姜明明

中南大學湘雅醫(yī)院 超聲影像科，湖南 長沙 412000

0 引言

各類四肢肌肉骨關節(jié)疾病，包含退行性關節(jié)炎、滑囊炎、滑膜炎、頸椎病、肩周炎等，致病主因并非骨骼出現(xiàn)了病變，而是軟骨等關節(jié)保護系統(tǒng)失去了對骨關節(jié)的保護功能[1]。該類疾病的主要癥狀為：肢體處于活動狀態(tài)時，關節(jié)會感到明顯疼痛；進入休息狀態(tài)后，疼痛等不適感會逐漸消失；急性發(fā)作時，疼痛感加劇，并伴有關節(jié)腫脹、僵硬，可清晰聽到關節(jié)內摩擦音。臨床針對該類疾病的影像學檢測方法為CT診斷、X線診斷、肌肉骨骼超聲診斷等[2]。肌肉骨骼超聲診斷及超聲介入治療方式優(yōu)勢在于：無輻射、定位精準，可實時觀察治療區(qū)域，及時獲悉治療效果。對患者采用傳統(tǒng)的CT檢查可能無法得到病變的詳細信息，在這種情況下對患者肌肉骨骼超聲診斷則可以提供其他影像學檢查所不能提供的重要信息。本研究圍繞肌肉骨骼超聲診斷方式應用于四肢肌肉骨關節(jié)疾病時能夠產(chǎn)生的作用進行分析，對研究結果做下文匯總。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86 例研究觀察對象均收治自2019 年8月-2020年8月，來自骨科、風濕免疫科。86例患者中男48例，女38例；年齡34～75歲，平均（55.18±1.69）歲；懷疑關節(jié)腔積液22例、懷疑肩周炎20例、懷疑退行性關節(jié)炎12例，懷疑骨關節(jié)骨折27例，其他5例。

納入標準：①出現(xiàn)關節(jié)疼痛，相關癥狀較為吻合，懷疑是四肢肌肉骨關節(jié)類疾病的患者；②對本試驗依從，且能夠耐受治療，自愿完成全程研究，于知情同意書上簽字；③經(jīng)過了倫理委員會的審核，準許開展此次研究。

排除標準：①同時患有心腦血管重癥疾病者，伴肝、腎臟嚴重臟器功能損傷者；②精神障礙類疾病的患者；③對本研究不予認同，治療依從性較差，無法與醫(yī)護人員正常交流，拒絕配合的患者；④未完成全程治療者，中途退出或中途轉院者。

1.2 方法

患者入住本院后，由骨科、風濕免疫科主治醫(yī)師基于患者機體已經(jīng)呈現(xiàn)出的表征，對其疾病類型進行初步判斷，繼而借助影像學設備，對疾病進行確診。86例患者首先接受常規(guī)CT、X線等方式的檢測；然后接受介入性超聲檢測法檢測，臨床診斷使用HDI5000彩色多普勒超聲診斷儀（美國PHILIPS公司生產(chǎn)），相應配套L12-5型高頻變頻探頭，設置探頭頻率為5MHz～12MHz。檢查時，取患者適宜體位，視個體運動系統(tǒng)受損部位的不同確定具體體位，如坐位、仰臥位、側臥位和俯臥位，促使受損處徹底暴露，按照常規(guī)程序與方法展開肌肉骨骼超聲檢查，從各個方向、各個切面對損傷之處進行探查。除此之外，經(jīng)彩色多普勒血流顯像（CDFI）做受損處的掃描，對其內部表現(xiàn)、四周血流情況進行密切觀測。必要時還可借被動運動或主動運動，或是探頭加壓等做進一步顯像，在此基礎上還可進行超聲介入性診斷和治療。

