江帆，洪婧貞，高瑞卿，廖建梅

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，漳州 363000)

子宮內(nèi)膜容受性和胚胎因素被認(rèn)為是影響體外受精胚胎移植技術(shù)(IVF-ET)臨床妊娠結(jié)局最主要的兩個(gè)因素。子宮內(nèi)膜容受性是子宮內(nèi)膜處于一種允許囊胚定位、黏附、侵入并使內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變從而導(dǎo)致胚胎著床的狀態(tài)，包括子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、內(nèi)膜形態(tài)、子宮及宮腔內(nèi)膜血供狀態(tài)[1]。研究發(fā)現(xiàn)移植優(yōu)質(zhì)胚胎卻反復(fù)種植失敗，部分原因可能與內(nèi)膜容受性異常有關(guān)。目前子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)尚無特異性方法，近年來子宮內(nèi)膜種植窗的基因檢測(cè)為反復(fù)種植失敗患者提供了新的方法，但該檢測(cè)費(fèi)用昂貴、檢測(cè)時(shí)間長、不利于推廣，較多研究傾向于使用無創(chuàng)性高分辨率經(jīng)陰道三維多普勒超聲測(cè)量內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類型、宮腔容積、子宮動(dòng)脈血流參數(shù)和內(nèi)膜下血流血管化參數(shù)等間接評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性[2-5]，但不同研究對(duì)于三維多普勒能量超聲各項(xiàng)參數(shù)能否預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局尚有爭(zhēng)議。本研究回顧性分析了278個(gè)IVF新鮮胚胎移植周期取卵后第3日三維多普勒能量超聲測(cè)定的子宮內(nèi)膜容受性各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)，旨在探索對(duì)IVF新鮮移植周期臨床妊娠率更有意義的參數(shù)指標(biāo)，從而為提前臨床干預(yù)和制定移植策略提供指導(dǎo)。

資料與方法

一、研究對(duì)象及分組

回顧性分析2020年8月至2022年2月在漳州市醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科采用早卵泡期長方案行IVF-ET助孕并新鮮胚胎移植的278個(gè)周期的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡25～35周歲，AMH>1.1 ng/ml，AFC>7枚；采用早卵泡期長方案進(jìn)行控制性促排卵，無移植禁忌于取卵后第3天進(jìn)行新鮮胚胎移植；胚胎移植前經(jīng)陰道三維多普勒超聲檢測(cè)。

共納入278個(gè)周期，根據(jù)胚胎移植后是否臨床妊娠將為妊娠組(157個(gè)周期)和非妊娠組(121個(gè)周期)。

二、研究方法

1.促排卵方案：所有患者均采用早卵泡期長方案，月經(jīng)周期第2～3天注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)3.75 mg，28～35 d后返院監(jiān)測(cè)B超和激素水平，適時(shí)采用促性腺激素促排卵至HCG日，37 h后取卵。

2.胚胎移植：無移植禁忌者于取卵后第3日至少移植1枚8細(xì)胞Ⅰ級(jí)或2枚7～9細(xì)胞Ⅱ級(jí)以上優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎。

3.黃體支持：所有患者于取卵后當(dāng)日口服地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，荷蘭)20 mg bid，移植日加用黃體酮陰道緩釋凝膠8%(雪諾同，默克雪蘭諾，瑞士)90 mg qd 至驗(yàn)孕日。

4.臨床妊娠診斷：新鮮胚胎移植術(shù)后12～14 d 進(jìn)行血HCG檢測(cè)，陽性者于術(shù)后28～30 d陰道B超見到宮內(nèi)孕囊則診斷為臨床妊娠。

5.經(jīng)陰道三維多普勒能量超聲子宮內(nèi)膜容受性評(píng)估：所有入組患者均在取卵后第3天上午由有經(jīng)驗(yàn)的專職超聲醫(yī)師進(jìn)行三維多普勒能量超聲檢查。采用三維能量多普勒超聲顯像儀(Voluson-E8，GE，美國)，經(jīng)陰道超聲探頭頻率7.5 MHz，對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行120°慢掃，顯示最完整的子宮內(nèi)膜線，在標(biāo)準(zhǔn)子宮縱切面距離宮腔底部1～2 cm處測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度。應(yīng)用多平面成像模型描記ROI中子宮內(nèi)膜軌跡，按照30°旋轉(zhuǎn)切面，手動(dòng)勾勒子宮內(nèi)膜切面軌跡，通過計(jì)算機(jī)輔助分析成像程序(VOCAL)自動(dòng)生成宮腔容積。運(yùn)用能量多普勒觀察自肌壁穿行至子宮內(nèi)膜內(nèi)較強(qiáng)的血流信號(hào)；子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流分布情況按照Applebaum分型法[6]分為3型：Ⅰ型為血管穿過內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶，但未進(jìn)入內(nèi)膜高回聲的外緣；Ⅱ型為可檢測(cè)到血管穿過內(nèi)膜高回聲的外緣；Ⅲ型為可檢測(cè)到血管進(jìn)入內(nèi)膜內(nèi)。再用多普勒探頭對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈和子宮內(nèi)膜進(jìn)行血流測(cè)量并顯示其頻譜，所有血流均至少連續(xù)顯示3～5個(gè)心動(dòng)周期并重復(fù)2次測(cè)量取其平均值為記錄值。

