李玲玲，錢銀鋒，王 弢，李 麗

(1.六安市中醫(yī)院放射科，安徽 六安 237000；2.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院放射科，合肥 230022)

隨著乳腺癌發(fā)病率不斷升高，乳腺癌篩查越來越受重視。乳腺X射線攝影是乳腺癌篩查的重要方式之一，但乳腺組織對X射線敏感，受到過多電離輻射會有致癌風險。平均腺體劑量(average glandular dose,AGD)是指被檢者在乳腺X射線攝影時接受均勻壓迫乳房的腺體組織(不包括皮膚和脂肪組織)的平均吸收劑量，是2020年公布的醫(yī)學影像技術(shù)學名詞。周廣敏、謝鐵明的研究表明，AGD與曝光參數(shù)及乳腺壓迫厚度有密切關(guān)系，有利于在手動曝光模式或某些特殊情況下根據(jù)乳腺特點選擇適當?shù)钠毓鈪?shù)，以最低的輻射劑量獲得最優(yōu)質(zhì)的圖像[1]。但每個患者的乳腺密度不同、大小不同，我們很難僅憑目測或是經(jīng)驗選擇最佳曝光參數(shù)，若選擇的曝光參數(shù)過低，圖像質(zhì)量差，不能滿足診斷要求，患者需重新拍攝，反而會增加患者接受的輻射劑量。因此尋求一種簡單易行的方法很重要。

1 調(diào)查病例與方法

1.1 病例來源

本文收集了筆者所在醫(yī)院自2019年1月至2021年8月行乳腺X射線攝影和乳腺彩色多普勒超聲檢查，并取得病理結(jié)果的患者132例、139個病灶，所有病例都有完整的臨床資料?；颊呔鶠榕裕钚∧挲g20歲，最大86歲，平均年齡48.2±11.1歲。按腺體密度將乳腺分為4組，a組(脂肪型：腺體密度<25%)、b組(少量腺體型：腺體密度25%～50%)、c組(多量腺體型：腺體密度51%～75%)、d組(致密型：腺體密度>75%)；乳腺壓迫厚度分成5組：10～30 mm、31～40 mm、41～50 mm、51～60 mm、61～80 mm。

1.2 檢查方法

采用美國進口HOLOGIC(豪洛捷)數(shù)字乳腺X射線攝影系統(tǒng)，型號為：Selenia Dimensions，所有患者均在自動曝光控制模式下拍攝乳腺頭尾位(craniocaudal view，CC)、內(nèi)外側(cè)斜位(medial lateral oblique view，MLO)。CC成像標準：乳腺內(nèi)側(cè)部分必須完全包括在圖像內(nèi)并盡可能多的包括外側(cè)部分，乳頭位于中心呈剖面，腺體后脂肪組織的中心部分應(yīng)包括在圖像內(nèi)。MLO成像標準：使所有乳腺組織最大機會清晰顯示在圖像上，胸大肌顯影并延伸至或低于乳頭后線，乳頭呈切線位，乳腺下角輪廓清晰。所有病例圖像均符合1級圖像，報告按BI-RADS分類，并由兩名主治及以上的放射科醫(yī)生共同閱片得出結(jié)論。根據(jù)系統(tǒng)顯示記錄每組圖像曝光時的乳腺壓迫厚度、AGD及曝光參數(shù)(kV、mAs)。因患者雙側(cè)乳腺大多不是完全對稱，所以同一受檢者的兩側(cè)乳腺按照兩例計算，本組病例中5例是乳腺癌術(shù)后僅剩單側(cè)乳腺的患者，所以共計259個乳腺、518幅圖。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 AGD在不同乳腺壓迫厚度、不同乳腺密度及不同拍攝體位上的分布

表1為不同乳腺壓迫厚度、不同乳腺密度時各體位的圖像數(shù)，表2為不同乳腺壓迫厚度、不同乳腺密度及不同拍攝體位時的AGD。由表2可見，乳腺壓迫厚度越大AGD也越大，同樣，乳腺密度越大AGD也越大。將乳腺壓迫厚度及乳腺密度對AGD的影響進行多元線性回歸分析，結(jié)果列于表3。由表3可見，不同乳腺壓迫厚度及不同乳腺密度對應(yīng)的AGD值差異有統(tǒng)計學意義(p<0.05)。乳腺壓迫厚度及乳腺密度都是AGD的獨立影響因素；乳腺壓迫厚度及乳腺密度的標準系數(shù)Beta分別為0.540、0.265，表明乳腺壓迫厚度對AGD的影響比乳腺密度大。

