張亮，劉鳴昊，趙文霞，劉全忠

(1.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450006；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽病科，河南 鄭州 450000)

代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease,MAFLD)作為一個全球性的公共衛(wèi)生問題，其影響多達四分之一的人口，嚴重危害人類健康，同時對社會也造成沉重的經(jīng)濟負擔[1]。有研究表明[2]，本病發(fā)病率不斷增高與人們生活中膳食熱量過高、膳食結(jié)構(gòu)失衡等不健康的飲食習慣，以及久坐少動等不健康的生活習慣息息相關(guān)。肝臟中的巨噬細胞即庫普弗細胞(Kupffer cells，KCs)是肝臟內(nèi)炎癥因子的主要來源，在MAFLD的形成與發(fā)展過程中起到了重要作用[3]。研究發(fā)現(xiàn)KCs可能以細胞焦亡的形式在MAFLD形成過程中釋放炎癥因子形成炎癥打擊，促進MAFLD發(fā)生發(fā)展。目前對于MAFLD仍缺乏有效的西藥治療手段，至今FDA尚無批準上市的藥物用于治療該病，根據(jù)前期課題和預實驗結(jié)果，運用以辨證論治為特色的中醫(yī)藥，通過“化痰祛濕活血”的理念在該病治療上發(fā)揮了優(yōu)勢作用，但中醫(yī)藥干預MAFLD的中醫(yī)理論尚缺乏有效的現(xiàn)代醫(yī)學機制驗證和解讀，基于此，本文初步探討中醫(yī)“痰濕瘀”在MAFLD中作用與KCs細胞焦亡促進MAFLD發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在關(guān)系。

1 “痰濕瘀”是MAFLD發(fā)病的重要原因

中醫(yī)學認為，脾乃人體后天之本，氣血生化之源。脾居中焦，是升降出入的樞紐，協(xié)調(diào)四方和順，人以水谷為本，其賴于脾之運化，脾的運化水谷精微功能健旺，則清者升，濁者降，氣血津液循行有序，則痰濕不可成；反之，氣血津液不暢，痰濕瘀濁內(nèi)生。嗜食肥甘厚味，“多食濃厚，則痰濕俱生”，脾虛失運，水液停滯，積濕成痰。痰邪日久，水道不通，氣血津液輸布障礙，水停飲聚，凝而成脂；肝為風木之臟，起疏通、條達全身氣機的作用，《血證論》中指出：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設(shè)肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”，懶逸少動，久臥傷氣，則肝疏泄失常，氣機不調(diào)，同時肝的疏泄功能正常，是保持脾胃升降樞紐能夠協(xié)調(diào)不紊的重要條件[4]。若肝疏泄功能異常，則直接影響脾的運化與升清功能，即為“木旺乘土”，遂常肝脾同病。本病病久必及腎，腎精不足則加重肝脾不和，而大量脂濁內(nèi)生。故肝、脾、腎三臟虛損，體內(nèi)氣血津液輸布代謝紊亂，表現(xiàn)為肝脾疏泄運化失常，精微不布，聚濕生痰，痰濕內(nèi)停，致痰、濕、瘀相互交結(jié)。水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物在體內(nèi)蘊積日久，阻滯氣機，臟腑運行不暢，痰邪隨氣流行，無處不到，若走竄經(jīng)絡(luò)，則脈絡(luò)不暢，停而為瘀；結(jié)于局部，水濕凝聚，流于四肢百骸，則形體肥胖，痰濕體質(zhì)。痰、瘀皆因氣機失調(diào)，津血不歸正化所生，血滯而瘀，津凝為痰，遂痰濕、痰瘀俱生，三者均具有重濁膩滯之性，又常常相互駁雜，相兼為患，膠結(jié)難解，衍為痼疾。故MAFLD患者常由過食肥甘厚味、勞逸過度引起，發(fā)病則形體肥胖，兼有痰濕內(nèi)生，阻滯氣機，血行不暢之象，病情纏綿難愈，每每復發(fā)，其病位在肝、脾、腎，病因病機與“痰、濕、瘀”關(guān)系密切[5-7]。我們根據(jù)對MAFLD病位及病機的認識，結(jié)合大量文獻統(tǒng)計，二者整合所成的核心證型分別是肝郁脾虛型、脾虛濕盛型、肝腎陰虛型(見表1)。而痰瘀、痰濕、濕濁作為該病的常見病理因素,反映出MAFLD的基本病變規(guī)律，分別以痰瘀互結(jié)型、痰濕內(nèi)阻型和濕濁內(nèi)停型的形式體現(xiàn)出來(見表2)。