6.分析指標(biāo)：患者一般臨床資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限、抗苗勒管激素(AMH)水平、平均移植胚胎數(shù)目；取卵后第3天經(jīng)陰道三維多普勒能量超聲檢測(cè)參數(shù)，包括子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、雙側(cè)子宮動(dòng)脈收縮期最高血流速度(S)、舒張期末血流速度(D)、S/D值、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)和阻力指數(shù)(resistance index，RI)；可以敏感反映內(nèi)膜血流情況的子宮內(nèi)膜下血流血管化指數(shù)(vascularisation index，VI)(代表所測(cè)量感興趣區(qū)域內(nèi)的血管數(shù))、血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)(代表所測(cè)量感興趣區(qū)域內(nèi)的三維掃描時(shí)間內(nèi)血流強(qiáng)度)、血管化血流指數(shù)(vascularisation flow index，VFI)(代表所測(cè)量感興趣區(qū)域內(nèi)的血流和血管化的總和)和子宮內(nèi)膜下血流分布情況(Applebaum分型)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。比較兩組患者一般資料及子宮內(nèi)膜容受性超聲指標(biāo)。計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)各影響因素進(jìn)一步行二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者的一般資料比較

本研究納入278個(gè)鮮胚移植周期。根據(jù)胚胎移植后是否臨床妊娠將為妊娠組(157個(gè)周期)和非妊娠組(121個(gè)周期)。兩組間患者平均年齡、BMI、不孕年限、AMH水平和平均移植胚胎數(shù)目均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

二、三維多普勒能量超聲子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)指標(biāo)比較

妊娠組的子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積顯著高于非妊娠組(P<0.05)；妊娠組的子宮內(nèi)膜下血流分布Ⅰ型占比顯著低于非妊娠組(P<0.05)；妊娠組內(nèi)膜下血流VI、FI、VFI均值高于非妊娠組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組間雙側(cè)子宮動(dòng)脈PI、RI、S/D比值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)(表2)。

表2 兩組患者三維多普勒能量超聲子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)指標(biāo)比較[(-±s)，%]

三、子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)超聲參數(shù)與臨床妊娠率的Logistic分析

對(duì)子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流指數(shù)、子宮內(nèi)膜下血流血管化參數(shù)和子宮內(nèi)膜下血流分布Ⅰ型占比行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示宮腔容積和內(nèi)膜下血流分布Ⅰ型占比是臨床妊娠率的影響因素(P<0.05)(表3)。

表3 三維多普勒能量超聲各指標(biāo)影響臨床妊娠率的二元Logistic回歸分析

討 論

目前常見的子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估方法包括子宮內(nèi)膜的病理學(xué)檢查、子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子的檢測(cè)、胞飲突電鏡檢測(cè)以及子宮內(nèi)膜容受性芯片檢測(cè)技術(shù)(endometrial receptivity array，ERA)等[7]，但以上檢查方法均為有創(chuàng)性且結(jié)果等待時(shí)間較長，故經(jīng)陰道三維多普勒能量超聲的應(yīng)用成為臨床評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的首選。本研究的對(duì)象為正常反應(yīng)或高反應(yīng)人群，均采用早卵泡期長方案降調(diào)節(jié)并于取卵后第3日移植1～2枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎，通過比較妊娠組和非妊娠組在移植日測(cè)量的子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積、雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流指數(shù)和子宮內(nèi)膜下血流血管化參數(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組間諸多超聲指標(biāo)中，子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積和子宮內(nèi)膜下血流分布具有顯著差異(P<0.05)。進(jìn)一步通過二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，僅宮腔容積和子宮內(nèi)膜下血流分布顯著影響到妊娠結(jié)局，而子宮內(nèi)膜厚度、雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)和內(nèi)膜下血流血管化參數(shù)等對(duì)妊娠結(jié)局沒有顯著影響。

