王 傅，黃匡忠

(1 仲愷農(nóng)業(yè)工程學(xué)院 人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院,廣州 510225;2 北京師范大學(xué) 香港浸會(huì)大學(xué)聯(lián)合國際學(xué)院，廣東 珠海 519088)

一、問題的提出

黨的十九大報(bào)告提出實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。黨的十九屆五中全會(huì)進(jìn)一步提出展望二〇三五年，基本建成健康中國，更加彰顯了全方位全周期健康服務(wù)的重要性。全方位全周期健康服務(wù)，絕非單純醫(yī)學(xué)視域下的“預(yù)防-診斷-康復(fù)”服務(wù)，而是全人視野下建立在“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式下完整的健康服務(wù)。完整的健康服務(wù)，除了基于自然科學(xué)(如人體解剖、生理、病理和發(fā)病機(jī)制)的醫(yī)療服務(wù)，基于社會(huì)科學(xué)的醫(yī)學(xué)人文服務(wù)是必不可少的。

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作(也稱醫(yī)療社會(huì)工作，Medical Social Work)是醫(yī)學(xué)人文服務(wù)的重要組成部分。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人文科學(xué)的發(fā)展客觀要求建立一個(gè)以醫(yī)務(wù)社會(huì)工作為主體和主導(dǎo)的新型醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷體系。[1]國家一直重視和推動(dòng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作。2009年4月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提出，“開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)患溝通”，要求各地醫(yī)院根據(jù)按照福利和公平的原則，分類配備醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者為病患提供服務(wù)。2011年，中央組織部、中央政法委、民政部等18個(gè)部門和組織出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)工作專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)的意見》，提出醫(yī)院屬于“需要開展社會(huì)工作服務(wù)的單位，要將社會(huì)工作專業(yè)崗位納入專業(yè)技術(shù)崗位管理范圍”。2014年，國家衛(wèi)生計(jì)生委在《2014年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)》中提出，要嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)管理，深入開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作。2018年10月，國家衛(wèi)健委公開《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018—2020年)考核指標(biāo)》，醫(yī)務(wù)社工制度首次被單獨(dú)列為一級(jí)指標(biāo)(在該指標(biāo)下包含兩個(gè)二級(jí)指標(biāo)：醫(yī)務(wù)社工配備情況和志愿者服務(wù)時(shí)長，各3分)，其分值占總分的6%。

然而，在實(shí)踐中，由于技術(shù)至上主義思想的影響，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理人員對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作認(rèn)可度并不高。據(jù)2015年的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，28.57%的醫(yī)務(wù)人員和45.67%的患者不知道甚至從未聽說過醫(yī)務(wù)社會(huì)工作。[2]據(jù)筆者2018年12月對(duì)某家已開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的醫(yī)院訪談后發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理人員對(duì)社會(huì)工作一無所知，往往誤解為“義工”；部分對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作有所了解的醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院管理人員對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作興味索然，僅僅認(rèn)為是“搞搞活動(dòng)”“談心聊天”“做無用工作”，視其為可有可無的“雞肋”，并不認(rèn)為能發(fā)揮重要作用。少數(shù)認(rèn)同醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的醫(yī)務(wù)人員，往往是目睹醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者在及時(shí)有效處理危機(jī)事件(比如嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛)之后，才意識(shí)到醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的重要性。

由此可見，官方積極推動(dòng)、社工熱心行動(dòng)而醫(yī)院方遲遲不動(dòng)的現(xiàn)象，是當(dāng)前多數(shù)地方醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展初創(chuàng)期的現(xiàn)狀。但是，這并不意味著缺乏積極響應(yīng)和良性互動(dòng)就是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的應(yīng)然狀態(tài)。從歷史淵源上看，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是由專業(yè)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者采用社會(huì)工作的價(jià)值觀、倫理和方法，為有需要的個(gè)人(主要是失去健康的人)、家庭、機(jī)構(gòu)和社區(qū)提供專業(yè)醫(yī)務(wù)社會(huì)服務(wù)，來促進(jìn)人的全方位健康和提高生命質(zhì)量，幫助其舒緩、解決和預(yù)防疾病帶來的各種問題，恢復(fù)和發(fā)展社會(huì)功能的助人活動(dòng)[3]，是社會(huì)工作最初的領(lǐng)域，也是醫(yī)務(wù)工作的堅(jiān)強(qiáng)后盾。

