楊東強(qiáng) 李亞洲 楊光 時萍

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院1放射科，2耳鼻喉科（石家莊 050011）

手術(shù)切除是目前治療早期食管癌的首選治療方案，但并發(fā)癥一直居高不下，其中以術(shù)后吻合口狹窄最為常見，發(fā)生率為15% ～40%，嚴(yán)重影響術(shù)后營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量［1-3］。只有少數(shù)頑固性吻合口狹窄需要鏡下二次手術(shù)或支架植入保守治療［4-5］，大多瘢痕性狹窄通過球囊擴(kuò)張即可緩解吞咽困難的臨床癥狀［6-7］。數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張吻合口狹窄是治療食管癌術(shù)后良性狹窄的最佳治療方案之一。DSA 引導(dǎo)下的介入治療相對于內(nèi)鏡引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張及傳統(tǒng)外科修復(fù)手術(shù)而言，具備創(chuàng)傷小、安全度高、費用低等諸多優(yōu)勢［8-9］。目前臨床對于食管癌術(shù)后并發(fā)良性狹窄的處理主要采用此手段。然而目前沒有統(tǒng)一的介入指南和操作規(guī)范，各個治療中心的吻合口球囊擴(kuò)張效果差別巨大，且治療過程和擴(kuò)張手段良莠不齊［10-11］，本研究通過對DSA 引導(dǎo)下梯度逐級球囊擴(kuò)張食管癌術(shù)后吻合口狹窄的近期療效及短期隨訪資料進(jìn)行分析，旨在探討總結(jié)介入治療的操作經(jīng)驗，為臨床治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄提供科學(xué)有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究以食管癌術(shù)后吻合口≤0.8 cm 且伴有吞咽困難癥狀為診斷依據(jù)?；仡櫺苑治鑫以河?015年2月至2020年5月期間，治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄共69 例，所有病例均來自胸外科。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理學(xué)證實為食管癌并行根治性手術(shù)；（2）存在吞咽困難癥狀并經(jīng)消化道造影測量吻合口大小，診斷為術(shù)后吻合口狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）可疑原發(fā)病進(jìn)展或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者；（2）合并其他臟器惡性腫瘤；（3）診斷為術(shù)后吻合口瘺的患者；（4）接受過內(nèi)鏡治療后吻合口狹窄不明顯的患者；（5）合并吻合口外壓、神經(jīng)性吞咽障礙等其他良性疾病。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會審批（編號：2021KY182）。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前患者禁食水6 h，復(fù)查凝血功能及心電圖等，行術(shù)前上消化道造影，測量吻合口的大小并評估吞咽困難等級，明確吻合口狹窄的位置和程度，同時進(jìn)一步排除有無吻合口瘺及是否存在消化道梗阻。

術(shù)中患者取仰臥位，經(jīng)口腔注射2%的利多卡因10 mL 于咽喉部行局部含服麻醉并放置張口器；在DSA 下由1.8 m 超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管至吻合口上方造影，明確狹窄部位及骨性標(biāo)記物，輕柔操作導(dǎo)絲通過狹窄段，在透視下引入涂抹石蠟油的球囊導(dǎo)管，根據(jù)球囊兩端標(biāo)記，將吻合口狹窄段置于球囊的正中，應(yīng)用梯度壓力法進(jìn)行逐步擴(kuò)張；所謂梯度壓力法，就是通過造影劑的體積來評估球囊擴(kuò)張力；在每個球囊擴(kuò)張前先以造影劑最大灌注，記錄球囊完全充盈時的造影劑體積（圖1A），后抽空球囊將其中點置入吻合口狹窄段，于透視下緩慢注入造影劑，當(dāng)球囊蜂腰出現(xiàn)即產(chǎn)生擴(kuò)張阻力時，記錄球囊零阻力充盈時的造影劑體積（圖1B），通過計算：體外球囊完全充盈的造影劑體積-體內(nèi)無阻力時球囊充盈的造影劑體積=差值體積就是持有球囊的擴(kuò)張壓力范圍，根據(jù)術(shù)中情況分梯度注入差值體積的造影劑，可根據(jù)球囊的大小劃分不同梯度，初期小型球囊（直徑4、8 mm）分兩個梯度，中期過渡球囊（直徑12、14 mm）分三個梯度（圖1C），末期大型球囊（直徑20、25 mm）分四個梯度，每個球囊都能分階段循序漸進(jìn)的逐級擴(kuò)張就是梯度壓力法（圖1D）。

