周曉冬 俞文霞 張 勤 宋 偉 繆丹丹

江蘇省南通市婦幼保健院影像科，江蘇南通 226000

產(chǎn)前前置胎盤是指妊娠期女性懷孕28 周后胎盤處于子宮下段甚至覆蓋宮頸內(nèi)口，低于胎先露部位的一種妊娠期并發(fā)癥，危及妊娠結(jié)局[1-2]。此外，產(chǎn)前前置胎盤易伴胎盤植入的發(fā)生，可增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風險及不良母嬰結(jié)局[3-4]。但胎盤植入在母體分娩前無特異性表現(xiàn)，臨床診斷難度較高[5]。超聲波可通過產(chǎn)前分娩檢查評估胎盤與子宮周圍組織或間隙血流征象等提高對胎盤植入的臨床診斷[6-7]。但既往臨床研究顯示[8]，單一超聲檢查對患者產(chǎn)前前置胎盤伴胎盤植入的診斷效能有限。有學者發(fā)現(xiàn)，體素內(nèi)不相干運動成像作為生物體擴散及灌注的微觀反應指標，在產(chǎn)前前置胎盤伴胎盤植入患者中表現(xiàn)異常[9]。但介于目前MRI 掃描在產(chǎn)前前置胎盤患者影像學檢查中應用數(shù)據(jù)有限，為進一步提高對產(chǎn)前前置胎盤伴胎盤植入的診斷效能，以改善患者妊娠結(jié)局，現(xiàn)選取江蘇省南通市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）收治的84 例前置胎盤患者進行研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2017 年3 月至2021 年9 月收治的84 例產(chǎn)前前置胎盤患者作為研究對象，年齡21～44 歲，平均（31.73±4.78）歲。該研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批（Y2021046）。

胎盤植入診斷標準[10]：子宮底蛻膜缺陷，胎盤絨毛接觸子宮或侵入漿膜。所有患者均以手術(shù)結(jié)局或病理學檢測為診斷金標準。

納入標準：①符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》[11]中前置胎盤的臨床診斷；②年齡＞18 歲；③單胎妊娠；④產(chǎn)前行超聲檢查及MRI 掃描，且影像學資料完整；⑤患者家屬簽署知情同意書。排除標準：①合并其他妊娠期并發(fā)癥；②胎盤占位性病變；③合并惡性腫瘤或嚴重炎癥反應；④胎兒畸形；⑤兇險前置胎盤；⑥早產(chǎn)。

1.2 檢查方法

1.2.1 產(chǎn)前超聲檢查 所有受試者均于孕35～38 周時行產(chǎn)前超聲檢查，并參考《胎盤植入性疾病的超聲評分系統(tǒng)概述》[12]評估超聲征象評分。

1.2.2 體素內(nèi)不相干運動成像定量參數(shù)檢測 所有受試者超聲檢查同期行MRI 掃描獲取快速成像序列，掃描時間510 s、矩陣192×120、FOV 380 mm、層厚5.5 mm、b 值0～800 s/mm2，并將圖像數(shù)據(jù)經(jīng)MITK diffusion 軟件處理后得出灌注分數(shù)（f），假性擴散系數(shù)（D*）、擴散系數(shù)（D）。

1.2.3 診斷及分組 影像學檢測結(jié)果均由兩名5 年以上工作經(jīng)驗臨床醫(yī)師判定，存在差異商討達成一致。以手術(shù)結(jié)局或病理學檢測為金標準判斷患者是否合并胎盤植入，并將其分為植入組和非植入組。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以受試者操作特征曲線評價診斷效能。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠結(jié)局比較

84 例前置胎盤患者中伴有胎盤植入31 例（36.47%）。植入組產(chǎn)后出血、出生后1 min Apgar 評分≤7 分者占比高于非植入組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組妊娠結(jié)局比較（例）

2.2 兩組體素內(nèi)不相干運動成像定量參數(shù)及超聲評分比較

植入組超聲評分高于非植入組，f 值低于非植入組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組體素內(nèi)不相干運動成像定量參數(shù)及超聲評分比較（）

表2 兩組體素內(nèi)不相干運動成像定量參數(shù)及超聲評分比較（）

注 f：灌注分數(shù)；D：擴散系數(shù)；D*：假性擴散系數(shù)