如何才能讓“主動(dòng)被動(dòng)”關(guān)系變成“多方聯(lián)動(dòng)”關(guān)系呢？如何讓政府的積極推動(dòng)變成社會(huì)的深度自覺呢？需要在當(dāng)前已經(jīng)實(shí)施醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的區(qū)域中尋找答案。由于不同的歷史背景和文化傳統(tǒng)，我國各地的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展模式存在一定的地域性差異。[4]課題組選擇了中國南方的A市B區(qū)，以此來探討中國本土醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)的發(fā)展路徑。在與A市B區(qū)相關(guān)工作人員的多次溝通和交流合作中，對(duì)該區(qū)多年來醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展脈絡(luò)進(jìn)行了梳理，認(rèn)為該區(qū)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展經(jīng)歷了政府推動(dòng)的初創(chuàng)期，如今已經(jīng)到了多中心合作的發(fā)展階段，從內(nèi)部和外部?jī)煞矫鎭硖接懶聲r(shí)代中國醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展的可能成長機(jī)制。

二、中國醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的發(fā)展脈絡(luò)

中國社會(huì)工作有兩個(gè)源頭，一個(gè)是近代從西方傳入的專業(yè)社會(huì)工作，另一個(gè)是中國本土的社會(huì)工作[5]。但醫(yī)務(wù)社會(huì)工作則完全是舶來品。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作于1895年產(chǎn)生于英國，其最初要解決的是兩類問題：疾病本身的問題和與疾病相關(guān)的家庭社會(huì)問題。中國的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作誕生于1921年。那一年，美國浸禮會(huì)傳教士浦其偉(Cicero Washington Pruitt)的長女浦愛德(Ida Pruitt)在洛克菲勒基金會(huì)資助新建的北平協(xié)和醫(yī)院建立了醫(yī)療社會(huì)服務(wù)部，搭建了醫(yī)生與病人之間的橋梁。[6]該服務(wù)部是民國醫(yī)療社會(huì)工作的搖籃，隨后，南京、濟(jì)南、成都、上海和福州的教會(huì)醫(yī)院，都在浦愛德培養(yǎng)的人才推動(dòng)下，陸續(xù)成立了社會(huì)服務(wù)部，開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作。由于民國時(shí)期戰(zhàn)亂頻仍，國家經(jīng)濟(jì)狀況處于崩潰邊緣，當(dāng)時(shí)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是以經(jīng)濟(jì)救助為主要內(nèi)容，以個(gè)案工作為主要手段。[7]解放后，專業(yè)性社會(huì)工作中斷，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作自然也隨之中止。改革開放后，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作遲遲未出現(xiàn)在人們的視野中。直到“看病難、看病貴”的問題凸顯，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，惡性傷醫(yī)案和醫(yī)院內(nèi)群體性頻發(fā)之后，人們才發(fā)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的價(jià)值。各地的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作開始如火如荼地開展起來。[8]

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作與一般社會(huì)工作存在共同點(diǎn)，即服務(wù)對(duì)象都是困難群體，因此都無法通過市場(chǎng)機(jī)制來實(shí)現(xiàn)(因?yàn)槭袌?chǎng)存在逐利性，依靠困難群體能產(chǎn)生的利潤無法吸引企業(yè)參與)；服務(wù)主體都是社會(huì)工作者；都可以采用三大基本社會(huì)工作方法(個(gè)案工作、小組工作和社區(qū)工作)。但醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的運(yùn)作規(guī)律存在一定的特殊性，表現(xiàn)在：(1)建立關(guān)系的復(fù)雜性。普通的社會(huì)工作往往只需要跟案主建立關(guān)系，相對(duì)單純；醫(yī)務(wù)社會(huì)工作必須跟醫(yī)務(wù)人員和病患同時(shí)建立關(guān)系，與任何一方關(guān)系不良，都會(huì)造成助人行為的失效甚至失敗。(2)必須進(jìn)行跨專業(yè)合作。并非所有社會(huì)工作都需要跨專業(yè)合作，比如一般性的家庭領(lǐng)域社會(huì)工作和社區(qū)工作，普通的社會(huì)工作者就能完成。但醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是一個(gè)特殊的工作，服務(wù)對(duì)象是有疾病(一般是重病或者家庭困難者)的案主，對(duì)疾病本身的介入，并非醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者之所長，社會(huì)工作者需要對(duì)疾病有充分的了解，需要與醫(yī)護(hù)人員緊密配合。(3)工作價(jià)值與倫理的矛盾性。盡管醫(yī)療行為和社會(huì)工作都是生命對(duì)生命的介入，但在實(shí)踐過程中，受到技術(shù)至上主義的影響，醫(yī)患關(guān)系存在物化變異。[9]醫(yī)生和患者之間的信息不對(duì)稱，在醫(yī)患博弈關(guān)系中會(huì)引發(fā)逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。[10]因此，在“對(duì)服務(wù)對(duì)象是否應(yīng)該無條件地尊重”和“是否應(yīng)該相信人是可以改變的”等基本價(jià)值觀上面，醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)工作者會(huì)存在一定差異，繼而在合作中會(huì)產(chǎn)生一定的矛盾。

