邵琦 鄭建娣 周玉琴 陳芳芳

杭州市紅十字會醫(yī)院內(nèi)分泌科，浙江杭州 310000

糖尿病周圍神經(jīng)病變是常發(fā)生于糖尿病患者的一種合并癥，相關(guān)文獻顯示，50%左右的糖尿病患者均會出現(xiàn)不同程度的周圍神經(jīng)病變[1]。相關(guān)研究顯示，糖尿病周圍神經(jīng)病變的病情進展、轉(zhuǎn)歸一方面受臨床療效的影響，另一方面也同康復(fù)鍛煉、行為方式、生活習(xí)慣等息息相關(guān)，治療期間加強護理干預(yù)能夠使病情得到控制、預(yù)后得以改善[2-3]。若在治療的同時配合規(guī)范化的康復(fù)護理，可減少該病引發(fā)的殘疾概率[4]。以個案管理為基礎(chǔ)的認知干預(yù)屬于合作性、系統(tǒng)、靈活的一種護理服務(wù)模式，經(jīng)醫(yī)、護、患三者的密切合作，能夠積極調(diào)動所有可用資源，以加快患者康復(fù)、提升護理質(zhì)量[5-6]?；诖?，本研究選擇80 例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者探討基于個案管理模式護理干預(yù)的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2021 年6 月杭州市紅十字會醫(yī)院（以下簡稱“我院”）診治的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者80 例為研究對象，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準（倫理編號：ZHDA-081-12），且所有研究對象均簽署知情同意書。納入標準：①符合糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標準[7]；②有較好的依從性，能高度配合。排除標準：①下肢出現(xiàn)皮膚壞疽或潰破；②伴有其他較為嚴重的疾病。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組與研究組，每組各40 例。其中對照組男22 例，女18 例；年齡35～72 歲，平均（55.71±10.37）歲；病程6 個月～12 年，平均（6.86±1.15）年。研究組男24 例，女16 例；年齡34～73 歲，平均（56.13±10.22）歲；病程6 個月～13 年，平均（7.12±1.04）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受常規(guī)護理，主要成員包括護士長、責(zé)任護士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生及相關(guān)主任醫(yī)師，成員均有超過3 年的從醫(yī)經(jīng)歷，且溝通協(xié)調(diào)能力較強。①常規(guī)治療：包括常規(guī)降血糖、血壓、血脂及餐前服用500 μg 甲鈷胺分散片（衛(wèi)材藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，500 μg/片，生產(chǎn)批號：201009A），每天3 次。②認知干預(yù)：主要包括疾病相關(guān)知識介紹、注意事項、心理疏導(dǎo)等，每例患者的認知干預(yù)內(nèi)容相同。③康復(fù)護理主要包括基礎(chǔ)護理、飲食護理、運動干預(yù)等。

1.2.2 研究組 研究組在常規(guī)治療（與對照組相同）的基礎(chǔ)上接受基于個案管理模式的認知干預(yù)，具體措施如下。（1）組建認知小組，設(shè)置個人檔案：成立基于個案管理小組，主要成員有護士長、責(zé)任護士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生及相關(guān)主任醫(yī)師，成員均有超過3 年的從醫(yī)經(jīng)歷；對組內(nèi)成員進行培訓(xùn)，重點是分析個案管理的案例；設(shè)置患者病情檔案，內(nèi)容主要包括患者基本信息、復(fù)查報告與病理報告等。（2）制訂基于個案管理模式的認知干預(yù)計劃。①心理疏導(dǎo)：因為患者出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變后極易引發(fā)驚懼、抑郁、焦躁等消極情緒，這時組內(nèi)成員需給予有效的心理疏導(dǎo)，詳細介紹疾病診治流程及注意事項，耐心回答病患提出的問題，使其盡快適應(yīng)變化。②矯正認知：評估患者的思維方式及認知，依據(jù)結(jié)果采取對應(yīng)措施實施糾正，經(jīng)課內(nèi)宣教冊、講座、視頻錄像等手段，使患者掌握糖尿病周圍神經(jīng)病變的機制、治療措施及護理流程，同時介紹治愈患者，使其勇敢面對疾病，有信心戰(zhàn)勝疾病，從而提高療效。③家屬護理：患者家屬需堅定支持患者，并陪伴及鼓勵患者，使其調(diào)整心態(tài)，配合醫(yī)護人員。④行為干預(yù)：使患者逐步養(yǎng)成良好的行為及生活習(xí)慣，協(xié)助患者轉(zhuǎn)變不良行為，防止疾病加重及相關(guān)不良反應(yīng)的出現(xiàn)。（3）制訂基于個案管理模式的康復(fù)護理計劃。①健康宣教：選擇一對一交流、專題講座、微信公眾號、病友交流、QQ 群等方式宣教，開設(shè)糖尿病合并癥體驗、血糖監(jiān)測與控制、病友溝通等課程，協(xié)助患者及其家屬掌握此疾病的致病原因、臨床特征、發(fā)病機制、合并癥等，了解治療藥物的種類、劑量、用法及不良反應(yīng)等，使治療依從性提高。②飲食指導(dǎo)：按照年齡、身高、理想體重、活動度等算出每日機體需要的熱量，控制熱量為第一原則。③運動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者于餐后進行30～60 min 的運動，1 次/d，指導(dǎo)者要適當(dāng)安排活動強度，并定時觀察及處理不良反應(yīng)，保證運動安全有效。

