徐超英, 房 玥, 吳婷婷, 陳黎慧, 楊 倩, 王月紅

(江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院, 1. 產(chǎn)科, 2. 新生兒科, 江蘇 蘇州, 215200)

持續(xù)反復(fù)性的低血糖會對新生兒發(fā)育造成影響，可能誘發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷，增高成年后智力低下、認知異常等風(fēng)險。目前關(guān)于新生兒低血糖的報道[1-3]大都圍繞妊娠期糖代謝異常產(chǎn)婦及其所分娩新生兒，臨床更多關(guān)注的也是糖耐量異常孕婦的飲食、血糖監(jiān)測等一系列孕期管理及其所娩新生兒的血糖值監(jiān)測[4-5]。然而，對于正常糖耐量孕婦的孕期管理過于放松，導(dǎo)致這類人群被低估與忽視，甚至延誤診治。本研究回顧性分析正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖的危險因素并建立危險度預(yù)測模型，以期為臨床預(yù)警正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖風(fēng)險提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年3月—2022年1月在產(chǎn)科規(guī)律產(chǎn)檢并分娩的正常糖耐量孕婦及其所娩新生兒為研究對象，采用隨機數(shù)字法按7∶3的比例將其分為建模人群、驗證人群。建模人群根據(jù)新生兒出生24 h內(nèi)的足跟微量血檢測是否發(fā)生低血糖分為低血糖組、正常組。納入標(biāo)準: ① 孕期口服葡萄糖耐量測試正常者; ② 產(chǎn)檢資料完整可查者; ③ 接受胎兒出生24 h內(nèi)足跟微量血糖檢測者; ④ 單胎妊娠者。排除標(biāo)準: ① 產(chǎn)婦合并甲狀腺疾病、先天性心臟病; ② 產(chǎn)婦分娩前存在肝功能、腎功能異常; ③ 產(chǎn)婦有糖尿病家族史; ④ 新生兒存在高血糖、高膽紅素血癥、低體溫、低氧血癥。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集: 收集產(chǎn)婦的年齡、分娩前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增長、預(yù)估胎兒體質(zhì)量、分娩孕周、接受產(chǎn)前培訓(xùn)次數(shù)、合并癥[胎兒宮內(nèi)窘迫、妊娠期高血壓綜合征(HELLP)]、分娩方式、是否存在產(chǎn)后喂養(yǎng)不當(dāng)(新生兒出生24 h內(nèi)是否存在喂養(yǎng)攝入不足、延遲喂養(yǎng)等不當(dāng)行為)等資料。胎兒體質(zhì)量采用宮高腹圍法進行預(yù)估，即胎兒體質(zhì)量=宮高(宮高為恥骨及其上緣至宮底的距離)×腹圍(腹圍數(shù)據(jù)經(jīng)臍部測量獲取)+200 g。

1.2.2 新生兒低血糖: 于新生兒出生24 h內(nèi)抽取其足跟微量血檢測血糖水平，參照第8版《兒科學(xué)》[6]中新生兒低血糖的診斷標(biāo)準，即早產(chǎn)兒血糖低于1.1 mmol/L判定為低血糖，足月兒血糖低于2.2 mmol/L判定為低血糖。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，產(chǎn)婦的年齡、BMI、孕期體質(zhì)量增長等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，合并癥、分娩方式等計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將P<0.05的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，探討正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖的危險因素，根據(jù)危險因素的回歸變量構(gòu)建危險度預(yù)測模型。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析模型的區(qū)分度，采用擬合優(yōu)度檢驗?zāi)Ｐ偷男识?，然后將驗證人群納入預(yù)測模型公式中驗證其預(yù)測效能。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的臨床資料

本研究共納入1 865例正常糖耐量孕婦及其所娩新生兒的臨床資料，其中建模人群1 305例，驗證人群560例。建模人群與驗證人群的臨床指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 建模人群與驗證人群的臨床指標(biāo)水平比較

2.2 影響正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖的單因素分析

建模人群中有91例所娩新生兒發(fā)生低血糖(低血糖組)，發(fā)生率為6.97%(91/1 305), 其他患者所娩新生兒未發(fā)生低血糖(正常組)。新生兒低血糖組與正常組在產(chǎn)婦孕期體質(zhì)量增長、預(yù)估胎兒體質(zhì)量、分娩孕周、接受產(chǎn)前培訓(xùn)次數(shù)、分娩方式及產(chǎn)后喂養(yǎng)方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 見表2。