因此，在當(dāng)前的歷史條件下，一般而言，想要依靠醫(yī)院主動(dòng)或者自動(dòng)尋求醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的幫助，存在一定難度(除非醫(yī)療機(jī)構(gòu)正處在醫(yī)患糾紛的危機(jī)之中)。單靠市場(chǎng)和社會(huì)力量，以及相關(guān)者(醫(yī)務(wù)人員、管理人員、患者及其家屬等等)的自發(fā)性認(rèn)知，很難構(gòu)建起完善的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)系統(tǒng)。至少在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作事業(yè)發(fā)展的早期，政府的推動(dòng)是不可或缺的。政府可以通過搭建平臺(tái)、購買社會(huì)工作服務(wù)的方式，打開當(dāng)?shù)氐尼t(yī)務(wù)社會(huì)工作局面。當(dāng)發(fā)展到一定程度以后，政府應(yīng)該及時(shí)淡化主導(dǎo)者和推動(dòng)者角色，將主動(dòng)權(quán)交給社會(huì)，并作為平臺(tái)搭建者和監(jiān)管者角色，以保證醫(yī)務(wù)社會(huì)工作事業(yè)的健康有序發(fā)展。

三、本土醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)的發(fā)展歷程——基于A市B區(qū)的考察

(一)萌芽階段：國家倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作

對(duì)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)務(wù)發(fā)展的探究，必須置于新時(shí)代中國社會(huì)轉(zhuǎn)型的時(shí)空語境之中。中國社會(huì)轉(zhuǎn)型的過程是一步步走向現(xiàn)代化的過程。社會(huì)發(fā)展的失衡與失序是轉(zhuǎn)型期的突出問題，導(dǎo)致了社會(huì)矛盾凸顯。這種問題反應(yīng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域表現(xiàn)為醫(yī)患互動(dòng)失衡和醫(yī)患關(guān)系緊張，因此構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系成為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的重要目標(biāo)。A市B區(qū)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作事業(yè)，發(fā)軔于2011年，但更早要追溯到2009年4月。那一年，國家新醫(yī)改方案發(fā)布，明確提出要開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作。雖然彼時(shí)倡導(dǎo)開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的目的，是為了完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)患溝通，在全社會(huì)形成尊重醫(yī)療衛(wèi)生工作者和患者的良好風(fēng)氣(在全球?qū)用妫t(yī)務(wù)社會(huì)工作產(chǎn)生的最初宗旨是照顧和關(guān)愛病患[11])。但政策一出，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的歷史車輪，便朝著專業(yè)化發(fā)展的道路發(fā)展了。

(二)初期階段：地方政府作為第一推動(dòng)力

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，經(jīng)濟(jì)主體追求自身利益最大化，需要制度規(guī)范和引導(dǎo)。作為市場(chǎng)主體的企業(yè)，對(duì)毫無利潤空間社會(huì)工作并無興趣。因此，政府責(zé)無旁貸地成為了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展的第一推動(dòng)力。在A市B區(qū)，2011年該區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)以B區(qū)人民醫(yī)院作為試點(diǎn)，首次將專業(yè)社會(huì)工作服務(wù)引入衛(wèi)生系統(tǒng)，為患者提供心理疏導(dǎo)、法律援助、經(jīng)濟(jì)支援、家庭情感支持、協(xié)助恢復(fù)社會(huì)功能等服務(wù)。該項(xiàng)目試點(diǎn)最初設(shè)計(jì)以構(gòu)建新型醫(yī)患關(guān)系為切入點(diǎn)，在醫(yī)療領(lǐng)域引入社會(huì)工作服務(wù)增強(qiáng)醫(yī)患互信，探索用社會(huì)學(xué)的方法為病患提供人性化服務(wù)。這一點(diǎn)正好與國家新醫(yī)改方案中對(duì)醫(yī)患關(guān)系的倡導(dǎo)相契合。該項(xiàng)目從需求評(píng)估到方案執(zhí)行都始終圍繞“改善醫(yī)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧”為核心目標(biāo)展開。項(xiàng)目?jī)H開展一年，就得到了國家相關(guān)部門(如民政部)的高度肯定，也獲得了廣大患者和市民的好評(píng)。