圖1 梯度壓力法擴(kuò)張吻合口狹窄Fig.1 Gradient pressure method for dilating anastomotic strictures

同時通過梯度壓力法分階段充盈球囊以預(yù)估球囊的擴(kuò)張終點；使用三通閥在每個梯度擴(kuò)張后封閉5 s，然后迅速開放，當(dāng)造影劑的返流體積小于灌注體積時（圖2A、B），表明吻合口收縮力未達(dá)閾值，而當(dāng)造影劑的返流體積接近或等于灌注體積時（圖2C、D），表明吻合口耐受性趨于極限，即判定為球囊的擴(kuò)張終點，不宜繼續(xù)擴(kuò)大球囊內(nèi)徑。

圖2 通過梯度壓力法預(yù)估球囊擴(kuò)張終點Fig.2 Estimation of balloon inflation endpoint by gradient pressure method

當(dāng)未達(dá)擴(kuò)張終點時，每個循環(huán)球囊應(yīng)擴(kuò)張至最大充盈體積保持5 ～10 min，間隔1 min 后視情況擴(kuò)增球囊內(nèi)徑進(jìn)入下一個循環(huán)；當(dāng)評估已至擴(kuò)張終點時，遂停止升級球囊并于擴(kuò)張終點維持5～10 min，術(shù)中應(yīng)做好生命體征監(jiān)測。

術(shù)后再次行上消化道造影以測量擴(kuò)張后的吻合口大小，進(jìn)一步明確術(shù)后擴(kuò)張效果并評估術(shù)后進(jìn)食類型，視情況行胃鏡探查有無活動性出血。術(shù)后根據(jù)臨床癥狀應(yīng)用抗生素及止血藥物行對癥處理，酌情服用奧美拉唑和磷酸鋁凝膠以改善癥狀。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 吻合口大小 消化道造影最能體現(xiàn)真實的吞咽功能及吻合口擴(kuò)張程度，而且是全程動態(tài)顯示胃腸道功能，更直接客觀［5］，擴(kuò)張前后的吻合口大小均通過造影檢查獲得（圖3）。

圖3 球囊擴(kuò)張前后通過消化道造影測量吻合口的大小Fig.3 Anastomotic size measured by gastrointestinal radiography before and after balloon dilatation

1.3.2 吻合口大小及吞咽困難程度評估 通過stooler 分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估：吻合口直徑≥9 mm，進(jìn)普食為0 級；吻合口直徑≥7 mm，＜9 mm，進(jìn)軟食，輕度梗阻感為Ⅰ級；吻合口直徑≥5 mm，＜7 mm，進(jìn)半流食，中度梗阻感為Ⅱ級；吻合口直徑≥3 mm，＜5 mm，進(jìn)流食，重度梗阻感為Ⅲ級；吻合口直徑＜3 mm，進(jìn)食困難或不能進(jìn)食，極重度梗阻感為Ⅳ級。

1.3.3 擴(kuò)張效果 以吻合口大小擴(kuò)張前后的差值及患者stooler 分級擴(kuò)張前后的差值作為評估擴(kuò)張效果的指標(biāo)。

1.3.4 手術(shù)方式 記錄患者行食管癌手術(shù)治療的具體術(shù)式，以及有無使用腔鏡。

1.3.5 擴(kuò)張周期 記錄患者手術(shù)治療與首次球囊擴(kuò)張的時間間隔，行多次擴(kuò)張的患者記錄前兩次擴(kuò)張的時間間隔。

1.3.6 生存質(zhì)量進(jìn)行評估 對于2 次及2 次以上球囊擴(kuò)張的患者，通過Karnofsky 評分對患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，行獨立樣本t檢驗；多樣本資料采用方差檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者擴(kuò)張前后stooler 分級的比較 DSA 引導(dǎo)下行梯度逐級球囊擴(kuò)張共42 個患者，每個患者視情況不同行1 ～5 個療程不等，共行球囊擴(kuò)張69 個療程；擴(kuò)張后患者stooler 分級結(jié)果：0 級17 個（25%），Ⅰ級25個（36%），Ⅱ級19個（28%），Ⅲ級7個（10%），Ⅳ級1 個（1%）。術(shù)后患者stooler 分級優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 所有病例球囊擴(kuò)張術(shù)前及術(shù)后stooler 吞咽困難分級結(jié)果比較Tab.1 Comparison of stooler dysphagia grading results before and after balloon dilatation in all cases 例