表1 不同乳腺壓迫厚度、不同乳腺密度分組情況

表3 乳腺壓迫厚度與乳腺密度對AGD的影響

總體上看同一個乳腺兩個體位的壓迫厚度及AGD未發(fā)現(xiàn)特定規(guī)律，但對應(yīng)的AGD均數(shù)±標準差分別為CC：2.49±0.84 mGy、MLO:2.27±0.81 mGy，Z=-3.057，p<0.05，兩者差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 曝光參數(shù)(kV、mAs)

乳腺壓迫厚度和乳腺密度與X 射線機的曝光參數(shù)的關(guān)系列于表4和表5。由表4、5可見，管電壓及管電流范圍為25～34 kV、40～484 mAs，隨著乳腺壓迫厚度增加，管電壓及管電流有增加趨勢，AGD也逐漸增大。其中部分病例因病灶體積較大，致使乳腺的壓迫厚度及乳腺密度明顯增加、AGD增大，曝光參數(shù)增高，如圖1所示。

表4 不同乳腺壓迫厚度對應(yīng)曝光參數(shù)的范圍

表5 不同乳腺密度對應(yīng)曝光參數(shù)的范圍

1a、1b中右乳CC、MLO示乳腺壓迫厚度分別為44 mm、48 mm，曝光參數(shù)分別為28 kV、28 kV，115 mAs、170 mAs,AGD分別為1.34 mGy、1.86 mGy；左乳中央?yún)^(qū)巨大腫塊(↑)，CC、MLO示乳腺壓迫厚度分別為75 mm、74 mm，曝光參數(shù)分別為33 kV、34 kV，484 mAs、477 mAs,AGD分別為8.12 mGy、8.76 mGy。

2.3 診斷結(jié)果分析

CC顯示病灶112個(80.6%)，MLO顯示病灶121個(87.1%)。僅在CC顯示病灶4個(2.9%)；僅在MLO顯示病灶13個(9.4%)；兩種體位上均顯示病灶108個(77.7%)。兩種體位都未顯示的病灶14個(10.1%)，但均在乳腺彩色多普勒超聲檢查中顯示，且均為良性病變。乳腺彩色多普勒超聲檢查顯示病灶135個(97.1%)。良惡性病變顯示具體結(jié)果列于表6。

表6 良惡性病變顯示情況

3 討論

目前我國乳腺癌發(fā)病率逐年上升，并趨于年輕化，嚴重危害婦女身心健康。這可能與以下幾點有關(guān)：(1)乳腺癌家族史：乳腺癌雖不是遺傳病，但有遺傳傾向，具有乳腺癌家族史者發(fā)病風險較高[2]。(2)生活中負性事件可成為一種應(yīng)激原引起人們生理心理反應(yīng)，使機體免疫功能及神經(jīng)內(nèi)分泌功能受影響，從而增加乳腺癌發(fā)病風險[3]。(3)長期精神壓抑會導(dǎo)致基因突變，癌基因作用失控，生成異常增殖癌細胞[4]。

目前乳腺癌一級預(yù)防尚無有效辦法，因而對乳腺癌的篩查與早診早治是其二級預(yù)防的主要手段。如何能夠做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷，乳腺癌篩查是關(guān)鍵，且我們要將具有高危因素的女性做為臨床篩查的重點對象[5]。

2021年《中國女性乳腺癌篩查與早診早治指南》中推薦一般風險人群從45歲開始每1～2年進行1次乳腺癌篩查，高風險人群從40歲開始每年進行1次乳腺癌篩查。乳腺X射線攝影是國內(nèi)外公認的乳腺癌篩查首選方法，對乳腺癌的檢出率最高，對于有些微小腫塊也能及時發(fā)現(xiàn)并做出相應(yīng)診斷，它甚至能夠發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)腫塊的乳腺癌(如表現(xiàn)為泥沙樣鈣化的乳腺癌、不對稱性致密、局部腺體扭曲等)。其不足之處主要是對致密型乳腺的病變分辨力差，對乳腺偏小的患者易漏檢。