(三)中期階段：地方政府推動(dòng)的后續(xù)效應(yīng)

在地方政府發(fā)揮了第一推動(dòng)力之后，社會(huì)力量的跟進(jìn)和響應(yīng)程度是反映政府能力和社會(huì)活力的重要指標(biāo)。政府推動(dòng)與社會(huì)響應(yīng)隱含著一定張力，這種張力既表現(xiàn)為政府推動(dòng)與社會(huì)自覺之間的沖突也表現(xiàn)為兩者的良性互動(dòng)。若能理順關(guān)系，則可以出現(xiàn)“政府振臂一呼，社會(huì)云集響應(yīng)”的充滿生機(jī)與活力的良性互動(dòng)局面。在A市B區(qū)，政府出資購買服務(wù)是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的最初推動(dòng)力。第一次推動(dòng)成功以后，帶來了示范效應(yīng)。B區(qū)衛(wèi)計(jì)局立即發(fā)動(dòng)其他有條件的醫(yī)院開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)，得到了其他醫(yī)院的熱烈響應(yīng)。2014年起，B區(qū)衛(wèi)計(jì)局制定了專項(xiàng)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作預(yù)算，有針對(duì)性地開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)。其中，2015年至2017年，B區(qū)衛(wèi)計(jì)局連續(xù)兩年開展“B區(qū)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作競(jìng)爭(zhēng)性資金分配”及“B區(qū)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作獎(jiǎng)勵(lì)性資金分配”，通過資金競(jìng)投的方式促進(jìn)B區(qū)醫(yī)務(wù)社會(huì)服務(wù)的開展，總投入超235萬元，激發(fā)了醫(yī)院自主購買服務(wù)的熱情(如表1所示)。

表1 A市B區(qū)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展歷程

(四)深度發(fā)展階段：社會(huì)自覺參與的治理格局形成

當(dāng)醫(yī)院自主購買服務(wù)成為一種風(fēng)氣，即社會(huì)自覺參與的氛圍逐漸形成，B區(qū)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作就進(jìn)入了深度發(fā)展階段——社會(huì)自覺參與的綜合治理格局形成階段。這種綜合治理格局體現(xiàn)為兩種形式的合作：

1.跨專業(yè)主體合作：不同專業(yè)團(tuán)隊(duì)參與

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作是一定需要跨專業(yè)合作的。B區(qū)的諸多醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，其實(shí)施團(tuán)隊(duì)都是跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)。如B區(qū)第四人民醫(yī)院的“寧養(yǎng)關(guān)愛——重大疾病臨終關(guān)愛服務(wù)項(xiàng)目”，探索“醫(yī)務(wù)社會(huì)工作+醫(yī)護(hù)人員+心理咨詢師+營養(yǎng)師+律師+志愿者”的綜合性照顧團(tuán)隊(duì)，通過整合社會(huì)資源和不斷探索重大疾病患者、臨終患者的需求，運(yùn)用個(gè)案或社區(qū)工作方法為患者及其家屬提供服務(wù)。針對(duì)73歲的某晚期肝癌患者，項(xiàng)目社會(huì)工作結(jié)合患者需求，鏈接營養(yǎng)師為案主在治療期間因病情影響出現(xiàn)的飲食問題提供指引，鏈接相關(guān)廠家為案主特別定制專門食物，還鏈接心理咨詢師針對(duì)家屬提供一個(gè)宣泄的渠道，學(xué)習(xí)相關(guān)臨終病患的照顧技巧。通過社會(huì)工作的介入，在有效緩解照顧者家屬壓力的同時(shí)，也促使案主的情緒由低落陰郁逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)闃酚^開朗，逐漸改變對(duì)生死的看法，愿意以更坦然的方式面對(duì)生活，病情也隨之好轉(zhuǎn)。

