陶潔 蔣小劍 龍艷軍

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南長(zhǎng)沙 410208；2.永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院信息工程學(xué)院，湖南永州 425100

案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是以案例為基本教學(xué)材料，將學(xué)習(xí)者引入實(shí)踐的情境中，通過(guò)師生間互動(dòng)、平等對(duì)話和討論，提高學(xué)習(xí)者面對(duì)復(fù)雜教育情境的決策能力和行動(dòng)能力的一系列教學(xué)方法[1]。目前，CBL 教學(xué)中使用的案例通常以文字描述、圖片、動(dòng)畫(huà)、視頻展示等形式呈現(xiàn)，存在著既定性、靜態(tài)性和片段式等局限[2-3]。學(xué)生僅通過(guò)主觀想象構(gòu)建案例的發(fā)展，知識(shí)的局限性難以還原護(hù)理情境的演變過(guò)程[4]，課堂討論也難以滿足全員參與并有效溝通的需求。虛擬學(xué)習(xí)平臺(tái)是永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院（以下簡(jiǎn)稱“我校”）自主研發(fā)融合3D 和虛擬技術(shù)的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)云空間，可實(shí)現(xiàn)智能推送、虛擬情境體驗(yàn)、虛擬角色扮演、語(yǔ)音互動(dòng)交流、虛擬游戲闖關(guān)、作業(yè)提交、評(píng)價(jià)反饋、在線考核等功能。本研究在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中將虛擬學(xué)習(xí)平臺(tái)與傳統(tǒng)CBL 教學(xué)法相結(jié)合，為學(xué)生提供了情境性、沉浸性、參與性的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了線上結(jié)合線下體驗(yàn)式的新型CBL 教學(xué)模式，在教學(xué)中取得了良好的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我校2020 級(jí)高職護(hù)理專業(yè)4 個(gè)班級(jí)的學(xué)生，采用整群隨機(jī)抽樣法隨機(jī)抽取2 個(gè)班級(jí)為試驗(yàn)組，另外2 個(gè)班級(jí)為對(duì)照組，共123 名學(xué)生。試驗(yàn)組62 名，其中男生6 名，女生56 名；平均入學(xué)成績(jī)（70.34±4.82）分；年齡17～20 歲，平均（17.63±0.62）歲。對(duì)照組61 名，其中男生4 名，女生57 名；平均入學(xué)成績(jī)（71.54±5.61）分；年齡17～21 歲，平均（18.12±0.52）歲。兩組入學(xué)成績(jī)、年齡、性別構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)我?？萍紓惱砦瘑T會(huì)審查（永職倫審【2021】第22 號(hào)）。

1.2 教學(xué)方法

兩組均使用高等教育出版社出版，由章曉幸、邢愛(ài)紅主編的《基本護(hù)理技術(shù)》（第2 版）教材。選取藥物過(guò)敏試驗(yàn)（2 學(xué)時(shí)）、靜脈輸液輸血（6 學(xué)時(shí)）、氧氣吸入（2 學(xué)時(shí)）、臨終護(hù)理（2 學(xué)時(shí)），4 個(gè)項(xiàng)目共12 學(xué)時(shí)的理論課程作為教學(xué)內(nèi)容。兩組由同一教學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行授課，教學(xué)進(jìn)度、授課時(shí)長(zhǎng)均相同。以藥物過(guò)敏試驗(yàn)2 學(xué)時(shí)理論課程教學(xué)為例分別介紹兩組的教學(xué)方法。

1.2.1 對(duì)照組教學(xué)方法 采用傳統(tǒng)課堂講授教學(xué)模式，教師通過(guò)多媒體講解相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，用時(shí)55 min。針對(duì)教學(xué)重難點(diǎn)青霉素皮試液配制方法和過(guò)敏性休克的急救設(shè)計(jì)案例分析題，進(jìn)行課堂提問(wèn)和答疑，用時(shí)20 min。教師總結(jié)本堂課的教學(xué)內(nèi)容，布置課后作業(yè)和預(yù)習(xí)項(xiàng)目，用時(shí)5 min。