表1 MAFLD的常見辨證分型

表2 MAFLD的常見病理因素

綜上所述，“痰濕瘀”是MAFLD發(fā)病過程中的主要因素，痰、濕、瘀三者互結(jié)于肝絡(luò)為MAFLD病情演變的關(guān)鍵病機[18]，針對“痰濕瘀”的治療是中醫(yī)藥干預MAFLD發(fā)生發(fā)展的核心環(huán)節(jié)。

2 細胞焦亡釋放炎癥因子，參與MAFLD發(fā)生發(fā)展

細胞焦亡是一種炎癥依賴型的程序性細胞死亡，在形態(tài)學上同時具有壞死與凋亡的特征，由細胞內(nèi)NLRP炎性小體介導發(fā)生，激活炎性Caspase下游執(zhí)行蛋白消皮素D(gasdermin d,GSDMD)，釋放有活性的N端結(jié)構(gòu)域GSDMD-N。GSDMD-N與細胞膜內(nèi)頁分布的磷脂酰甘油磷和脂酰肌醇等脂類特異性結(jié)合，從內(nèi)部貫穿于質(zhì)膜形成大量的環(huán)狀親水性孔道，破壞細胞膜完整性,使10 nm以下的無機離子(包括直徑在3～4 nm的IL-1β和IL-18)非選擇性自由通過，釋放到細胞外。同時由于細胞膜內(nèi)外壓力差，細胞膜外的水分大量從孔道涌入細胞，導致細胞破裂死亡[19-21]。研究證明[22-24]，單純性脂肪肝進展為MAFLD的過程中，細胞焦亡發(fā)揮的損傷作用至關(guān)重要，在肝細胞和KCs中均有發(fā)生。因此干預與焦亡相關(guān)的分子可能成為MAFLD潛在的治療方法。多位研究者均在蛋氨酸/膽堿缺乏(methionine/choline deficient,MCD)飲食誘導的MAFLD模型小鼠中取得重要的實驗成果，Xu等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，與正常對照組比較，模型組的GSDMD和GSDMD-NT蛋白表達明顯增多。另有研究證明[26]，NLRP3缺陷的MCD模型小鼠與野生型小鼠相比，MAFLD的嚴重程度更低。Cannito等[27]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)，MAFLD模型小鼠中炎性小體NLRP3及其下游炎性因子IL-1β的轉(zhuǎn)錄水平顯著上調(diào)，并伴有小葉區(qū)炎癥和肝實質(zhì)損傷加重。除此，這項研究還顯示具有脂毒性的載脂細胞釋放的微泡(MVs)可以在肝細胞和巨噬細胞當中激活炎性小體NLRP3。目前已證實經(jīng)典及非經(jīng)典炎性小體觸發(fā)的細胞焦亡在MAFLD發(fā)病的過程中起了重要的作用,并且發(fā)現(xiàn)脂多糖(LPS)、膽固醇結(jié)晶及游離脂肪酸是引起MAFLD細胞焦亡的主要刺激產(chǎn)物(見表3)。GSDMD作為發(fā)生細胞焦亡的關(guān)鍵蛋白，我們可以通過抑制GSDMD的表達量，或者通過調(diào)控炎性小體復合物的合成與活化過程，來改善焦亡在肝臟細胞中引起的炎癥反應、組織損傷和脂肪變性的現(xiàn)象，從而干預MAFLD發(fā)展。

表3 引起MAFLD細胞焦亡的主要刺激產(chǎn)物

3 KCs細胞焦亡參與MAFLD發(fā)生發(fā)展是“痰濕瘀”互結(jié)肝臟的微觀體現(xiàn)

3.1 從“LPS-腸-肝軸”闡釋“痰濕瘀”的現(xiàn)代醫(yī)學理論基礎(chǔ)