2.專業(yè)和非專業(yè)主體的合作：社工和義工合作

在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的服務(wù)主體中，最直接的主體是專業(yè)化的社會(huì)工作機(jī)構(gòu)。隨著醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)的蓬勃發(fā)展，志愿服務(wù)也越來越多參與其中，這既可以解決社會(huì)工作者數(shù)量的不足，也為廣大志愿者提供了解和服務(wù)社會(huì)的機(jī)會(huì)。在B區(qū)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的服務(wù)實(shí)踐中，引進(jìn)志愿者參與院內(nèi)外服務(wù)幾乎成為醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的必選動(dòng)作。通過志愿精神帶動(dòng)志愿者創(chuàng)造了更美好的醫(yī)院及社區(qū)環(huán)境，以志愿服務(wù)激發(fā)了社會(huì)治理活力。這方面的特點(diǎn)體現(xiàn)在：(1)創(chuàng)新載體，推動(dòng)公益服務(wù)常態(tài)開展。通過志愿服務(wù)為醫(yī)院患者和院外居民經(jīng)常開展就醫(yī)指引、維持秩序、健康宣教等服務(wù)，甚至參與科室工作，提供專業(yè)服務(wù)，如營養(yǎng)咨詢、心理輔導(dǎo)等。(2)挖掘骨干，打造特色志愿服務(wù)品牌。通過培養(yǎng)骨干志愿者，在隊(duì)伍中起到凝聚帶領(lǐng)的作用，促使團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定。同時(shí)，通過彰顯骨干精神，影響和感染群眾不斷加入到隊(duì)伍中提供志愿服務(wù)。(3)整合資源，促進(jìn)跨領(lǐng)域合作，保障志愿者資源可持續(xù)。為了保證志愿者人力資源的可持續(xù)性，B區(qū)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作整合資源，促進(jìn)跨領(lǐng)域合作，促進(jìn)志愿者人力資源階段性補(bǔ)充。比如，“義心醫(yī)意”醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)項(xiàng)目于2015年7月正式啟動(dòng)，由B區(qū)第五人民醫(yī)院向A市G社會(huì)工作服務(wù)中心購買服務(wù)，項(xiàng)目在實(shí)施過程中積極聯(lián)動(dòng)資源，與學(xué)校、商家合作，簽訂服務(wù)協(xié)議，促進(jìn)志愿人力資源階段性地輸送和補(bǔ)充，保障義工招募和服務(wù)的持續(xù)性；另一方面，與社會(huì)組織和企業(yè)合作，接受個(gè)人物資捐贈(zèng)，促進(jìn)資源鏈接。

四、新時(shí)代醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的成長機(jī)制

機(jī)制(mechanism)一詞，源于古希臘文的mechane,原意為工具、機(jī)械，即人們?yōu)檫_(dá)到一定的目的而設(shè)計(jì)的裝置。[12]中文的“機(jī)制”，源自“機(jī)器”與“制動(dòng)”二詞的首字。1980年上海辭書出版社的《辭?！分袑?duì)機(jī)制的解釋為“機(jī)制，原指機(jī)器的構(gòu)造和動(dòng)作的原理”，后來引申為“從現(xiàn)象的描述進(jìn)行本質(zhì)的說明”。參照唯物辯證法的分析思路，我們可以將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的成長機(jī)制分為內(nèi)部機(jī)制和外部機(jī)制。無論內(nèi)部和外部機(jī)制，都有正反兩個(gè)方向，即正向動(dòng)力機(jī)制和反向制約機(jī)制。前者是指事物發(fā)生、發(fā)展的動(dòng)因及其構(gòu)成，是事物成長機(jī)制的積極方面，后者則是指事物發(fā)生、發(fā)展的制約因素及其系統(tǒng)關(guān)系，是事物成長機(jī)制的消極方面。[13]

(一)內(nèi)部機(jī)制

內(nèi)部機(jī)制是當(dāng)社會(huì)問題發(fā)生后，引發(fā)解決問題需求的內(nèi)生機(jī)制。內(nèi)部機(jī)制既有動(dòng)力也有阻力。服務(wù)對(duì)象(病患)的問題、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)化分工(因此難以兼顧患者的心理、家庭和社會(huì)適應(yīng)等方面)和醫(yī)患關(guān)系緊張是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作產(chǎn)生的內(nèi)在根源。