2.2 吻合口狹窄與手術(shù)方式的關(guān)系 本研究42例患者均來自胸外科，均為食管癌術(shù)后，共包含三種術(shù)式：傳統(tǒng)開放式手術(shù)20 例，胸腹腔鏡聯(lián)合胸部吻合12 例，胸腹腔鏡聯(lián)合頸部吻合10 例，其中使用腔鏡22 例，未使用腔鏡20 例；手術(shù)方式與擴(kuò)張前吻合口大小及擴(kuò)張后吻合口差值，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 手術(shù)方式及有無腔鏡與吻合口大小及擴(kuò)張效果的關(guān)系Tab.2 Surgical methods and the relationship between endoscope and anastomotic size and expansion effect ±s

表2 手術(shù)方式及有無腔鏡與吻合口大小及擴(kuò)張效果的關(guān)系Tab.2 Surgical methods and the relationship between endoscope and anastomotic size and expansion effect ±s

手術(shù)類別傳統(tǒng)開放式手術(shù)胸腹腔鏡聯(lián)合胸部吻合胸腹腔鏡聯(lián)合頸部吻合t 值P 值例數(shù)20 12 10吻合口大小0.35±0.12 0.44±0.28 0.26±0.11 2.792＞0.05吻合口差值0.49±0.20 0.53±0.28 0.45±0.14 0.330＞0.05腔鏡類別使用腔鏡未使用腔鏡例數(shù)22 20吻合口大小0.35±0.12 0.36±0.21-0.155＞0.05吻合口差值0.49±0.20 0.49±0.23-0.089＞0.05

2.3 球囊擴(kuò)張周期與擴(kuò)張效果的關(guān)系 吻合口擴(kuò)張效果就是擴(kuò)張前后吻合口大小差值及stooler 分級差值，手術(shù)時間與首次球囊擴(kuò)張時間間隔在12 周以內(nèi)的病例，好于時間間隔12 周以上的，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；前兩次球囊擴(kuò)張的時間間隔在2 周以內(nèi)的擴(kuò)張效果好于擴(kuò)張間隔2 周以上的，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 球囊擴(kuò)張周期與擴(kuò)張效果的關(guān)系Tab.3 Relationship between balloon dilation cycle and dilation effect ±s

表3 球囊擴(kuò)張周期與擴(kuò)張效果的關(guān)系Tab.3 Relationship between balloon dilation cycle and dilation effect ±s

間隔12 周以內(nèi)間隔12 周以上t 值P 值手術(shù)與擴(kuò)張間隔時間和擴(kuò)張效果例數(shù)20 22吻合口差值0.62±0.21 0.36±0.11 4.993＜0.001 Stooler 差值2.70±0.66 1.81±0.91 3.577＜0.001球囊擴(kuò)張2 次球囊擴(kuò)張2 次以上t 值P 值前兩次球囊擴(kuò)張間隔時間與擴(kuò)張效果例數(shù)8 9吻合口差值0.67±0.10 0.36±0.09 6.873＜0.001 Stooler 差值3.12±0.64 1.77±0.44 5.101＜0.001

2.4 球囊擴(kuò)張次數(shù)與術(shù)后生存質(zhì)量評分的關(guān)系球囊擴(kuò)張次數(shù)2 次以上的患者生存質(zhì)量評分優(yōu)于2次球囊擴(kuò)張的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 球囊擴(kuò)張次數(shù)與患者的生存質(zhì)量評分的關(guān)系Tab.4 Relationship between the number of balloon dilations and patients′quality of life scores ±s

表4 球囊擴(kuò)張次數(shù)與患者的生存質(zhì)量評分的關(guān)系Tab.4 Relationship between the number of balloon dilations and patients′quality of life scores ±s

球囊擴(kuò)張2 次球囊擴(kuò)張2 次以上t 值P 值例數(shù)11 6 Karnofsky 評分71.81±7.51 95.00±5.48-6.622＜0.001