超聲介入診斷和治療流程如下：

（1）對患者皮膚表層的選定穿刺區(qū)域進行消毒（使用75%的酒精或碘伏）。

（2）將涂有耦合劑（0.9%無菌生理鹽水）的探頭包裹在滅菌薄膜袋之內，將超聲探頭的長軸貼合于病變部位肌腱組織的縱向軸（位于其上）。

（3）引導患者活動患肢（幅度不宜過大），重點觀察肌腱在腱鞘內產(chǎn)生何種反應。

（4）在超聲引導下，將穿刺針直接刺入腱鞘內，根據(jù)腱鞘的擴張程度，決定穿刺的深入位置。比如，腱鞘未曾出現(xiàn)明顯擴張，則需加大穿刺的深入程度（注意對力度的控制），待穿刺針刺入肌腱的前端即可停止[3]。

（5）注入局部麻醉藥物（江蘇九旭制藥有限公司生產(chǎn)的鹽酸利多卡因，國藥準字H20040583），劑量不宜過大，保證穿刺部位不會產(chǎn)生疼痛感即可。在此基礎上，針抽吸、診斷或治療性注射、針腱切開術、組織釋放、水剝離和活檢。進一步觀察腱鞘是否出現(xiàn)擴張，進而確診患者四肢肌肉骨關節(jié)疾病的具體類型。

（6）介入性超聲診斷治療結束后應采取的操作為：①對穿刺傷口進行適當力度的按壓，維持8～10min；②若傷口出現(xiàn)流血、滲血現(xiàn)象，需留置觀察2h，反復確認脈搏、血壓情況無異常后，方可令其離開；③患者出現(xiàn)心慌、頭暈、胸痛等現(xiàn)象時，必須立刻進行緊急處理，并請相關科室醫(yī)師會診。

1.3 觀察指標

（1）對患者行肌肉骨骼超聲診斷期間，在超聲引導下的操作總數(shù)、成功率、未完成診斷情況等進行統(tǒng)計。

（2）對比分析患者接受不同影像學檢測生成的結果，共涉及隱匿性骨折檢出情況、成像清晰度、骨折線清晰度、微弱骨折碎片與鄰近組織脈絡清晰度共五項具體指標（后四項均采用打分方式進行，每項總分為10分，得分越高表明清晰度越高），評價肌肉骨骼超聲診斷與CT、X線最終診斷結果的差異。

1.4 數(shù)據(jù)處理

以SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析本研究的有關數(shù)據(jù)，以“t”檢驗計量資料，以（）表示；以“χ2”檢驗計數(shù)資料，以“n（%）”表示，當P＜0.05時，表明組間差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 86例患者行肌肉骨骼超聲診斷期間相關數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計情況

本院醫(yī)護人員在超聲引導下，對86例患者共進行210次操作，共計202次順利完成，成功率達到96.19%；8次未能取得成功的操作均為“未將利多卡因麻醉藥物注入腱鞘內”，異常情況發(fā)生概率為3.81%。

2.2 不同影像學方式的診斷結果對比

常規(guī)CT、X線方式僅僅檢測出3例隱匿性骨折，相較于肌肉骨骼超聲檢測出具的15例隱匿性骨折結果，常規(guī)檢測模式明顯占據(jù)劣勢；在成像、骨折線、微弱骨折碎片、骨關節(jié)鄰近組織脈絡四項清晰度指標檢測方面，常規(guī)檢測方式的得分分別為（6.28±1.24）分、（7.62±0.45）分、（5.31±0.41）分、（6.12±0.52）分，均顯著低于介入性超聲檢測方式的（9.05±0.14）分、（9.21±0.11）分、（8.63±0.33）分和（9.11±0.02）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 不同影像學方式的診斷結果對比

3 討論

肌肉骨骼系統(tǒng)為人體重要組成結構，以往超聲在肌肉骨骼系統(tǒng)疾病檢查中的應用并不完善，基于超聲新技術被提出和應用，設備掃描精度愈漸提高。自此，各級醫(yī)療機構都廣泛引入了肌肉骨骼系統(tǒng)超聲的應用。借助超聲檢查，能夠對肌肉骨骼系統(tǒng)相關組織清晰顯示出來，且檢查結果具有動態(tài)性、實時性的特點，使臨床醫(yī)師充分掌握關節(jié)與周圍韌帶、外周神經(jīng)與肌肉肌腱等結構情況，從而得到精準的診斷信息，為臨床接下來的治療提供有力參照。