1.3 觀察指標

護理3 個月后，比較兩組視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、多倫多臨床神經(jīng)病變評分（Toronto clinical neuropathy score，TCSS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評分、焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分、肌電圖檢測指標及糖尿病相關(guān)知識知曉率。①VAS 評分：使用VAS 評分法評估疼痛狀況，其中，完全緩解為＜1 分；部分緩解為1～3 分，不會影響睡眠及日常生活；輕度緩解為3～6 分，在一定程度上干擾睡眠及日常生活；無效為>6分[8]。疼痛緩解率=（完全緩解+部分緩解+輕度緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②TCSS 評分：選擇TCSS 評分對患者的反射、癥狀、神經(jīng)感覺功能進行評估，共19 分，0～5 分代表正常，6～8 分代表輕度功能障礙，9～11 分代表中度功能障礙，≥12 分代表重度功能障礙[9]。③SDS、SAS 評分：使用SDS、SAS評分評估患者的心理狀態(tài)，評分越高提示心理狀態(tài)越差。④肌電圖檢測：選擇丹麥丹迪Key-point 4 型肌電圖誘發(fā)電位儀檢測患者的正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度及運動傳導(dǎo)速度。⑤糖尿病相關(guān)知識知曉評分：選擇我院自制的調(diào)查問卷于患者護理前后調(diào)查患者的糖尿病相關(guān)知識知曉狀況，問卷包含25 個條目，實行3 級評分制（知曉記2 分、基本知曉記1分、不知曉記0 分），總分50 分。評分越高提示患者對糖尿病相關(guān)知識的了解度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛狀況比較

研究組疼痛緩解率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛狀況比較[例（%）]

2.2 兩組護理前后TCSS、SDS、SAS 評分比較

護理前，兩組TCSS、SDS、SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組TCSS、SDS、SAS評分低于護理前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理前后TCSS、SDS、SAS 評分比較（分，）

表2 兩組護理前后TCSS、SDS、SAS 評分比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP＜0.05。TCSS：多倫多臨床神經(jīng)病變評分；SDS：抑郁自評量表；SAS：焦慮自評量表

2.3 兩組護理前后肌電圖傳導(dǎo)速度比較

護理前，兩組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)及運動傳導(dǎo)速度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)及運動傳導(dǎo)速度高于護理前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理前后肌電圖傳導(dǎo)速度比較（m/s，）

表3 兩組護理前后肌電圖傳導(dǎo)速度比較（m/s，）

注 與本組護理前比較，aP＜0.05

2.4 兩組護理前后糖尿病相關(guān)知識知曉評分比較

護理前，兩組糖尿病相關(guān)知識知曉評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組糖尿病相關(guān)知識知曉評分高于護理前，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理前后糖尿病相關(guān)知識知曉評分比較（分，）

表4 兩組護理前后糖尿病相關(guān)知識知曉評分比較（分，）

注 與本組護理前比較，aP＜0.05

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變?yōu)橐环N糖尿病合并癥，也是導(dǎo)致糖尿病病患死亡及殘疾的重要因素[10-11]。于康復(fù)護理期間，需按照患者的文化程度、是否伴有其他并發(fā)癥、對健康宣教的需要程度、對疾病的了解程度等狀況實施干預(yù)，選擇豐富的教育手段，向患者輸出疾病相關(guān)知識，降低糖尿病周圍神經(jīng)病變的概率[12-14]。

糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的個案管理通過護士長、責(zé)任護士、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生及相關(guān)主任醫(yī)師等成立的小組實施。其中，責(zé)任護士為最關(guān)鍵及重要的個案管理者，且個案管理者必須具備較好的溝通能力、判斷能力、分析能力及評估能力[15-16]。一方面，個案管理者需針對某一患者設(shè)計整體性護理計劃，另一方面還需將病患的相關(guān)資料整理分析后交給個案管理小組并同患者家屬交流，進而有效治療及評估患者[17]。糖尿病周圍神經(jīng)病變的護理必須是連續(xù)不間斷的，通過干預(yù)有計劃地為患者提供終身幫助[18-19]。

經(jīng)全面評估患者后，設(shè)計個體化護理計劃能使措施更具有針對性，能滿足患者的個體化需求[20]。于護理期間及時了解患者的預(yù)后歸轉(zhuǎn)及家屬護理狀況，能夠及時糾正、補充護理期間出現(xiàn)的錯誤行為及不足之處[21-22]。基于個案管理的認知干預(yù)將患者視作主體，能使患者對現(xiàn)有生活方式的規(guī)劃增強，使其主動選擇健康的生活方式[23]。讓患者家屬加入護理過程中，一方面能使患者自信心增強，另一方面還能督促監(jiān)督患者，保證護理措施的有效性，者對病情控制、社會功能恢復(fù)有利[24]。

相關(guān)文獻顯示，高血糖能使多元醇代謝通路被激活，引發(fā)神經(jīng)細胞滲透壓提升，增加細胞膜通透性，神經(jīng)細胞出現(xiàn)變性與水腫，神經(jīng)髓鞘出現(xiàn)腫脹，進而軸索斷裂致沖動傳導(dǎo)障礙，最終加快糖尿病周圍神經(jīng)病變速度[25]。本研究顯示，經(jīng)基于個案管理模式護理干預(yù)的患者的正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)及運動傳導(dǎo)波幅、速度明顯高于經(jīng)康復(fù)護理的患者，提示基于個案管理模式護理干預(yù)通過干預(yù)病患的飲食、運動等，改善了血糖，提升了神經(jīng)傳導(dǎo)功能。

綜上所述，基于個案管理模式護理干預(yù)應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變可顯著減輕患者疼痛，并可提升神經(jīng)傳導(dǎo)功能，值得應(yīng)用推廣。