李春娟 顧 潔 陳婷婷

江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院急診科，江蘇鹽城 224001

近些年來，由于我國交通運(yùn)輸?shù)刃袠I(yè)發(fā)展迅速，工程建設(shè)及高空作業(yè)在不斷正增加，顱腦損傷合并復(fù)合性疾病患者也在逐年遞增[1]。顱腦損傷合并頸椎損傷屬于較為嚴(yán)重的復(fù)雜性損傷，前期的診斷和頸部保護(hù)對(duì)這類患者特別重要，可有效避免患者出現(xiàn)醫(yī)源性再次損傷[2]。由于顱腦是人體比較重要的器官之一，受到損傷后，對(duì)患者認(rèn)知和神經(jīng)功能均會(huì)受到不同程度影響。降階梯思維急救干預(yù)模式是臨床現(xiàn)階段提出的新型護(hù)理方案，其核心理念在于從器質(zhì)性病變過渡到功能性變化，從高維度過渡到常規(guī)，從進(jìn)展快速疾病過渡到緩慢發(fā)展疾病，并進(jìn)行統(tǒng)一級(jí)別的排除[3]。將降階梯思維理念揉捏到院后急診護(hù)理當(dāng)中，可借助該多維度層級(jí)護(hù)理模式有效為患者減少醫(yī)源性二次損傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2021 年4 月江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）抽取的80 例顱腦損傷合并頸椎損傷患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各40 例。對(duì)照組男22 例，女18 例；年齡44～61 歲，平均（52.51±5.67）歲；受傷位置：顱腦損傷合并頸椎骨折20 例、顱腦損傷合并頸椎脫位11 例、顱腦損傷合并頸髓損傷9 例；格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）[4]：13～15 分8 例，8～12 分14 例，3～7 分18 例。觀察組男23 例，女17 例；年齡43～60 歲，平均（52.11±5.04）歲；受傷位置：顱腦損傷合并頸椎骨折19 例、顱腦損傷合并頸椎脫位12 例、顱腦損傷合并頸髓損傷9 例；GCS 評(píng)分13～15 分14 例，8～12 分9 例，3～7 分17 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：采取CT、MRI 影像確診；患者及家屬清楚該研究內(nèi)容，并簽署相關(guān)知識(shí)同意文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院后24 h 自動(dòng)出院；認(rèn)知功能障礙；外科檢查手術(shù)確定損傷；存在重要器官合并衰竭；有嚴(yán)重免疫或精神類疾??；患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并通過（y-10-000-J230）。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

采取常規(guī)急救措施，待患者進(jìn)入搶救室內(nèi)，護(hù)理人員要為患者盡快開通靜脈通道、給氧和心電監(jiān)護(hù)等措施[5]。仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征，并按照醫(yī)囑進(jìn)行降顱壓護(hù)理，對(duì)患者進(jìn)行頸托固定，告知患者家屬各項(xiàng)檢查位置，待確診后對(duì)其送入對(duì)應(yīng)科室接受治療[6]。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 首層階梯評(píng)估 待患者入院后，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中進(jìn)行全方位的身體評(píng)估，了解患者頸椎是否有疼痛或活動(dòng)受限等直接問題，針對(duì)意識(shí)不夠清晰患者，護(hù)理人員要向陪同患者就醫(yī)人員詢問院前基本狀況[7]。護(hù)理人員要對(duì)這類患者采用GCS 進(jìn)行評(píng)估，若在身體檢查時(shí)找出頸部挫傷，并采取相對(duì)應(yīng)的頸托制訂來對(duì)患者頸椎進(jìn)行保護(hù)，確?；颊哳^部呈現(xiàn)中立位[8]。

1.2.2.2 二級(jí)階梯干預(yù) 待患者進(jìn)入搶救室內(nèi)后，護(hù)理人員要立刻通知影像科醫(yī)師為患者進(jìn)行CT 掃描，若發(fā)現(xiàn)患者存在脊髓損傷要對(duì)其進(jìn)行深入檢查[9]。一旦對(duì)患者病情確診后，對(duì)于需要手術(shù)的護(hù)理人員要提前準(zhǔn)備好相關(guān)器具，為患者爭(zhēng)取盡快治療時(shí)機(jī)，避免病情持續(xù)發(fā)展[10]。

1.2.2.3 三級(jí)階梯干預(yù) 針對(duì)呼吸出現(xiàn)驟?；颊撸o(hù)理人員要實(shí)時(shí)給予氣管插管來緩解患者呼吸困難癥狀，同時(shí)保證頸椎的固定，避免該組織再次受損，以臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師為患者操作氣管插管，通過環(huán)狀軟骨來按壓制訂形式，以防患者出現(xiàn)醫(yī)源性損傷[11]。護(hù)理人員在協(xié)助醫(yī)師工作時(shí)，整體過程要呈現(xiàn)動(dòng)作輕柔，可以采取語言安撫，減少患者出現(xiàn)二次骨折及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[12]。

1.2.2.4 四級(jí)階梯干預(yù) 面對(duì)頭頸骨折、腦出血昏迷這類患者需要進(jìn)行三維CT 影像檢查，護(hù)理人員要全程護(hù)送，在接受檢查時(shí)要重點(diǎn)保護(hù)患者頸部和頭顱部，待完成影像檢查確診后，護(hù)理人員要將患者送入到骨科和腦外科中進(jìn)行會(huì)診，敲定好具體搶救步驟，由急診責(zé)任護(hù)士和?？漆t(yī)生一同將患者送入到手術(shù)室內(nèi)接受下一步的治療[13]。