2.3 體素內(nèi)不相干運動成像定量參數(shù)及超聲評分對產(chǎn)前前置胎盤伴胎盤植入的診斷價值

f 值及超聲評分單一及聯(lián)合診斷產(chǎn)前前置胎盤伴胎盤植入的診斷靈敏度分別為77.42%、80.65%、87.09%，特異度分別為71.70%、71.70%、75.47%。見表3、圖1。

圖1 受試者操作特征曲線

表3 體素內(nèi)不相干運動成像定量參數(shù)及超聲評分對產(chǎn)前前置胎盤伴胎盤植入的診斷價值

3 討論

前置胎盤不僅可導致患者陰道無痛性反復流血，威脅母體生命安全，而且可增加胎盤植入等妊娠期并發(fā)癥，影響妊娠結(jié)局[13-14]。目前國內(nèi)對胎盤植入多采取胎盤原位保留方案，但分娩后母體繼發(fā)性感染和大出血風險較高，預后不佳[14-15]。因此，提高產(chǎn)前早期對前置胎盤伴胎盤植入的臨床診斷效能成為改善患者妊娠結(jié)局的有效預防方案。相關(guān)研究顯示，超聲評分法作為臨床中產(chǎn)前診斷胎盤植入的常規(guī)方案，對胎盤植入具有一定的診斷效能，但檢出率與手術(shù)或病理診斷率仍存在差距，提升空間較大[16-17]。因此，提高對胎盤植入的臨床診斷成為臨床產(chǎn)科學者亟須解決的難題。

MRI 掃描無需借助放射性同位素即可成像，實現(xiàn)了安全無輻射、高分辨率、可重復檢查等優(yōu)點[18-19]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[20-21]，體素內(nèi)不相干運動成像作為MRI 掃描中臨床應用的一種，可清晰反映生物體微觀擴散及灌注等運動現(xiàn)象。而胎盤及其周圍組織血流灌注尤為豐富且血液流量大，從而有助于提高體素內(nèi)不相干運動成像掃描準確率，提高胎盤植入的檢出率，降低誤診、漏診的發(fā)生[22]。本研究前置胎盤患者中胎盤植入的發(fā)生率為36.47%，提示胎盤植入在前置胎盤患者中發(fā)生率較高，臨床實踐中需提高對胎盤植入的診斷效能，以實施早期臨床干預方案改善妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，植入組超聲評分高于非植入組，f 值低于非植入組。研究分析胎盤植入中胎盤絨毛侵入子宮肌層，可縮小或完全侵占胎盤后間隙部分，同時血流灌注可通過胎盤基底延伸至子宮肌層或膀胱壁，從而超聲顯示膀胱與子宮漿膜層接面血流紊亂，表現(xiàn)為超聲征象評分升高[23-25]。此外，f 值作為體素內(nèi)毛細血管容積占整個組織容積的比值，可有效反映胎盤血流灌注狀態(tài)，隨著胎盤植入后胎盤絨毛滋養(yǎng)層細胞異常增生，侵襲性增加，將導致絨毛間隙體積縮小，繼而導致胎盤血流灌注受損，表現(xiàn)為f 值降低[26-28]。本研究結(jié)果顯示，f 值及超聲評分單一及聯(lián)合診斷產(chǎn)前前置胎盤伴胎盤植入的診斷靈敏度分別為77.42%、80.65%、87.09%，特異度分別為71.70%、71.70%、75.47%，同樣證實了體素內(nèi)不相干運動成像定量參數(shù)及超聲評分均對產(chǎn)前前置胎盤伴胎盤植入具有一定的臨床診斷效能。本研究結(jié)果顯示，植入組產(chǎn)后出血、出生后1 min Apgar 評分≤7 分占比高于非植入組。提示胎盤植入患者更易誘發(fā)產(chǎn)后不良妊娠結(jié)局。因此，臨床實踐中應提高對妊娠患者的臨床觀察，以降低前置胎盤伴胎盤植入等嚴重妊娠晚期并發(fā)癥，從而改善患者妊娠結(jié)局。

綜上，體素內(nèi)不相干運動成像定量參數(shù)及超聲評分對于產(chǎn)前前置胎盤伴胎盤植入均有一定的臨床診斷效能，臨床應用前景優(yōu)越。