1.服務(wù)對(duì)象(病患)的問題

在不同的時(shí)代，服務(wù)對(duì)象(病患)的問題是有所不同的。在民國時(shí)期，由于國民經(jīng)濟(jì)處于崩潰邊緣，人們生活水平極低，溫飽問題尚未解決，因此，那時(shí)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作要解決的主要問題是服務(wù)對(duì)象的經(jīng)濟(jì)困難問題(特別是住院費(fèi)用問題和因疾病造成的家庭困難問題)。在今天，由于人均壽命的延長、疾病譜死亡譜的變化和醫(yī)學(xué)模式的改變，服務(wù)對(duì)象的問題也日趨復(fù)雜化。比如，由于疾病譜死亡譜的變化，心腦血管疾病和癌癥患者日趨增多，A市B區(qū)有針對(duì)性地實(shí)施了某項(xiàng)目，專門針對(duì)乳腺癌、結(jié)直腸癌、中風(fēng)、骨科的病人及其家屬，提供個(gè)案輔導(dǎo)、善終服務(wù)、多元主題教育與培訓(xùn)、病房關(guān)懷探視等支持，及時(shí)回應(yīng)病人及家屬需要，協(xié)助更好面對(duì)疾病，應(yīng)對(duì)因患病而帶來的問題的能力。

2.專業(yè)化分工的現(xiàn)實(shí)和趨勢(shì)

醫(yī)學(xué)模式的改變讓衛(wèi)生行政部門和相關(guān)專家呼吁要將“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹薄14]于是，醫(yī)生被認(rèn)為是在診斷上應(yīng)該掌握患者心理、家庭和社會(huì)致病因素，在治療上能夠重視患者的民主參與，與患者合作進(jìn)行治療，在康復(fù)上除了重視功能康復(fù)外，還要進(jìn)行心理康復(fù)、家庭康復(fù)、社區(qū)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)，成了一個(gè)掌握多學(xué)科知識(shí)、多學(xué)科技能和各素質(zhì)全面發(fā)展的全才。這在醫(yī)學(xué)科學(xué)理論越來越精深，分科越來越精細(xì)和對(duì)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)要求越來越高的情況下是不現(xiàn)實(shí)的。因此，必須將專業(yè)的工作交給專業(yè)的群體，讓醫(yī)務(wù)社會(huì)工作介入。

3.醫(yī)患關(guān)系緊張

改革開放以前中國醫(yī)務(wù)社會(huì)工作雖然中斷，但那時(shí)城市人由單位擔(dān)負(fù)起了醫(yī)療服務(wù)籌資與看護(hù)方面的責(zé)任,解除了職工在獲取醫(yī)療服務(wù)方面的后顧之憂[15]，農(nóng)村人由于農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)揮了重要作用，得到了低費(fèi)用和適宜的醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)，滿足了基本衛(wèi)生需求[16]，盡管沒有醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，醫(yī)患糾紛也較少。改革開放后，經(jīng)濟(jì)騰飛、社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平提高卻并未建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，反而使看病難,看病貴的問題日益嚴(yán)重，醫(yī)患之間的關(guān)系由原來的純樸、簡(jiǎn)單、感激、憐憫變成了后來的復(fù)雜、猜忌、提防、沖突[17]，各種醫(yī)鬧、傷醫(yī)甚至殺醫(yī)事件頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系極度緊張。這個(gè)時(shí)候，社會(huì)急需醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者通過提供各種輔導(dǎo)和服務(wù),協(xié)助患者和家屬與醫(yī)方進(jìn)行有效的溝通,促使醫(yī)療服務(wù)更專業(yè)化地滿足患者的需要,從而構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。[18]

同樣看A市B區(qū)，B區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)項(xiàng)目啟動(dòng)至今，形成一個(gè)“健康促進(jìn)中心”、兩種互助團(tuán)體和三個(gè)配套支持的運(yùn)作模式，通過患者的“組織化”，從社會(huì)工作引導(dǎo)團(tuán)隊(duì)組建，到團(tuán)隊(duì)自身發(fā)展出骨干成員，并逐步建立章程規(guī)范，完善組織發(fā)展，借助常規(guī)性的聚會(huì)聯(lián)誼、知識(shí)分享、經(jīng)驗(yàn)交流，使這些患者團(tuán)體實(shí)現(xiàn)自助互助、相互支持、實(shí)現(xiàn)自我管理。面對(duì)無助低落的情緒可以通過“組織”獲得安慰，面對(duì)矛盾沖突可以尋求“組織”進(jìn)行第一層的化解和過濾，也促進(jìn)問題解決往正規(guī)的渠道去發(fā)展，一定程度上緩解了醫(yī)患關(guān)系，減少了醫(yī)患沖突。

(二)外部機(jī)制

外部機(jī)制主要是醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展的外在環(huán)境，包括制度環(huán)境、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)環(huán)境和多中心合作格局。