1.3 觀察指標(biāo)

①仔細(xì)記錄兩組護(hù)理后的預(yù)警時(shí)間、急救時(shí)間、靜脈通道建立時(shí)間及分診評(píng)估時(shí)間。而急診救治時(shí)間的定義是患者從急診到送入相對(duì)應(yīng)科室治療的時(shí)間。

②采取GCS[14]對(duì)兩者護(hù)理前后進(jìn)行評(píng)估，該量表存在6 個(gè)條目，分別是交流、視覺、言語、聽覺和運(yùn)動(dòng)以及喚醒，每個(gè)條目0～23 分，分?jǐn)?shù)高，代表患者覺醒意識(shí)越佳，此量表信效度為0.866。

③比較兩組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率，主要包含術(shù)后感染、貧血及二次骨折等3 個(gè)方面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 28.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急救時(shí)間、預(yù)警時(shí)間、靜脈通道建立時(shí)間及分診評(píng)估時(shí)間比較

觀察組急救時(shí)間、預(yù)警時(shí)間、靜脈通道建立時(shí)間及分診評(píng)估時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組急救時(shí)間、預(yù)警時(shí)間、靜脈通道建立時(shí)間及分診評(píng)估時(shí)間比較（min，）

表1 兩組急救時(shí)間、預(yù)警時(shí)間、靜脈通道建立時(shí)間及分診評(píng)估時(shí)間比較（min，）

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組護(hù)理前后GCS 評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組GCS 各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組GCS 評(píng)分高于護(hù)理前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理前后GCS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組護(hù)理前后GCS 評(píng)分比較（分，）

注 t1、P1 為兩組護(hù)理前比較，t2、P2 為兩組護(hù)理后比較。GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分

3 討論

由于人體顱腦解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜且特殊，頸部生理穩(wěn)定性較弱，單從患者受傷機(jī)制角度分析，因外界暴力影響頭部同時(shí)，會(huì)引發(fā)支撐頭部的頸椎發(fā)生過度壓縮、旋轉(zhuǎn)等損傷癥狀[15]。按照不完全統(tǒng)計(jì)[16]，顱腦損傷患者合并脊髓損傷的概率已經(jīng)超過了55%，臨床中對(duì)這類患者稱之為合并多重復(fù)損傷，若沒有及時(shí)進(jìn)行正確治療，或護(hù)理方式不正確等，都會(huì)導(dǎo)致患者病情加重，甚至導(dǎo)致死亡[17]?，F(xiàn)代急診需要腦外科護(hù)理人員具備良好的科學(xué)思維，能夠?qū)颊卟∏榈妮p重作出基本預(yù)判[18]。在本研究當(dāng)中，護(hù)理人員需要充分采取降階梯思維方式，在最佳的時(shí)間里抓住危害患者生命質(zhì)量的原因，第一時(shí)間內(nèi)給予基礎(chǔ)評(píng)估，減少不必要的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，避免發(fā)生二次風(fēng)險(xiǎn)損傷[19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)應(yīng)用時(shí)間均短于對(duì)照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；觀察組GCS評(píng)分低于對(duì)照組。由此得知：觀察組應(yīng)用降階梯思維模式可有效避免以往常規(guī)護(hù)理模式下的診療的盲目性和單一性，減少單純執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理，而觀察組執(zhí)行的護(hù)理措施具備預(yù)見性和可行性的模式，從而彰顯出責(zé)任護(hù)士的主觀意識(shí)具備能動(dòng)性。本研究與王芳等[20]作者提出的結(jié)果類似，也更加證實(shí)對(duì)患者的預(yù)警時(shí)間和急診時(shí)間少的護(hù)理措施更加有效，可提升患者生命質(zhì)量[21]。降階梯思維急救干預(yù)是按照患者的具體臨床癥狀表現(xiàn)而開設(shè)的一類新型護(hù)理措施，從嚴(yán)重到一般疾病、從快速發(fā)病到緩慢疾病遞進(jìn)的急診干預(yù)思維出發(fā)，要求責(zé)任護(hù)士將護(hù)理核心重點(diǎn)安放在針對(duì)各項(xiàng)危險(xiǎn)性高的突發(fā)情況，做好預(yù)防手段[22]。在顱腦損傷患者搶救過程中，醫(yī)護(hù)人員需要注意患者合并脊髓骨折的可能，并實(shí)施個(gè)性化的診療干預(yù)[23]。

降階梯思維急救干預(yù)可有效規(guī)范診療步驟，基于觀察組提出的護(hù)理方案，責(zé)任護(hù)士在接診開始要快速準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，了解其是否有合并癥，在對(duì)患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)或體位擺放時(shí)要主動(dòng)保護(hù)其頸椎組織[24]。護(hù)理人員要協(xié)助麻醉師完成氣管插管操作，護(hù)理人員主動(dòng)工作是固定患者的頸部組織。診斷不能夠排除頸椎損傷患者，要及時(shí)采取影像確診，避免發(fā)生不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[25-27]。

綜上所述，對(duì)于顱腦損傷和頸椎損傷患者給予院后降階梯思維實(shí)施急救護(hù)理，可提升患者各項(xiàng)急救應(yīng)用時(shí)間，改善并發(fā)癥，提高GCS 評(píng)分，改善預(yù)后，值得臨床大力推廣采納。