表2 影響正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖的單因素分析

2.3 正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖的多因素Logistic回歸分析

以正常糖耐量孕婦所娩新生兒是否發(fā)生低血糖(0=否, 1=是)作為因變量，將單因素分析中P<0.05的指標(biāo)作為自變量，對分類資料進行賦值(分娩方式: 0=順產(chǎn), 1=剖宮產(chǎn); 產(chǎn)后喂養(yǎng)不當(dāng): 0=否, 1=是)，計量資料錄入實際值。多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，孕期體質(zhì)量增長多、預(yù)估胎兒體質(zhì)量較輕、分娩孕周短、產(chǎn)前培訓(xùn)次數(shù)少、分娩方式為剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后喂養(yǎng)不當(dāng)是正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖的危險因素(P<0.05), 見表3。

2.4 正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖危險度的預(yù)測模型構(gòu)建

危險度預(yù)測模型的構(gòu)建方程公式為: Logit(P)=1.078×孕期體質(zhì)量增長(實測值)+0.464×預(yù)估胎兒體質(zhì)量(實測值)+0.596×分娩孕周(實測值)+0.603×產(chǎn)前培訓(xùn)次數(shù)(實測值)+1.227×剖宮產(chǎn)(0=否，1=是)+0.425×產(chǎn)后喂養(yǎng)不當(dāng)(0=否, 1=是)-29.416。擬合優(yōu)度偏差性檢驗?zāi)Ｐ皖A(yù)測值與實際值之間的偏差性無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.619,P=0.983)，表明模型不存在過擬合現(xiàn)象; ROC曲線的曲線下面積為0.890(95%CI: 0.842～0.937), 見圖1A。將560例驗證人群的資料納入建好的預(yù)測模型公式中計算發(fā)現(xiàn), ROC曲線的曲線下面積為0.864(95%CI: 0.808～0.920), 通過最大約登指數(shù)(0.776)計算出該模型的閾值為0.505, 對應(yīng)的靈敏度為86.10%, 特異度為82.50%, 見圖1B。

表3 正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

剛出生的新生兒還無法像成人一樣充分利用生糖底物為腦代謝補充能量，使得血糖成為新生兒腦組織代謝的唯一源泉。剛出生的新生兒發(fā)生低血糖時，極易造成腦細胞壞死，影響腦組織發(fā)育。建立新生兒低血糖危險度預(yù)測模型，有助于早期區(qū)分和鑒別可能發(fā)生新生兒低血糖的人群，這對早期采取預(yù)防措施來降低或避免新生兒出生時低血糖風(fēng)險有重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖發(fā)生率為6.97%，低于明亞瓊等[7]報道的8.44%。分析原因可能是本研究納入的是正常糖耐量孕婦，排除了胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育時受母體糖耐量異常的影響。正常糖耐量孕婦所娩的新生兒發(fā)生低血糖可能與諸多因素有關(guān)，如孕期增重情況、胎兒生長情況、分娩孕周、分娩方式等，且每個因素的影響機制不盡相同，可能存在相互作用。本研究發(fā)現(xiàn)孕期體質(zhì)量增長多、預(yù)估胎兒體質(zhì)量較輕、分娩孕周短、分娩方式為剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后喂養(yǎng)不當(dāng)、產(chǎn)前培訓(xùn)次數(shù)少是正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖的危險因素。分析原因為孕期體質(zhì)量增長過大會導(dǎo)致孕婦體內(nèi)游離脂肪酸、氨基酸水平上升，致使脂代謝紊亂。FERRARA A等[8]報道孕期體質(zhì)量增長過大容易造成新生兒低血糖，這可能是因為產(chǎn)婦體內(nèi)脂代謝紊亂，誘導(dǎo)胰島素抵抗，造成胎兒宮內(nèi)血糖水平降低，增加出生時低血糖發(fā)生風(fēng)險。分娩前預(yù)估胎兒體質(zhì)量偏低往往提示胎兒發(fā)育欠充分，器官功能的代謝能力弱[9], 體內(nèi)糖異生相關(guān)的酶活性處于較低水平，糖異生途徑易受阻，致使出生后難以維持血糖平穩(wěn)狀態(tài)，低血糖發(fā)生風(fēng)險隨之升高。庾靜云等[10]研究表明，小于胎齡兒出生時的體質(zhì)量低于相同胎齡兒的體質(zhì)量。肝糖原儲備與胎齡大小呈正相關(guān)[11]。因此，分娩孕周短，尤其是未達足月時，胎兒體內(nèi)肝糖原儲備不足，出生后隨著肝糖原快速消耗，糖原供不應(yīng)求，依賴新生兒自身新陳代謝無法維持體內(nèi)血糖動態(tài)平衡，低血糖發(fā)生風(fēng)險隨之增高。剖宮產(chǎn)分娩需進行麻醉處理，上麻醉前需一段時間的禁食、禁水。