1.2.2 試驗(yàn)組教學(xué)方法 利用虛擬學(xué)習(xí)平臺(tái)與CBL 教學(xué)法相結(jié)合的虛擬體驗(yàn)式線上結(jié)合線下的混合式教學(xué)模式。從CBL 教學(xué)準(zhǔn)備、CBL 教學(xué)實(shí)施、課后拓展3 個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)課前、課中、課后全程學(xué)生虛擬體驗(yàn)及師生即時(shí)交流反饋。（1）教學(xué)準(zhǔn)備：①教師課前準(zhǔn)備。模塊創(chuàng)建，教師在平臺(tái)課程藥物過(guò)敏試驗(yàn)項(xiàng)目下建立“藥物過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的原因與特點(diǎn)”“藥物過(guò)敏反應(yīng)的預(yù)防與臨床表現(xiàn)”“青霉素過(guò)敏性休克的急救”“各種皮試液的配制方法”“皮試結(jié)果判斷”4 個(gè)學(xué)習(xí)模塊，每個(gè)學(xué)習(xí)模塊下包含學(xué)習(xí)資料-情境任務(wù)-任務(wù)闖關(guān)游戲-綜合應(yīng)用闖關(guān)-反饋與評(píng)價(jià)5 個(gè)欄目。創(chuàng)建虛擬情境，教師團(tuán)隊(duì)圍繞教學(xué)目標(biāo)編寫(xiě)4 個(gè)案例，利用理論知識(shí)之間的邏輯聯(lián)系與動(dòng)態(tài)情境變化引導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的連續(xù)性發(fā)展，有目的地創(chuàng)設(shè)出虛擬學(xué)習(xí)環(huán)境。設(shè)計(jì)虛擬闖關(guān)游戲，基于每個(gè)模塊的虛擬情境任務(wù)需求提煉知識(shí)的重難點(diǎn)，在游戲中設(shè)置各種闖關(guān)關(guān)卡，且難度由淺入深，技能操作由簡(jiǎn)單到復(fù)雜。每個(gè)學(xué)習(xí)模塊下設(shè)置游戲2 個(gè)，分別為任務(wù)闖關(guān)游戲和綜合應(yīng)用闖關(guān)游戲。②學(xué)生課前預(yù)習(xí)。課前2 d 學(xué)生進(jìn)入各模塊下的子欄目完成學(xué)習(xí)任務(wù)。欄目1 為學(xué)習(xí)資料，查看該欄目下的學(xué)習(xí)任務(wù)單、教學(xué)課件、教學(xué)微視頻、相關(guān)拓展資料等完成初步理論知識(shí)儲(chǔ)備；欄目2 為情境任務(wù)，以小組為單位，各成員選擇虛擬角色進(jìn)入情境，利用文字、語(yǔ)音、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)視頻的形式在虛擬情境中進(jìn)行交流與互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)小組間的討論，探討任務(wù)解決方法并在線提交解決方案；欄目3 為任務(wù)闖關(guān)游戲。組員獨(dú)自進(jìn)入游戲，以完成關(guān)卡數(shù)量、耗時(shí)、正確率作為游戲得分，闖關(guān)不成功者需重新闖關(guān)。學(xué)生課前第2 次預(yù)習(xí)，課前1 d 由各組長(zhǎng)組織線上第二次討論，并提交小組的最終討論方案。各組員將兩次討論和任務(wù)闖關(guān)游戲過(guò)程中遇到的問(wèn)題及時(shí)提交到反饋與評(píng)價(jià)欄目。教師查看各小組提交的方案和闖關(guān)得分情況，及時(shí)對(duì)學(xué)生提出的問(wèn)題進(jìn)行解答。（2）教學(xué)實(shí)施過(guò)程：①小組發(fā)言。每組派出代表，根據(jù)課前準(zhǔn)備情況，隨機(jī)選擇一個(gè)情境任務(wù)進(jìn)行發(fā)言，每個(gè)情境任務(wù)討論時(shí)間約為10 min，學(xué)生可以分享自己對(duì)情境任務(wù)的見(jiàn)解和兩次游戲闖關(guān)中遇到的問(wèn)題。教師對(duì)每組的匯報(bào)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)重難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行歸納與總結(jié)，促進(jìn)學(xué)生知識(shí)的內(nèi)化。②綜合應(yīng)用游戲闖關(guān)。在原有的虛擬情境案例基礎(chǔ)上，學(xué)生用手機(jī)完成各模塊下的綜合應(yīng)用技能訓(xùn)練闖關(guān)，時(shí)限為15 min。③師生互評(píng)。教師通過(guò)游戲得分?jǐn)?shù)據(jù)，及時(shí)了解學(xué)生對(duì)知識(shí)掌握的總體情況并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、學(xué)生之間相互評(píng)價(jià)，時(shí)間約為10 min。④教師總結(jié)。教師分析案例的演變經(jīng)過(guò)，提出正確的處理流程，鼓勵(lì)學(xué)生分析正確的方面，指出不足之處，以課前預(yù)習(xí)得分和綜合應(yīng)用闖關(guān)評(píng)選最佳小組，時(shí)間約為15 min。（3）課后鞏固：課后學(xué)生進(jìn)入平臺(tái)完成課后測(cè)試、提交用思維導(dǎo)圖總結(jié)的方案處理流程，反思各學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)中的不足并與教師進(jìn)行互動(dòng)交流。教師及時(shí)查看留言進(jìn)行解答，并對(duì)學(xué)生進(jìn)行總體評(píng)價(jià)?？傮w流程見(jiàn)圖1。