雖然X射線檢查在醫(yī)學領(lǐng)域發(fā)揮了重要作用，但過多接受X射線也會對人體造成很多傷害，如：可能引起人體發(fā)生免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)和各種組織器官的損傷即確定性效應(yīng)；也可能引起癌癥、白血病及遺傳性疾病即隨機性效應(yīng)。國際放射防護委員會對人體受輻射危險的主要組織可能出現(xiàn)的隨機效應(yīng)給予了定量估計，乳腺輻射致癌危險度的權(quán)重系數(shù)不斷更進，從0.05提高到了0.15，由此可見乳腺輻射致癌危險增加了3倍。且電離輻射效應(yīng)具有累加性，一次大劑量照射或多次小劑量照射，都有可能誘發(fā)乳腺疾病。大量人群調(diào)查顯示，乳腺癌發(fā)病率會隨著受照射劑量的增加而增加[6]。

本文數(shù)據(jù)顯示乳腺壓迫厚度及乳腺密度都是AGD的獨立影響因素，且乳腺壓迫厚度對AGD的影響比乳腺密度大。乳腺壓迫厚度增加，管電壓及管電流有增加趨勢，AGD也增加，乳腺壓迫厚度與AGD呈正相關(guān)；若乳腺壓迫厚度一定，則乳腺密度越大，其吸收X射線劑量越高，AGD就越高[7]。所以在乳腺X射線攝影中對乳腺進行適當壓迫非常重要，在被檢者能承受的壓力范圍內(nèi)盡可能加壓以降低乳腺厚度，不僅可以提高影像質(zhì)量，還能固定乳腺防止出現(xiàn)運動偽影，同時能夠有效降低患者接受的輻射劑量。本研究中有幾例乳腺腫塊巨大，乳腺壓迫厚度及乳腺密度也很大，致使AGD明顯增高。總體上CC及MLO的壓迫厚度及AGD之間未發(fā)現(xiàn)特定規(guī)律，但均數(shù)±標準差CC位(2.49±0.84)>MLO位(2.27±0.81)，這可能是由于MLO位乳腺的壓迫面積大，患者所能承受的壓力大，壓迫厚度變小，AGD降低。兩種體位AGD比較p<0.05，兩者差異有統(tǒng)計學意義，可以認為兩種拍攝體位的AGD有差異。這與王曉娜等[8]的報道不同，分析原因可能是樣本量不夠、入選樣本標準不同等。由這組數(shù)據(jù)可以得出受檢者若只拍攝MLO位所接受的輻射劑量能減少近一半。

本文132例患者139個病灶MLO顯示病灶的個數(shù)較CC多。對比顯示病灶的結(jié)果：CC與CC+MLO比較顯示病灶的差異有統(tǒng)計學意義，即單體位CC與雙體位顯示病灶效果不完全相同；MLO與CC+MLO比較顯示病灶的差異無統(tǒng)計學意義，即不能認為單體位MLO與雙體位顯示病灶效果不同。

本組病例有14個病灶在兩種拍攝體位上均未顯示，病理證實全為良性病變，并未漏診惡性病變，且在乳腺彩色多普勒超聲檢查中均被發(fā)現(xiàn)，很大程度上降低了乳腺X射線攝影的漏診率。由此可見即使兩種體位同時拍攝仍存在假陰性結(jié)果，仍需要結(jié)合其他檢查降低假陰性率。乳腺彩色多普勒超聲檢查可以提高早期乳腺癌的診斷準確性，減少單一檢查帶來的漏診，且簡便、無創(chuàng)，適用于對乳腺疾病的檢查診斷[9]。實際工作中，可采用乳腺彩色多普勒超聲檢查聯(lián)合乳腺X射線攝影，通過二者的側(cè)重與影像優(yōu)勢，使診斷互補性得到顯著體現(xiàn)[10]。

本研究不足之處在于樣本量較小，想要確定乳腺X射線攝影MLO位的優(yōu)勢還需進行更大樣本的對照試驗。

4 結(jié)論

數(shù)字乳腺X射線攝影AGD與乳腺壓迫厚度及乳腺密度關(guān)系密切，且MLO比CC更易顯示病變。在乳腺癌篩查中，只拍攝乳腺MLO聯(lián)合乳腺彩色多普勒超聲檢查具有很大優(yōu)勢，不僅保證了診斷需要，更降低了被檢者的AGD，且被檢者乳腺壓迫厚度及乳腺密度越大，AGD降低越多。若發(fā)現(xiàn)病變可加拍CC位，以明確病變位置、更準確的評價病變性質(zhì)。