒指標對比（）

表4 兩組蘇醒指標對比（）

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術的適應證包括多種，如有癥狀的膽囊息肉、膽囊結石及膽囊炎等。傳統(tǒng)治療該疾病方式包括藥物治療、開腹切除治療等，藥物對患者的疾病無顯著作用，同時還會產生副作用，開腹切除術切口較大，術后會引發(fā)感染，難以愈合，術中若有操作不當，會影響周圍組織及臟器等，風險較大，對治療效果影響較大，因此手術治療方式成為醫(yī)學領域及患者關注的重點。隨著醫(yī)學領域的不斷進步，腹腔鏡成為膽囊切除術的首選方式，檢查范圍較廣，可探查所有病變組織，通過準確定位對其治療措施，另外切口較小，不易引起感染，術后恢復較快。但是術中若不能選取適宜的麻醉方式及藥物，也會影響治療效果，鎮(zhèn)痛無效會致患者躁動，造成機械性損傷、出血等并發(fā)癥，另外還會對患者的血壓及心率產生較大影響[5]。

本研究認為瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術患者的療效理想，研究結果顯示，麻醉后5min、10min的鎮(zhèn)痛效果觀察組較優(yōu)，觀察組血壓與心率在麻醉后明顯低于對照組，由結果可知瑞芬太尼與丙泊酚的聯(lián)合不僅能改善患者疼痛感，還能維持血壓、心率的穩(wěn)定，對患者血流動力學影響不大。本研究顯示兩組不良反應發(fā)生率無差異，觀察組術后恢復時間短于對照組，可見瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚的安全性高，且能縮短患者術后恢復時間。

取得上述良好的效果是因為瑞芬太尼、丙泊酚的聯(lián)合應用。丙泊酚優(yōu)勢在于起效快，蘇醒快，經(jīng)調查顯示，大多數(shù)國家的醫(yī)療機構已將丙泊酚作為靜脈麻醉誘導、維持鎮(zhèn)靜的首選藥物，另外在門診無痛手術中也起到重要作用[6]。本品進入人體后能夠快速激活GABA受體-氯離子復合物，從而起到鎮(zhèn)靜催眠效果，隨著丙泊酚注射量的增加，GABA受體處于脫敏感狀態(tài)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常功能受到抑制，快速催化患者進入睡眠狀態(tài)。丙泊酚起效時間最長1min，維持10min左右患者清醒后無宿醉感，且本品能對咽喉反射進行抑制，有助于預防喉痙攣、血壓下降等不良癥狀。但丙泊酚同時也會對患者呼吸功能產生抑制，尤其是患者清醒時，呼吸頻率會隨著用藥量的增加而加快，從而導致應激反應。

在丙泊酚應用基礎上增加瑞芬太尼，能夠有效提升患者的臨床效果。瑞芬太尼的作用是芬太尼的10倍，與阿芬太尼相似，與血漿蛋白結合率約92%。主要與μ受體結合，與其他阿片受體結合很少。瑞芬太尼具有μ受體激動劑的所有藥效動力學特征：止痛、鎮(zhèn)靜作用以及副作用如呼吸抑制、惡心和嘔吐、心動過緩、低血壓、肌緊張等。瑞芬太尼的作用可被納洛酮所拮抗。瑞芬太尼注射后可迅速達到血-腦平衡，水解于組織及血液中，起效較快，維持時間較短，藥物會經(jīng)尿液排泄，對人體器官無明顯作用，不會引起血漿組胺濃度升高。與其他阿片類藥物不同，瑞芬太尼的N-酰基端存在酯鍵，在血和組織中可被非特異性的彈性蛋白酶迅速分解，代謝基本不受血漿膽堿酯酶的影響，也不影響同樣經(jīng)酯酶分解的藥物如琥珀膽堿或艾司洛爾的代謝。靜脈注射后，瑞芬太尼快速起效，tuak只有1.0～1.5min，作用持續(xù)時間5～10min，代謝清除率3～5L/min，消除半衰期為5.8～20min。與阿芬太尼相似，瑞芬太尼從血漿到效應器官的分布非常迅速，約1.0～1.5min達到血-腦平衡，然后又迅速再分布，因此靜脈推藥后只需1.5min就可以達到血藥高峰濃度。而芬太尼的起效時間為3～4min，嗎啡更久，達到20min。這種快速起效和代謝使推藥到出現(xiàn)效果的時間縮短，在臨床應用中易于控制。鑒于瑞芬太尼的良好效果，且對患者呼吸功能沒有抑制性，增加瑞芬太尼，降低丙泊酚用量，能夠將患者呼吸系統(tǒng)維持在正常狀態(tài)，促使手術的順利進行。在用藥基礎上，術后還需做好對患者生命體征的監(jiān)測，避免術后發(fā)生感染、嘔吐等不良癥狀。

綜上所述，瑞芬太尼復合丙泊酚在腹腔鏡膽囊切除麻醉中有重要作用，能控制正常血壓及心率，對鎮(zhèn)痛有顯著效果，能夠縮短患者術后恢復時間，值得臨床推廣。