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為，腸道為胃腸所屬，同肝在生理與病理上有著密切的關(guān)系，彼此相照，互相影響。肝行其疏泄之功，調(diào)暢氣機，協(xié)調(diào)脾胃的升降及促進膽汁的正常分泌和排泄，有助于脾胃對飲食物的消化吸收和營養(yǎng)周身。若脾胃功能衰弱，運化不及，則水濕、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物產(chǎn)生，阻遏氣機，痰、濕、瘀交阻肝絡(luò)而成MAFLD。此外，脾胃對胃腸道抵御腸內(nèi)致病物質(zhì)的作用有重要意義，是脾胃為后天之本的體現(xiàn)?！督饏T要略》中所言：“四季脾旺不受邪”,即脾胃功能旺盛，運化水谷精微，可化生衛(wèi)氣、營氣、宗氣，此乃正氣，具有抵抗邪氣入侵的作用。正如《素問·遺篇·刺法論》中有言：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”

現(xiàn)代醫(yī)學認為，肝臟和腸道起源于同一胚層，有許多解剖和功能上的聯(lián)系[32]。1998年MARSHAL發(fā)現(xiàn)“腸-肝”軸的概念，腸道和肝臟的關(guān)系就進一步被人們所認識。腸、肝經(jīng)門靜脈相互關(guān)聯(lián)，肝臟中大約70%～80%的血供來自于門靜脈，而門靜脈系統(tǒng)主要由腸道血液回流形成。當腸源性毒素(如細菌和細菌副產(chǎn)物LPS等)隨血液進入肝臟后，使得肝臟發(fā)揮重要的免疫防御作用。在正常狀態(tài)下，腸道內(nèi)存在腸道黏膜屏障對肝臟進行保護，防御有害物質(zhì)過量進入肝臟。人體內(nèi)LPS主要來源于寄居在結(jié)腸和遠端回腸革蘭氏陰性菌，LPS可激活腸道黏膜細胞中的腺苷環(huán)酶，導致腸黏膜上皮細胞水腫、壞死、脫落等，繼而損傷腸黏膜層，造成腸黏膜通透性升高，促使細菌產(chǎn)物從腸道易位進入門靜脈，進一步引起肝臟損害。近年研究提示[33-34]，大部分MAFLD患者由于體內(nèi)腸道菌群紊亂和細菌過量增長，導致腸道黏膜屏障功能受損，腸道通透性增高，出現(xiàn)了更嚴重的菌群紊亂及過增，從而加重MAFLD的發(fā)生發(fā)展。當過量的腸源性LPS刺激肝臟后，激活肝臟焦亡通路表達，導致肝臟損傷和炎癥反應[35-37]。腸道因素在MAFLD發(fā)病機制中起到了關(guān)鍵作用[38]，提示了一條“腸道菌群紊亂/腸道通透性增加-內(nèi)毒素大量生成-激活焦亡相關(guān)通路-炎癥因子釋放-肝臟脂肪變性和損傷”的機制學說，其以“腸-肝”軸理論為中心。

在MAFLD形成過程中，患者常因肝失疏泄，脾失健運，以致痰、濕從脾胃內(nèi)生，蘊集肝膽，肝絡(luò)瘀滯而發(fā)病，提示“痰濕瘀”理論在LPS誘發(fā)細胞焦亡參與MAFLD致病過程的中醫(yī)學病機轉(zhuǎn)化是契合的。

3.2 通過“脂毒性”學說解讀MAFLD與“痰濕瘀”的生物學本質(zhì)聯(lián)系

脂毒性學說認為引起MAFLD的核心機制是膽固醇、游離脂肪酸(FFA)及其代謝產(chǎn)物所引起的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激、氧化應激及炎性反應。當細胞內(nèi)游離膽固醇沉積過多，線粒體膜的流動性發(fā)生改變后，進而導致線粒體功能失常和氧化應激[39]。在肝臟KCs中，膽固醇結(jié)晶過負荷能夠引起炎癥小體的激活，誘導焦亡發(fā)生，并伴隨IL-1β、TNFα等炎癥因子的產(chǎn)生[30]。