3 討論

吻合口狹窄是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其主要原因就在于吻合口愈合時纖維組織過度增生導(dǎo)致瘢痕形成，嚴(yán)重時瘢痕間也會廣泛黏連，進(jìn)一步限制吻合通路的開放，最終導(dǎo)致流質(zhì)食糜不能通過［12-14］；大多的術(shù)后吻合口狹窄并非頑固性狹窄，不再需要二次手術(shù)干預(yù)，且再次手術(shù)風(fēng)險高，創(chuàng)傷大，預(yù)后差，并不能直接提高患者的生活質(zhì)量［15-17］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，DSA 引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張術(shù)得到臨床的廣泛認(rèn)可，總結(jié)了可以提高擴(kuò)張效果的臨床策略。

3.1 治療方式的選擇 目前治療吻合口狹窄的方法中，有擴(kuò)張術(shù)、切開術(shù)、支架置入、激光治療等，而擴(kuò)張術(shù)是治療術(shù)后吻合口良性狹窄的首要選擇［18-19］。在擴(kuò)張術(shù)中常見的有支架擴(kuò)張、探條擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張，但對于兒童先天性食道閉鎖及封堵瘺口時才會首選支架擴(kuò)張［20-21］；而探條擴(kuò)張因外力的不可控性，易造成管壁表面靜脈出血，甚至食管破裂；而球囊因液體的可塑性強(qiáng)，擴(kuò)張過程中吻合口受到的放射性張力更加均勻，且是實時可控的，對吻合口肌層更安全，發(fā)生再狹窄的幾率也會降低，所以目前球囊擴(kuò)張的應(yīng)用最廣泛［22］。內(nèi)窺鏡因管徑受限等原因很難通過狹窄段，增添了很多盲目性和不確定性［23］；DSA 引導(dǎo)下的球囊擴(kuò)張可在透視下精準(zhǔn)定位狹窄段，全程監(jiān)控球囊能否處于狹窄中點，時刻可控球囊張力，相較其他手段更加安全高效，可控性強(qiáng)［24］。

3.2 梯度壓力法的原理及優(yōu)勢 筆者將傳統(tǒng)的球囊直接擴(kuò)張方式改良為梯度壓力法擴(kuò)張；球囊擴(kuò)張的核心就是應(yīng)用外力撕裂瘢痕組織進(jìn)而松解吻合口，而擴(kuò)張力度的大小直接決定了術(shù)中并發(fā)癥的概率及術(shù)后患者的生活質(zhì)量；因吻合口周邊的瘢痕組織是非對稱性增長，過度擴(kuò)張必然會對最薄弱的黏膜層造成損壞，甚至出現(xiàn)吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥；而且術(shù)后患者的個體化差異明顯，瘢痕組織牢固程度不可預(yù)知，球囊直徑的逐級增長雖相隔數(shù)毫米，但是球囊的最大截面面積及擴(kuò)張力跨度卻非常大，如若每個球囊都直接最大充盈沒有任何緩沖，產(chǎn)生并發(fā)癥的概率就會顯著增加，所以本研究希望尋找一種逐步擴(kuò)張的方式來找到擴(kuò)張的最佳臨界點，既可以達(dá)到最佳的擴(kuò)張效果，又可以評估瘢痕可承受的最大張力，這樣可避免盲目的將球囊一次性灌滿，從而通過梯度壓力法進(jìn)行精準(zhǔn)擴(kuò)張，所以改良為梯度壓力法擴(kuò)張。

所謂梯度壓力法，就是以透視圖像作為循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，實時監(jiān)測球囊蜂腰的逐級消失，通過造影劑的體積來量化球囊擴(kuò)張的終點；當(dāng)進(jìn)行精準(zhǔn)擴(kuò)張后可以通過壓力的反饋來判斷吻合口承受壓力的最大張力；當(dāng)使用梯度壓力法進(jìn)行擴(kuò)張時可以通過注射器內(nèi)液體的回縮來判斷球囊阻力的情況，而要分離瘢痕組織即要給一定張力和時間，可以在每個階段擴(kuò)張時應(yīng)用三通閥門先維持5 ～10 s，然后再開放三通閥門，當(dāng)回縮液體體積小于注入液體體積時，表明吻合口張力可繼續(xù)耐受，而當(dāng)回縮液體體積與注入液體體積相等時，表明吻合口耐受基本達(dá)到極限，即擴(kuò)張終點。而擴(kuò)張終點的判定其實就是選擇最佳臨界點，既可以最大限度擴(kuò)張纖維瘢痕組織，又可保護(hù)黏膜不至于過度牽拉而造成吻合口瘺；而擴(kuò)張的球囊會受到吻合口收縮形成造影劑返流，通過注入和返流的造影劑體積對比來評估吻合口的耐受能力，以此作為擴(kuò)張終點的判定標(biāo)準(zhǔn)；在介入術(shù)中應(yīng)用梯度壓力法，僅通過簡單的注射器回撤就可實現(xiàn)，避免了應(yīng)用壓力閥等繁瑣的醫(yī)療器械及操作，同時也能最大限度的提高每個球囊的應(yīng)用價值，提高患者此次球囊擴(kuò)張的治療效果，并大大降低了術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，使DSA 引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張更加安全。