1.制度環(huán)境

制度是一系列被制定出來的規(guī)則、守法程序和行為的道德倫理規(guī)范，它旨在約束追求主體福利或效用最大化利益的個(gè)人行為。[19]制度相對(duì)穩(wěn)定和長效，既有成文的，也有不成文的，既有正式的，也有非正式的。所有用以規(guī)范和約束醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的成文、不成文、正式與非正式的規(guī)則，共同組成了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的制度環(huán)境。

對(duì)于A市B區(qū)而言，其制度大環(huán)境是國家醫(yī)療制度改革和社會(huì)治理體制創(chuàng)新。2009年，中共中央、國務(wù)院向社會(huì)公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出了“開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制”。2013年黨的十八屆三中全會(huì)通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》，在社會(huì)建設(shè)方面提出了“創(chuàng)新社會(huì)治理體制”的新要求，其核心是強(qiáng)調(diào)政社分開，政府放權(quán)，社會(huì)力量接權(quán)，通過培育理性社會(huì)主體來承接因政府職能轉(zhuǎn)變而讓渡出來的社會(huì)管理權(quán)力。[20]因此，B區(qū)政府和衛(wèi)生行政管理部門開始“著眼于維護(hù)最廣大人民根本利益，最大限度增加和諧因素，增強(qiáng)社會(huì)發(fā)展活力，提高社會(huì)治理水平”，其重中之重是解決患者經(jīng)濟(jì)、心理、社會(huì)問題，促進(jìn)患者全面康復(fù)，緩解醫(yī)患沖突，改善醫(yī)患關(guān)系，推進(jìn)社會(huì)善治。從2011年開始A市B區(qū)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作大發(fā)展，我們足以看出制度環(huán)境對(duì)于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的極大推動(dòng)。

2.經(jīng)濟(jì)與社會(huì)環(huán)境

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，人們對(duì)美好生活的向往日益增長，對(duì)生活質(zhì)量和就醫(yī)質(zhì)量的期望值也不斷提高。出現(xiàn)了人們集體無意識(shí)地選擇到高水平醫(yī)院就醫(yī)的情況，甚至拉動(dòng)了三甲醫(yī)院周邊的房?jī)r(jià)，產(chǎn)生人口集聚效應(yīng)。[21]這無形中造成了基層醫(yī)院和技術(shù)水平稍弱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源閑置和浪費(fèi)(事實(shí)上多數(shù)疾病是常見病，無需在大型三甲醫(yī)院治療)。醫(yī)療技術(shù)的日新月異，帶來的是雙面效應(yīng)。一方面，由人才、技術(shù)和設(shè)備三大要素構(gòu)成的醫(yī)療技術(shù)極大地提高了醫(yī)療質(zhì)量，其中醫(yī)療技術(shù)人才是決定醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵要素,醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段,先進(jìn)的醫(yī)療儀器設(shè)備是保障醫(yī)療質(zhì)量的物質(zhì)基礎(chǔ)。[22]但另一方面，由于醫(yī)療儀器設(shè)備的日益先進(jìn)化和循證理念(既有醫(yī)學(xué)上的循證也有法律上的循證)的影響，醫(yī)務(wù)人員越來越依賴檢查和檢驗(yàn)設(shè)備，原來被界定為輔助檢查的化驗(yàn)、放射和影像學(xué)等檢查反而不再是“輔助的檢查”，而是成為了最重要的必需的檢查，醫(yī)務(wù)人員的傳統(tǒng)的視觸叩聽等物理檢查技能水平(特別是年輕醫(yī)生的水平)正在逐步退化。[23]過度依賴設(shè)備和數(shù)據(jù)指標(biāo)的結(jié)果是醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步物化，醫(yī)患溝通及感情交流無論在數(shù)量還是在質(zhì)量上明顯不足，過度醫(yī)療特別是過度檢查更加嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用(特別是檢查費(fèi)用)愈加上漲，醫(yī)患關(guān)系更趨緊張。在這種情況下，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作正好可以發(fā)揮其作為穩(wěn)壓器和減壓閥的作用。

3.多中心合作格局

多中心合作格局，即在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作實(shí)踐中，體現(xiàn)為兩個(gè)合作：治理上的合作和服務(wù)中的合作。治理上的多中心格局，意味著多個(gè)權(quán)力中心和組織體制治理公共事務(wù)。[24]服務(wù)中的多中心格局，體現(xiàn)為針對(duì)服務(wù)對(duì)象的跨專業(yè)合作。