《金匱要略心典》曰：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”，提示濕毒、痰毒、瘀毒等邪盛之毒應屬內(nèi)毒范疇[40]。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學理論，內(nèi)毒是由體內(nèi)臟腑氣血功能異常的病理代謝產(chǎn)物蘊積而生，強調(diào)其為能引起機體強烈損害而出現(xiàn)的證候和體征的因素。內(nèi)毒生變過程包括因機體組織細胞等功能障礙而引發(fā)機體一系列病理、生理過程、產(chǎn)物及其后續(xù)的病理效應，如觸發(fā)炎癥反應和氧化應激的大量的細胞毒性因子(包括NO等自由基)、脂毒性等具有毒損特性的現(xiàn)代病理學因素及其引發(fā)的某些疾病[41]。脂毒性學說也可作為中醫(yī)“痰濕瘀”理論的現(xiàn)代醫(yī)學闡釋，解釋MAFLD形成過程中痰、濕、瘀的生物學本質(zhì)。

3.3 針對“痰濕瘀”論治MAFLD的中藥或有效成分調(diào)控細胞焦亡相關(guān)通路

大量研究發(fā)現(xiàn)，在祖國醫(yī)學認識中，部分具有化痰、祛濕、活血中藥復方或者中藥的有效成分，可以通過抑制細胞焦亡相關(guān)分子表達，同時減少炎性因子釋放，從而起到干預MAFLD發(fā)生發(fā)展的作用，這同樣是“痰濕瘀”與細胞焦亡在MAFLD發(fā)病過程中存在內(nèi)在聯(lián)系的體現(xiàn)。

韋弦[42]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪甲苷可以通過下調(diào)NLRP3/Caspase-1信號通路抑制NLRP3炎癥小體表達，起到抑制炎性反應的作用，有效調(diào)控細胞焦亡因子，繼而阻止細胞焦亡。穿心蓮內(nèi)脂在CDAA喂養(yǎng)的小鼠中明顯降低了ASC和NLPR3的表達以及Caspase-1和IL-1β的mRNA水平[43],這也證明穿心蓮內(nèi)脂可抑制MAFLD中的KCs細胞焦亡，減少肝臟炎癥。還有部分中藥復方及有效成分，如補中益氣丸、參蘇飲、白藜蘆醇、冬凌草甲素、芍藥苷等的研究中，雖未能明確觀察到焦亡的細胞形態(tài)學改變，但證實其能抑制焦亡相關(guān)因子IL-1β、IL-18、NLPR3、ASC-1的活性，從而可推測該成分發(fā)揮抗炎效果的作用靶點可能與抑制細胞焦亡有關(guān)[44]。趙文霞等[45-46]研究表明，化痰祛濕活血方可能使NLRP3表達下調(diào)，同時抑制由Caspase-1調(diào)控的細胞焦亡，使NASH炎性損傷減少。陳寧等[47]研究發(fā)現(xiàn)，炎癥小體的激活在肥胖及藥物等誘導肝功能損害起著核心作用，化痰祛瘀方能有效改善動脈粥樣硬化家兔肝臟脂質(zhì)沉積情況，此機制可能與焦亡通路NLRP3/Caspase-1相關(guān)，可能是通過NLRP3炎癥小體途徑發(fā)揮作用。

4 總結(jié)

在MAFLD形成過程中，炎癥小體調(diào)控細胞焦亡是關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，其與濕濁、痰濁、瘀血痹阻肝絡(luò)過程存在一定聯(lián)系，細胞焦亡可能是“痰濕瘀”痹阻肝絡(luò)發(fā)展過程的具體體現(xiàn)。通過繼續(xù)探索“痰濕瘀”的生理病理物質(zhì)基礎(chǔ)，進一步闡明針對痰濕瘀的“化痰祛濕活血”法干預MAFLD形成與KCs細胞焦亡機制的微觀聯(lián)系具有重要意義，對MAFLD的后續(xù)研究提供理論基礎(chǔ)，為祖國醫(yī)學在MAFLD的臨床治療進一步提供依據(jù)。