研究[12]表明，母體內(nèi)血糖含量<3.36 mmol/L時，會導(dǎo)致母體無法向胎兒傳輸葡萄糖。剖宮產(chǎn)術(shù)前禁食時間過長，可能會導(dǎo)致母體血糖處在較低水平，向胎兒傳輸葡萄糖有限，致使胎兒宮內(nèi)血糖水平下降，增加出生時低血糖發(fā)生風(fēng)險。胎兒出生后脫離母體的血糖供給，其攝取的糖類需依靠外界途徑，若未及時進行喂養(yǎng)或喂養(yǎng)不足，新生兒血糖值可能下降[13], 進而增加低血糖發(fā)生風(fēng)險，尤其是對那些自身存在糖原儲備不足或糖異生受阻的新生兒，若出生后再出現(xiàn)喂養(yǎng)不當(dāng)，低血糖的發(fā)生率可能會更高。因此，孕期管理極為重要，尤其是早期的產(chǎn)前培訓(xùn)教育，可在出現(xiàn)以上各種風(fēng)險前給予孕婦預(yù)警訓(xùn)練，盡可能避免相關(guān)風(fēng)險的發(fā)生。若通過產(chǎn)前對產(chǎn)婦進行培訓(xùn)教育，讓孕婦了解孕期體質(zhì)量增長過大會增加胎兒出生時低血糖發(fā)生風(fēng)險，因而在孕期合理膳食、適度鍛煉、按時休息、控制體質(zhì)量等，可預(yù)防體質(zhì)量和脂肪過度增長; 鼓勵孕婦盡量克服心理障礙，避免心理緊張帶來的危害; 讓孕婦提前了解產(chǎn)后喂養(yǎng)事項和正確方式，避免喂養(yǎng)不當(dāng)造成新生兒低血糖。

胎兒及新生兒委員會[14]在2011年就已強調(diào)要以分娩前不同風(fēng)險為新生兒制訂個性化的預(yù)防管理措施，但目前關(guān)于新生兒低血糖風(fēng)險管理模式的報道[15-16]均建立在發(fā)生低血糖后，偏離了新生兒低血糖“防大于治”的理念。本研究通過多因素Logistic回歸分析探討正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖危險因素，根據(jù)各因素變量的回歸系數(shù)和常數(shù)項建立危險度預(yù)測模型，發(fā)現(xiàn)模型具有較高的診斷效能。本研究先用獨立樣本驗證，排除一些不相關(guān)或相關(guān)性不強的指標(biāo)，有效降低不相關(guān)指標(biāo)對模型產(chǎn)生的影響，避免模型出現(xiàn)過擬合現(xiàn)象; 將密切相關(guān)的多指標(biāo)組合，實現(xiàn)信息互補，增強模型診斷效能。經(jīng)納入驗證人群進行模型驗證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)模型預(yù)測的曲線下面積>0.85, 表明該模型對正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖風(fēng)險有較高的甄別能力，可為臨床識別高危人群和制訂個性化的預(yù)防管理措施提供指導(dǎo)。

綜上所述，正常糖耐量孕婦所娩新生兒低血糖發(fā)生風(fēng)險與孕期體質(zhì)量增長、預(yù)估胎兒體質(zhì)量、分娩孕周、產(chǎn)前培訓(xùn)次數(shù)、分娩方式及產(chǎn)后喂養(yǎng)相關(guān)，以此構(gòu)建新生兒低血糖危險度預(yù)測模型的區(qū)分度良好。