圖1 案例教學(xué)法結(jié)合虛擬學(xué)習(xí)平臺(tái)教學(xué)流程圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 理論和實(shí)訓(xùn)考核成績(jī) 理論成績(jī)：由教師編寫(xiě)理論測(cè)試卷并推送到虛擬學(xué)習(xí)平臺(tái)，統(tǒng)一對(duì)兩組進(jìn)行線上理論測(cè)試，考核內(nèi)容含選擇題20 題（25 分）、案例分析題1 題（15 分），共計(jì)40 分。操作成績(jī)：技能考核項(xiàng)目為青霉素藥物過(guò)敏試驗(yàn)法，采用我校護(hù)理學(xué)院自制的操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括操作前準(zhǔn)備、操作流程、溝通技巧、人文關(guān)懷4 個(gè)方面，各占15%、60%、15%、10%，共計(jì)60 分。

1.3.2 自主學(xué)習(xí)能力 采用張喜琰等[5]修訂的護(hù)理專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)量表，該量表包含4 個(gè)維度：學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、自我管理、學(xué)習(xí)合作、信息素養(yǎng)，共30 個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法?？偭勘淼腃ronbach’s α 系數(shù)為0.82，各維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.64～0.79，信效度良好。

1.3.3 學(xué)習(xí)效果 在文獻(xiàn)[6]和小組討論的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)量表對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表包含人際溝通能力、人文關(guān)懷能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、護(hù)理綜合能力5 個(gè)維度，共30 個(gè)條目。各條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，分完全不同意、不同意、一般、同意、非常同意5 個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)的計(jì)分為1～5 分，總分150 分。測(cè)定該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.87，量表的內(nèi)容效度、準(zhǔn)則效度和結(jié)構(gòu)效度分析均較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績(jī)比較

試驗(yàn)組選擇題、案例分析題、理論成績(jī)、操作成績(jī)得分及考核總分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組考核成績(jī)比較（分，）

表1 兩組考核成績(jī)比較（分，）

2.2 兩組自主學(xué)習(xí)能力比較

試驗(yàn)組學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、自我管理、學(xué)習(xí)合作、信息素養(yǎng)評(píng)分及自主學(xué)習(xí)能力總分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組自主學(xué)習(xí)能力比較（分，）

2.3 兩組學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)比較

試驗(yàn)組人際溝通能力、人文關(guān)懷能力、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、護(hù)理綜合能力自評(píng)得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)比較（分，）

表3 兩組學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)比較（分，）

3 討論

3.1 虛擬學(xué)習(xí)平臺(tái)結(jié)合CBL 教學(xué)法有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)

護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)是一門(mén)以實(shí)際訓(xùn)練為主導(dǎo)的課程，教學(xué)目的是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和操作能力[7-8]，CBL 教學(xué)以臨床案例為基礎(chǔ)，彌補(bǔ)了理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐割裂的缺陷，研究顯示，將CBL 教學(xué)應(yīng)用于理論與實(shí)訓(xùn)教學(xué)，可促使學(xué)生鞏固和運(yùn)用理論知識(shí)，提升專業(yè)操作能力[9-12]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組理論考核總成績(jī)及實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)均高于對(duì)照組，可能是因?yàn)閷BL與虛擬平臺(tái)相結(jié)合，通過(guò)創(chuàng)設(shè)出動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性、體驗(yàn)式的虛擬臨床情景，真實(shí)還原了臨床患者患病、治療和護(hù)理的全過(guò)程[13]，縮短了課堂與臨床的距離。面臨虛擬情境中的實(shí)際問(wèn)題，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)潛能[14]，促使其將理論與實(shí)踐相結(jié)合完成虛擬任務(wù)。同時(shí)，在虛擬平臺(tái)的支持下，突破了傳統(tǒng)CBL 以課堂討論為主的教學(xué)方式，課堂主要用于解答疑惑、匯報(bào)討論、綜合提高，提高了課堂教學(xué)效率。課堂上，教師在操作練習(xí)中融入趣味性、實(shí)踐性的虛擬綜合應(yīng)用闖關(guān)游戲，有效加深了學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，提升了學(xué)生的操作能力，實(shí)現(xiàn)了“知行合一”。