近年有研究顯示，在鮮胚移植周期中，當(dāng)內(nèi)膜厚度<8 mm時(shí)隨著內(nèi)膜厚度的下降，臨床妊娠率和活產(chǎn)率會(huì)隨之下降，而妊娠丟失率增加，當(dāng)內(nèi)膜厚度<5 mm后臨床妊娠率降至20.7%；在凍融胚胎移植周期中，當(dāng)內(nèi)膜厚度<7 mm時(shí)，臨床妊娠率和活產(chǎn)率也隨著內(nèi)膜厚度的減少而下降[8]。有研究者認(rèn)為達(dá)到胚胎種植所需的最小內(nèi)膜厚度后，內(nèi)膜厚度的增加并不能提高IVF胚胎的種植率[9]。最近一篇Meta分析也指出，薄型子宮內(nèi)膜組(內(nèi)膜厚度<7 mm)的妊娠結(jié)局如活產(chǎn)率(LBR)、臨床妊娠率(CPR)和植入率(IR)呈下降趨勢(shì)；然而，與中等子宮內(nèi)膜組(內(nèi)膜厚度7～14 mm)相比，厚子宮內(nèi)膜(內(nèi)膜厚度>14 mm)對(duì)妊娠結(jié)局并沒有顯著影響[10]。本研究結(jié)果顯示，在子宮內(nèi)膜厚度>7 mm的條件下，妊娠組的子宮內(nèi)膜厚度和宮腔容積均高于非妊娠組，但通過二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度的增加并不能影響臨床妊娠率，而宮腔容積的增加是臨床妊娠率的影響因素[OR=1.291，95%CI(1.014，1.586)，P=0.037]，提示宮腔容積可能是反映子宮發(fā)育和宮腔環(huán)境更好的指標(biāo)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，非妊娠組內(nèi)膜下血流分布為Applebaum Ⅰ型的占比顯著高于妊娠組，提示內(nèi)膜下血流分布可以一定程度反映內(nèi)膜血流灌注并影響妊娠結(jié)局。李明月[11]研究發(fā)現(xiàn)凍融胚胎移植周期妊娠組子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型明顯優(yōu)于未妊娠組，內(nèi)膜下血流分布在妊娠者以Ⅱ、Ⅲ型為主，非妊娠者以Ⅰ、Ⅱ型為主。徐士儒等[12]對(duì)于凍融胚胎移植周期的研究顯示，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流分型對(duì)妊娠結(jié)局的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高分型與成功妊娠呈正相關(guān)。

早年許多研究都認(rèn)為子宮動(dòng)脈血流和子宮內(nèi)膜下血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)能夠反映子宮內(nèi)膜的血流灌注，可以作為內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)指標(biāo)[13-14]，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流PI、RI、S/D比值在兩組間有顯著差異，無法對(duì)妊娠結(jié)局做出預(yù)測(cè)。胚胎植入部位是子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜的血流灌注來源于螺旋動(dòng)脈，而螺旋動(dòng)脈是子宮動(dòng)脈的終末分支，因此不能用子宮動(dòng)脈血流參數(shù)籠統(tǒng)地預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性[15-16]。李芷舒等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠組移植當(dāng)日子宮內(nèi)膜下血流分支[(8.00±1.66)支]明顯多于非妊娠組[(7.08±1.69)支]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；子宮動(dòng)脈的阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、收縮峰值血流速度與舒張末期血流速度比值(S/D)不能預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果與其類似。

本研究中妊娠組子宮內(nèi)膜下血流VI、FI、VFI值高于非妊娠組，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)無論拮抗劑或長方案的IVF周期中，取卵日內(nèi)膜及內(nèi)膜下(1 mm)的VI、FI、VFI對(duì)妊娠均無預(yù)測(cè)價(jià)值[18]。Zhang等[19]發(fā)現(xiàn)，妊娠組與非妊娠組HCG注射日的內(nèi)膜VI、FI、VFI無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示該血流參數(shù)對(duì)妊娠及持續(xù)妊娠均無預(yù)測(cè)價(jià)值。但也有一些研究發(fā)現(xiàn)在新鮮移植周期中，妊娠組三項(xiàng)內(nèi)膜下血管化參數(shù)均顯著高于未妊娠組[3，20-21]。內(nèi)膜下血流VI、FI、VFI是否可以評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性并預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局在不同研究中結(jié)論不一。造成不一致的可能原因與樣本量不足有關(guān)，也可能與研究對(duì)象、儀器參數(shù)、測(cè)量時(shí)機(jī)、促排卵方案和胚胎質(zhì)量不同有關(guān)。通過三維多普勒能量超聲測(cè)量內(nèi)膜下區(qū)域的范圍界定目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量區(qū)域?yàn)閮?nèi)膜與肌壁間的范圍在1～10 mm不等的薄層低回聲，且檢測(cè)直徑<0.1 mm的血管并不容易，數(shù)值可重復(fù)性較差，易造成研究結(jié)果的偏倚。內(nèi)膜下血流血管化參數(shù)用于預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局尚存在局限性，今后還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

基于以上研究，通過三維多普勒能量超聲在移植日對(duì)子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)行評(píng)估，在各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)中，宮腔容積和內(nèi)膜下血流分布情況可能是妊娠結(jié)局的影響因素，臨床中可結(jié)合宮腔容積和內(nèi)膜下血流分布情況綜合決策是否進(jìn)行移植，并適當(dāng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，改善子宮內(nèi)膜血流灌注，以期提高臨床妊娠率。