3.3 手術(shù)方式及術(shù)后間隔時間對吻合口的影響 通過對比擴(kuò)張前吻合口的大小和擴(kuò)張后吻合口的差值，發(fā)現(xiàn)各類手術(shù)方式及腔鏡的有無應(yīng)用沒有差異，手術(shù)方式的選擇不是造成吻合口狹窄的原因，也與擴(kuò)張效果沒有直接關(guān)聯(lián)，吻合口的大小更多是患者自身體質(zhì)的差異和腫瘤疾病的進(jìn)展不同，存在一定的隨機(jī)性和偶然性。

雖然不能通過更改術(shù)式來減少吻合口狹窄的發(fā)生，但手術(shù)和首次擴(kuò)張的時間間隔與吻合口的擴(kuò)張效果有顯著的相關(guān)性；吻合口的狹窄主要是因為瘢痕組織的漸進(jìn)性增長，而術(shù)后患者長時間進(jìn)行鼻飼飲食或腸外營養(yǎng)，曠置吻合口的同時也會減少吻合口擴(kuò)張的頻率，進(jìn)而導(dǎo)致吻合口瘢痕組織的增生，而當(dāng)早期出現(xiàn)吞咽困難癥狀后如若不能及時糾正，瘢痕組織間會相互黏連，使吻合口狹窄進(jìn)行性加重，及早破壞吻合口并不成熟的瘢痕組織，擴(kuò)張效果會更加理想；所以術(shù)后出現(xiàn)癥狀時，應(yīng)盡早行球囊擴(kuò)張干預(yù)，此時破壞瘢痕組織副反應(yīng)較少，效果收益最大；但食管癌術(shù)后4 周內(nèi)盡量不要行擴(kuò)張操作，容易并發(fā)吻合瘺，最好在術(shù)后4 ～12 周內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。

3.4 擴(kuò)張間隔時間以及擴(kuò)張次數(shù)的選擇 吻合口瘢痕組織經(jīng)過球囊外力作用后，也會進(jìn)行自我修復(fù)，擴(kuò)張效果會隨時間推移而逐漸降低，這就是吻合口狹窄復(fù)發(fā)的原因；而前期的擴(kuò)張是整個治療階段的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，尤其是第一次擴(kuò)張可以最大限度的松解吻合口的瘢痕組織，而第二次的鞏固效果是承上啟下的關(guān)鍵作用；通過短期療效評估，縮短第一次和第二次球囊擴(kuò)張的時間間隔，及時鞏固擴(kuò)張效果，使瘢痕組織不能及時代償性修復(fù)，兩次擴(kuò)張的間隔最好在2 周內(nèi)，時間過長治療效果將無法慣序；同時對于2 次以上的球囊擴(kuò)張患者，可根據(jù)患者的吞咽癥狀及飲食狀況進(jìn)行長期評估，適當(dāng)增加球囊擴(kuò)張次數(shù)，可明顯改善患者的飲食狀態(tài)；所以，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)亩唐诨蜷L期療效評估，縮短擴(kuò)張的時間間隔并適當(dāng)增加擴(kuò)張次數(shù)，可提高球囊的擴(kuò)張效果，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

總之，DSA 引導(dǎo)下的球囊擴(kuò)張治療食管癌術(shù)后吻合口狹窄簡單方便，安全高效，作用持久，可作為術(shù)后吻合口擴(kuò)張的最佳選擇，通過熟練掌握術(shù)中的操作技巧并科學(xué)控制術(shù)后的擴(kuò)張周期，可明顯提升球囊的擴(kuò)張效果，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床廣泛開展。