3.2 虛擬學(xué)習(xí)平臺(tái)結(jié)合CBL 教學(xué)法有利于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力

本研究顯示，試驗(yàn)組學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、自我管理、學(xué)習(xí)合作、信息素養(yǎng)4 個(gè)維度得分均高于對(duì)照組，提示試驗(yàn)組學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力顯著高于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果相似[15-18]。與以教師為主導(dǎo)的傳統(tǒng)教學(xué)法比較，豐富有趣的3D 虛擬游戲被引入到學(xué)習(xí)各環(huán)節(jié)中，知識(shí)的運(yùn)用變成了趣味性和挑戰(zhàn)性的“通關(guān)”過(guò)程，在不斷探索和反復(fù)嘗試過(guò)程中，實(shí)現(xiàn)自主學(xué)習(xí)-即時(shí)反饋-再次學(xué)習(xí)的循環(huán)，學(xué)生從中更能感受到學(xué)習(xí)的掌控感和成就感，從而提高了自主學(xué)習(xí)的興趣和動(dòng)力[19]。此外，學(xué)習(xí)平臺(tái)賦予了學(xué)生很大的學(xué)習(xí)自主權(quán)，學(xué)生可隨時(shí)登錄平臺(tái)，學(xué)習(xí)任務(wù)可引導(dǎo)學(xué)生作為學(xué)習(xí)實(shí)踐的主體，結(jié)合各類互動(dòng)環(huán)節(jié)強(qiáng)化了學(xué)生在實(shí)踐過(guò)程中的參與感與求勝欲，為獲得高分學(xué)生需將自己置于問(wèn)題解決者的角色，在不斷地質(zhì)疑和解決問(wèn)題過(guò)程中有效提高了自我管理和自主學(xué)習(xí)能力。

3.3 虛擬學(xué)習(xí)平臺(tái)結(jié)合CBL 有利于提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和綜合能力

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在溝通能力、人文關(guān)懷能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、臨床思維能力、護(hù)理綜合能力5 個(gè)方面的效果評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組?？赡苁且?yàn)閭鹘y(tǒng)CBL 教學(xué)多運(yùn)用文字或視頻案例，此類資源靜態(tài)性、片段性的局限，學(xué)生因缺乏足夠的感同身受[20]，忽略了患者及家屬的動(dòng)態(tài)心理變化過(guò)程。以案例為腳本，小組之間進(jìn)行不同的虛擬角色扮演，培養(yǎng)了學(xué)生的人文關(guān)懷能力和溝通能力[21-23]。同時(shí)，學(xué)生能更好地明確工作職責(zé)，在分析、判斷、識(shí)別、尋求信息、邏輯推理、預(yù)知病情變化的過(guò)程中，逐漸形成一定的臨床護(hù)理思維[24]。討論過(guò)程中各種意見(jiàn)和觀點(diǎn)的碰撞促使每個(gè)學(xué)生積極尋求信息、主動(dòng)溝通、多角度思考，也極大促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的培養(yǎng)。小組方案通過(guò)結(jié)合虛擬綜合應(yīng)用闖關(guān)游戲“解鎖”到的具體護(hù)理操作步驟，在反復(fù)討論、嘗試、合作的過(guò)程中培養(yǎng)了學(xué)生的綜合能力，提升了整體學(xué)習(xí)效果。

綜上，將虛擬學(xué)習(xí)平臺(tái)與CBL 教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)模式運(yùn)用于護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中，為學(xué)生提供了個(gè)性化、趣味性的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，提高了學(xué)生的理論及實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)、自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)效果，從不同方面提高了學(xué)生的綜合能力。但本研究樣本量較少，僅納入4 個(gè)班123 名護(hù)理專業(yè)學(xué)生作為研究對(duì)象，后續(xù)研究中會(huì)增大樣本量，提升結(jié)果的可信度。同時(shí)，虛擬學(xué)習(xí)平臺(tái)各教學(xué)項(xiàng)目中未設(shè)置針對(duì)單項(xiàng)操作項(xiàng)目的教學(xué)資源，在后期的研究中仍需更新和優(yōu)化各教學(xué)資源，滿足基于群體和個(gè)性化需求的虛擬學(xué)習(xí)云平臺(tái)結(jié)構(gòu)的變革。