(1)治理上的多中心格局。多中心概念的最早提出者是博蘭尼[25]，這一概念帶有隱喻色彩，提出的時(shí)候還不算是標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)術(shù)名詞。多中心治理理論由美國學(xué)者奧斯特羅姆夫婦創(chuàng)立，該理論打破了以往學(xué)者認(rèn)為只有國家或市場(chǎng)是解決公共事務(wù)治理之道的定式思維，在政府、市場(chǎng)兩個(gè)中心之外引入社會(huì)，作為“第三個(gè)中心”[26]。有學(xué)者認(rèn)為多中心即是無中心，這種說法有待商榷。正如社會(huì)發(fā)展需要以社會(huì)分工為基礎(chǔ)一樣，不同類別的治理主體不可能是完全對(duì)等的，存在天然的差異極為正常。比如具備公權(quán)力的政府機(jī)關(guān)和民間社會(huì)組織在調(diào)動(dòng)資源和影響力上不可能完全對(duì)等。但無論如何，二者至少在法律上平等，在監(jiān)督上是相互的。對(duì)于一個(gè)區(qū)域的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的治理中，各主體的關(guān)系可以簡(jiǎn)單地用下圖來描述(圖1)。

圖1 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作多中心治理主體的角色定位

(2)服務(wù)中的多中心格局。在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)中，直接服務(wù)者是一線醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者。但醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者不是孤立地進(jìn)行服務(wù)，而是與其他專業(yè)人員一起服務(wù)，這就是所謂的跨專業(yè)合作?？鐚I(yè)合作，就是“讓專業(yè)的人做專業(yè)的事情”。(圖2)

圖2 醫(yī)務(wù)社會(huì)工作多中心服務(wù)主體的角色定位

也就是說，患者身體上的問題，即在疾病的診斷和治療上，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師和營養(yǎng)師發(fā)揮最根本的作用，社會(huì)工作者應(yīng)該對(duì)患者的疾病現(xiàn)狀有所了解，但不能做醫(yī)生護(hù)士的專業(yè)性工作?；颊咝睦砩系膯栴}，輕度的可以社會(huì)工作者自己解決，但嚴(yán)重的抑郁癥、焦慮癥或者變態(tài)人格，則需要專業(yè)心理咨詢師或者心理治療師的介入，社會(huì)工作者不能作出超出自己專業(yè)能力范圍的事情?；颊呱鐣?huì)上的問題，必須由社會(huì)工作者來解決。比如，患者存在社會(huì)適應(yīng)不良，患者存在經(jīng)濟(jì)困難或者病態(tài)家庭結(jié)構(gòu)，等等。

五、研究總結(jié)與展望

在中國，舶來的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作產(chǎn)生于百年前，經(jīng)過一段時(shí)間的停滯和休眠后，在改革開放特別是新時(shí)代推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的形勢(shì)催生下，開始了井噴式發(fā)展。在當(dāng)前中國的社會(huì)情境中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的可持續(xù)發(fā)展需要契合本土的政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化環(huán)境。A市B區(qū)的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作植根于當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)社會(huì)和文化土壤，一直依靠政府推動(dòng)作為主導(dǎo)力量，但政府這只“看得見的手”并未“從不放手”，而是能夠因地因情制宜，“放手不放眼”，在加強(qiáng)監(jiān)管的同時(shí)與其他主體保持合作關(guān)系，靈活地將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展思路及時(shí)從最初的“以醫(yī)患關(guān)系為中心提供服務(wù)”調(diào)整為“以服務(wù)對(duì)象為中心開展針對(duì)性系統(tǒng)服務(wù)”，回歸了百年前醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的初心和使命，資金來源也從單一來源采購到后來的以政府投入為主，醫(yī)院、政府、社會(huì)資源合力為患者提供幫助。在政府的推動(dòng)下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也結(jié)合自身實(shí)際，與社工機(jī)構(gòu)合作開展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)，形成了本土化的服務(wù)模式，加強(qiáng)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人文關(guān)懷。由此可見，中國本土化醫(yī)務(wù)社會(huì)工作發(fā)展，其原始動(dòng)力需要依賴政府推動(dòng)和主導(dǎo)，而不能消極地等待社會(huì)自生與自覺，但醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的可持續(xù)發(fā)展動(dòng)力需要社會(huì)力量的多中心合作，需要各合作主體基于其專業(yè)特質(zhì)發(fā)揮專業(yè)性作用，而不能毫無進(jìn)展地等待政府反復(fù)推動(dòng)。