超聲介入技術的主要特點為：在超聲監(jiān)視或引導下，完成多重穿刺活檢、X線造影以及抽吸、插管、注射藥物等治療，不僅能夠保證診斷的精確程度，還可以避免很多外科手術，但可獲得相應的治療效果[4-5]。臨床針對四肢肌肉骨關節(jié)疾病進行診斷時，常規(guī)方式為常規(guī)的X線、CT、MRI等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的深入發(fā)展，介入性超聲可應用于穿刺、活檢、抽液、引流、置管等診斷及治療[6]。從理論上來看，包含胸腔、腹部、盆腔、軟組織在內的多處機體部位，只要在超聲引導技術下能夠清晰顯示出相關病變，均可得到較為精準的診斷結果，有助于全面提高臨床治療成效。

具體而言，針對機體多個關節(jié)，肌骨超聲的應用均能得到良好的檢查反饋結果；應注意在對各關節(jié)進行檢查時，需要視患者個體差異來選擇檢查體位，并于必要情況下輔以主動或被動的活動來獲取動態(tài)檢查結果。在骨關節(jié)病變、關節(jié)周圍軟組織病變中，超聲的檢查應用均能坐有效評估，評估指標例如：測量關節(jié)腔積液情況、評價是否存在關節(jié)囊內滑膜增生問題、評估有無出現(xiàn)關節(jié)軟骨病變等等；并在此基礎上進行實時雙側比較。除此之外，肌骨超聲可以對關節(jié)腔積液深度進行清晰顯示，并清楚觀察到關節(jié)滑膜的厚度情況，結合彩色多普勒圖像顯示、能量多普勒血流圖像顯示，共同做出對病變的及早確診，為接下來的治療提供參考。

超聲對于骨關節(jié)炎亦有很高的診斷效用，可以結合一些特殊的表現(xiàn)，對關節(jié)炎疾病原因做鑒別、診斷。例如骨性關節(jié)炎診斷時，常提示有骨贅的形成；銀屑病關節(jié)炎的早期階段，常能見指伸肌腱有低回聲腫脹存在，提示此處有顯著的多普勒信號；類風濕關節(jié)炎在早期階段時，在關節(jié)中可以看到增強的多普勒信號；痛風性關節(jié)炎則有軟骨表面“雙軌征”的特異性聲像圖呈現(xiàn)，見有痛風石形成。

肌肉骨骼超聲技術在近年來的不斷發(fā)展中得到了更多新的進展：①超聲造影，該技術在檢查當中通過外周靜脈注射對比劑，基于低速、低血流量的微循環(huán)灌注獲得成像結果、評估診斷，可得到對血流動力學的特征性分析，進一步填補常規(guī)彩色多普勒檢查的不足，提高低速血流信號的敏感性；②超聲彈性成像在臨床上的應用可以完成對軟組織硬度的評估，針對靶器官或組織進行彈性信息成像，得到定性或定量診斷；特別是實時剪切波彈性成像技術的應用，可以實現(xiàn)對組織內部剪切波的自動檢查，從而量化評估組織硬度，在最大程度上減少由于人為因素發(fā)生的誤差；③超高頻探頭的輔助應用能夠將換能器頻率提高到20MHz或50MHz，接近于低倍顯微鏡的顯示效果，也叫作超聲顯微鏡；能夠將各種微小結構如皮膚、真皮等清楚的顯示出來，并做到精準定位；④臨床使用介入超聲技術時發(fā)現(xiàn)該技術不僅操作起來簡單、方便、實用性強，而且具有動態(tài)性強的特點，亦不會給患者帶來檢查相關并發(fā)癥，在實時超聲的可視化條件下，確定安全路徑、獲得準確定位，從而提高穿刺的精準程度，不僅被臨床廣泛應用疾病診斷，在很多肌骨疼痛性疾病的微創(chuàng)治療當中也有普遍使用。

綜上所述，肌肉骨骼超聲作為一種安全、優(yōu)質的影像學引導診斷方式應用于臨床診斷時，能夠排除因骨骼、肥胖等干擾因素作用下造成的假象，使顯像更加清晰，進而為確定治療方案提供強有力的影像結果支撐。